Preoperativ kemoradiation för rektosigmoidcancer: var drar vi linjen?

FALLÖVERSIKT

en 39-årig man presenterad med en 6-månaders historia av blod i avföringen, åtföljd av en ihållande känsla av fullhet och smärta i ändtarmen. Han utvärderades med blodarbete, en koloskopi, en CT-skanning av buken och bäckenet och en MR-skanning. Serumkarcinoembryoniskt antigen (CEA) var 1, 3 ng/ml. Koloskopi avslöjade en massa som sträckte sig från 9 cm till 16 cm mätt från analkanten. Massan var omkretsande, förträngande och spröd med viss blödning. En biopsi avslöjade måttligt differentierat adenokarcinom. Vid klinisk radiologisk korrelation befanns massan sträcka sig in i sigmoid-kolon men centrerades under peritonealreflektionen (Figur 1). Han behandlades med neoadjuvant kemoradiation till 50,40 Gy i 28 fraktioner och samtidig capecitabin 825 mg/m2 två gånger dagligen i 5 dagar i veckan under strålning (figurerna 2 och 3). Detta skulle följas av total mesrektal excision efter 4 till 6 veckor. Patienten fortsatte för spermabank innan han inledde kemoradiation.

AVBILDNINGSFYND

MR i hans bäcken avslöjade en massa som ligger i den övre ändtarmen som sträcker sig in i sigmoid-kolon. Massan noterades vara periferisk och involverade nästan 95% av luminalomkretsen (Fig 1). Det noterades signifikant extra rektral spridning tillsammans med ett antal involverade noder i hela mesorektumet. En CT-skanning av buken och bäckenet var negativ för levermetastaser.

diagnos

lokalt avancerat adenokarcinom hos rektosigmoiden (T3N2bM0, steg IIIC).

diskussion

det nuvarande paradigmet för behandling av lokalt avancerad rektalcancer är neoadjuvant kemoradioterapi följt av total mesorektal excision. Ett antal studier har visat att detta tillvägagångssätt för behandling av avancerad rektalcancer har ett antal fördelar, vilket inkluderar en möjlig ökning av den totala överlevnaden, en bestämd ökning av sjukdomsfri överlevnad, en ökning av lokal kontroll och en ökning av hastigheten för sfinkterbergning.1

huruvida detta paradigm också gäller för hög rektal eller rektosigmoidcancer är inte känt. Vi beskriver ett fall av hög rektal cancer som behandlades med neoadjuvant kemoradioterapi och utforskar fördelarna med detta tillvägagångssätt.

inklusionskriterierna för de tyska och nederländska försöken som studerar neoadjuvant kemoradiation respektive neoadjuvant strålning ger vägledning i detta avseende. Medan den tyska studien inkluderade tumörer upp till 16 cm från analkanten, inkluderade den nederländska studien tumörer upp till 15 cm från analkanten och under S1-S2.2 men endast 21% och 32% av patienterna som ingår i de preoperativa respektive postoperativa kemoradioterapi grupperna, för den tyska rektala cancerstudien hade tumörer mer än 10 cm från analkanten. 1 i den nederländska studien, för patienter med tumörer belägna från 10 till 15 cm från analkanten, var skillnaden i lokal återfallsfrekvens inte signifikant annorlunda (3, 8% för kirurgi ensam mot 1, 3% för multimodalitetsbehandling).Den svenska rektalcancerstudien inkluderade patienter med tumörer under sakral udde, 3 och European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) rektal cancerstudie inkluderade patienter med tumörer upp till 15 cm från analkanten.4 i synnerhet hade alla 4 armar i EORTC-studien mindre än 10% av patienterna med tumörer > 10 cm från analkanten. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2014 riktlinjer definierar sanna rektala cancerformer som de inom 12 cm från analkanten.5 Därför finns det betydande debatt om vad som utgör en övre rektalcancer vs. en sann sigmoid koloncancer, och om preoperativ terapi gynnar denna delmängd av cancer eller inte. Mulcahy sammanfattar också dessa observationer.6

att mäta rektala tumörer från analkanten är svårt för hög rektal/rektosigmoidcancer, liksom korrelation av dessa mätningar med bildfynd. Ett användbart anatomiskt landmärke är peritoneal reflektion. Tumörer under peritoneal reflektion kan kallas rektal cancer, medan de ovan kan kallas sigmoid cancer. MR-skanningar hjälper till att definiera peritoneal reflektion och har också förmågan att förutsäga en negativ radiell marginal.7 bortsett från den lokala regionala kontrollfördelen som noteras med preoperativ terapi, är de 2 främsta fördelarna med sådan terapi att öka graden av sfinkterbevarande och optimalt cytoreduce sjukdomen, vilket möjliggör enklare och marginalnegativa resektioner. Medan den första anledningen inte är ett problem med höga rektala cancerformer, kan argumentet göras att optimal preoperativ terapi kan hjälpa till att minska r1-resektioner för lokalt avancerade rektala cancerformer, vilket demonstreras i en retrospektiv granskning av T3-T4 höga rektala cancer av O ’ Neill.8

dessutom rapporterade den senaste analysen från den tyska rektala cancerstudien överlägsen sjukdomsfri överlevnad och en minskad fjärrmetastaserhastighet för patienter som uppnådde hög tumörregression efter långvarig preoperativ kemoradiation, vilket ytterligare understryker värdet av denna behandling.9 slutligen finns det ökande oro för att begränsa de sena effekterna av strålning till normala vävnader, särskilt tunntarmen. Vi tror att en mildare kemoradiationsfraktionering (vid 1,8 Gy per fraktion istället för 5 Gy per fraktion3) uppnår rimlig cytoreduktion av tumören samtidigt som man undviker betydande toxicitet för tunntarmen för höga rektala tumörer. Detta är ännu mer fallet med tekniker som 3D-konform Terapi och intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT).

slutsats

även om det inte finns någon tydlig konsensus om hanteringen av hög rektal/rektosigmoidcancer, är det nuvarande tillvägagångssättet för tumörer som ligger under peritonealreflektionen en kurs av neoadjuvant kemoradiation, särskilt för lokalt avancerade tumörer som inkräktar på mesrektal fascia där preoperativ Mr föreslår möjligheten till en R1-resektion. Tumörer ovanför peritoneal reflektion och verkligen sigmoidcancer kan behandlas som primär koloncancer med kirurgi och adjuvant systemisk terapi per histologi och stadium.

  1. Sauer R, Liersch T, Merkel S, et al. Preoperativ kontra postoperativ kemoradioterapi för lokalt avancerad rektalcancer: resultat från den tyska Cao/aro/AIO-94 randomiserad fas III-studie efter en medianuppföljning på 11 år. J Clin Oncol. 2012;30:1926-1933.
  2. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal I, et al. Preoperativ strålbehandling kombinerad med total mesorektal excision för resekterbar rektalcancer. N Engl J Med. 2001;345:638-646.
  3. förbättrad överlevnad med preoperativ strålbehandling vid resekterbar rektalcancer. Svenska Rektal Cancer Rättegång. N Engl J Med. 1997;336:980–987.
  4. Bosset JF, Collette L, Calais G, et al. Kemoterapi med preoperativ strålbehandling vid rektal cancer. N Engl J Med. 2006;355:1114–1123.
  5. NCCN riktlinjer för klinisk praxis inom onkologi, rektal cancer, version 3.2014, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/rectal.pdf.
  6. Mulcahy M. strålbehandling för rektumets cancer: vilka patienter står till nytta? Gastrointest Cancer Res. 2009; 3 (2): 81-83.
  7. Burton S, Brown G, Daniels I, et al. Mr identifierade prognostiska egenskaper hos tumörer i distal sigmoid, rektosigmoid och övre rektum: behandling med strålbehandling och kemoterapi. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:445-451.
  8. O ’ Neill B, brun G, Wotherspoon A, et al. Framgångsrik nedstängning av hög rektal och rekto-sigmoidcancer genom neo-adjuvant kemo-strålbehandling. Clin Med Oncol. 2008;2:135-144.
  9. Fokas E, Liersch T, Fietkau R, et al. Tumörregressionsklassificering efter preoperativ kemoradioterapi för lokalt avancerad rektal karcinom revisited: uppdaterade resultat från Cao/ARO/AIO-94-studien. J Clin Oncol. 2014; epub före utskrift.

Tillbaka Till Toppen

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.