Pre-Test sannolikhet och Probe-to-Bone Test: Vad du borde veta

har du någonsin undrat varför det finns en sådan kontrovers över probe-to-bone-testet? Vad kan vara enklare än att inspektera ett diabetiskt fotsår för ben med en steril, trubbig metallprob? Detta är sannolikt ett test varje fotvårdsspecialist använder dagligen eftersom det är en snabb och billig säng examen. Förmågan att utföra ett enkelt test och förmågan att tolka ett enkelt test kräver emellertid en helt annan uppsättning färdigheter och är inte på något sätt utbytbara. Faktum är att tolkningen beror starkt på befolkningen där den används.

invånare och studenter frågas ofta om de klassiska artiklarna från Grayson och Lavery och deras respektive medarbetare.1,2 dessa två artiklar betonar ett viktigt begrepp för alla diagnostiska test: Sannolikhet före test som påverkar hur kliniker använder test i klinisk praxis.

Grayson och kollegor tittade på 75 inlagda patienter med 76 infekterade sår.1 med hjälp av probe-to-bone-testet noterade författarna att 33 av 50 patienter hade ett positivt test som därefter bekräftades av ytterligare fynd och endast fyra av de 26 patienterna utan ytterligare fynd av osteomyelit hade ett positivt test. Detta gav en 66 procent känslighet och 85 procent specificitet motsvarande ett 89 procent positivt prediktivt värde och 56 procent negativt prediktivt värde. I lekman termer visade denna studie att hos sjukhuspatienter (redan sjuka patienter), om du sondar till ben, kan du vara ganska säker på att osteomyelit är närvarande men om du inte sondar till ben, är du fortfarande inte säker.

tolv år senare genomförde Lavery och medarbetare en liknande studie i en poliklinisk miljö som tittade på 247 patienter med sår.2 av de 30 sår med bevisad osteomyelit via benbiopsi, 26 sår probed till ben men av de 217 sår utan osteomyelit, 20 probed till ben (ett falskt positivt). Detta motsvarar 87 procent känslighet, 91 procent specificitet, ett 57 procent positivt prediktivt värde och ett 98 procent negativt prediktivt värde. Detta är nästan motsatsen till slutsatserna från Grayson och kollegor. I huvudsak föreslår resultaten från Lavery och medarbetare att när ett sår sonder till ben, vet du fortfarande inte om benet är infekterat (du är bara 57 procent säker). Men om du inte sondar till ben kan du vara ganska säker (98 procent) det finns ingen beninfektion.

under de senaste 10 åren har flera studier också tittat på probe-to-bone-testet och funnit att båda studierna faktiskt är representativa för hur probe to bone-testet fungerar.1-7 på senare tid har en systematisk översyn bekvämt förpackat denna information i en lätt smältbar form.8 när förekomsten av osteomyelit i studien ökar (t.ex. hos sjuka inpatienter), så gör förmågan att använda sonden till bentest. Men eftersom förekomsten av osteomyelit minskar till låga nivåer (som hos polikliniker) kan man inte längre använda prob-till-ben-testet På detta sätt utan kan använda det för att utesluta beninfektion. Detta är både ett otroligt komplicerat och enkelt fenomen att förstå. Titta på den matematiska anledningen till att detta inträffar verkar skrämmande men när man tittar på i en mer praktisk tillämpning är detta bara sunt förnuft.

förenkla begreppet Pre-Test Sannolikhet

överväga, för ett ögonblick, användningen av metalldetektorn i två olika scenarier. I det första scenariot, när metalldetektorlarmet slocknar som det ofta gör på flygplatsen, betyder det mycket sällan att någon med ett vapen med avsikt att skada har gått igenom. Faktum är att individer utan larm antas vara säkra och ett larm indikerar ytterligare utredning. Detta beror delvis på att det finns väldigt få individer som försöker bära vapen på flygplatsen.

nu i det andra scenariot, överväga användningen av samma metalldetektor för ingången till ett känt kriminellt gömställe. Visst, när metalldetektorn går av, är misstanken om en person som bär ett vapen med avsikt att skada mycket mer sannolikt på grund av den befolkning man använder metalldetektorn på.

på liknande sätt är sjukhuspatienter mer benägna att ha osteomyelit. På samma sätt, när du använder probe-to-bone-testet, befolkningen hos de patienter du använder den i frågor.

Detta är inte bara en princip som är exklusiv för probe-to-bone-testet. Detta gäller alla diagnostiska tester till en viss nivå. Att förstå att förprovssannolikhet också påverkar studier av erytrocytsedimenteringshastigheten, röntgenbilder och till och med magnetisk resonansavbildning (MRI) kan hjälpa till att ge en noggrann diagnos mitt i motstridiga resultat och ge insikter om vad nästa steg i vården ska vara.

Kapoor och kollegor rapporterade detta fenomen i en metaanalys som tittade på MR i diagnosen osteomyelit.9 kliniker anser ofta att MR är det näst sista diagnostiska testet för osteomyelitdiagnos (andra till benbiopsi). Men om sannolikheten före testet är 10 procent, ökar en positiv MR för osteomyelit sannolikheten för att faktiskt ha en beninfektion till bara 36,2 procent medan en negativ Mr praktiskt taget utesluter osteomyelit genom att föra sannolikheten efter testet till 1,3 procent.9 omvänt, när man använder MR i ett fall där sannolikheten för förtest är 75 procent, ökar en positiv Mr sannolikheten efter testet till 93, 9 procent och en negativ Mr resulterar i en sannolikhet för osteomyelit efter testet på 26, 5 procent.

återigen kan man använda MR för att utesluta osteomyelit när du tror att den inte finns och bekräfta osteomyelit när du tror att den är närvarande. Visst, detta överensstämmer med det gamla ordstävet, ”behandla patienten, inte labbet/röntgen/etc.”

tillämpa Pre-Test Sannolikhet

använda en pre-test sannolikhet innebär att man redan vet förekomsten av sjukdom (i detta fall osteomyelit) i en population. Vi utvärderar dock patienter individuellt och vet inte nödvändigtvis sannolikheten för vår befolkning före testet. Istället extrapolerar vi data från publicerade studier och använder den för att definiera vår patientpopulation i olika inställningar som kliniken kontra sjukhuset. En surrogatmarkör kan ha en nivå av misstanke om sjukdomen. Ju mer det kliniska scenariot verkar assimileras till osteomyelit genom en historia och fysisk, desto mer sannolikt indikerar dessa fynd en högre förekomst av osteomyelit i en grupp av alla patienter med dessa fynd.

dessutom kan användningen av ett multipeltest möjliggöra en närmare approximerad risk för osteomyelit. Flera författare har rekommenderat detta tillvägagångssätt för att kombinera kliniska, radiografiska och laboratoriedata.5,10,11 vissa har föreslagit möjligheten att detta kombinerade diagnostiska kriterier kan vara mer lämpligt snarare än något test ensamt för osteomyelit med tanke på att varje test inte ger fristående bevis på sjukdom.11 diagnostiska kriterier kan inte bara minska beroendet av ett test utan kan också minska beställningen av onödiga test när sannolikheten för osteomyelit redan är extremt troligt eller extremt osannolikt. Dessutom bör man också förstå att mot bakgrund av motstridiga bevis för och mot förekomsten av osteomyelit kan en biopsi vara nödvändig eftersom en oacceptabel nivå av tvivel kan existera även med användning av en MR.

Meyr och kollegor har noterat att det en gång guldstandardbiopsi rykte har plågats av den obehagligt låga överensstämmelsen mellan patologer om vad som anses vara osteomyelit.12 diskussionen om vad som är en biopsi och hur biopsier tas och tolkas ligger dock utanför ramen för denna artikel.

Sammanfattningsvis

lämplig användning av ett diagnostiskt verktyg, såsom sond till ben, i förhållande till förekomsten av sjukdomen är viktigt för alla kliniska scenarier. Svårigheterna med att diagnostisera osteomyelit och de många olika presentationerna som uppstår med denna sjukdom exemplifierar behovet av att överväga sannolikheten före testet innan man tillämpar resultat från en studie för att träna. Kliniker kan tillämpa denna till synes obskyra princip för diagnostisk testning mycket bredare än dess tillämpning på bara sond-till-ben-testet och osteomyelit. Det kan faktiskt kräva att man omvärderar tillämpningen av varje undersökning, laboratorietest och radiografiskt resultat för att säkerställa lämplig användning i det avsedda sammanhanget.

Dr. Thorud är styrelsecertifierad av American Board of Podiatric Medicine och är associerad med American College of Foot and Ankle Surgeons.

Dr. Nguyen är associerad med American College of Foot and Ankle Surgeons. Hon är i privat praktik i Santa Cruz och Watsonville, Calif.

  1. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, et al. Probing till ben i infekterade pedalsår. Ett kliniskt tecken på underliggande osteomyelit hos diabetespatienter. JAMA. 1995;273(9):721-723.
  2. Lavery LA, GD Armstrong, Peters EJ, Lipsky BA. Probe-to-bone test för diagnos av diabetisk fot osteomyelit: pålitlig eller relik? Diabetes Vård. 2007;30(2):270-274.
  3. lyste A, Burnside J, Chipchase S, et al. Probing giltigheten av prob-till-ben-testet vid diagnosen osteomyelit hos foten i diabetes. Diabetes Vård. 2006;29(4):945.
  4. Morales Lozano R, Gonzalez Fernandez ML, Martinez Hernandez D, et al. Validering av probe-to-bone-testet och andra test för diagnos av kronisk osteomyelit i diabetisk fot. Diabetes Vård. 2010;33(10):2140-2145.
  5. Aragon-Sanchez J, Lipsky BA, Lazaro-Martinez JL. Diagnostisering av diabetisk fotosteomyelit: är kombinationen av sond-till-ben-test och vanlig radiografi tillräcklig för högriskinpatienter? Diabet Med. 2011;28(2):191-194.
  6. Mutluoglu M, Uzun G, Sildiroglu O, et al. Utförande av prob-till-ben-testet i en population som misstänks ha osteomyelit i foten vid diabetes. J Am Podiatr Med Assoc. 2012;102(5):369-373.
  7. Zaiton f SA, Tarek TH, Tawfik AM, Hadhoud KM. Utvärdering av diabetisk fot osteomyelit med hjälp av sond till bentest och magnetisk resonansavbildning och deras inverkan på kirurgisk ingrepp. Egyptisk J Radiol Nucl Med. 2014;45(3):795-802.
  8. Lam K, van Asten SA, Nguyen T, et al. Diagnostisk noggrannhet av sond till ben för att upptäcka osteomyelit i diabetisk fot: en systematisk granskning. Clin Infektera Dis. 2016;63(7):944-948.
  9. Kapoor A, sida S, Lavalley M, et al. Magnetic resonance imaging för att diagnostisera fotosteomyelit: en metaanalys. Arch Praktikant Med. 2007;167(2):125-132.
  10. Fleischer AE, Didyk AA, skog JB, et al. Kombinerad klinisk och laboratorietestning förbättrar diagnostisk noggrannhet för osteomyelit i diabetisk fot. J Fot Fotled Surg. 2009; 48 (1): 39-46.
  11. Berendt AR, Peters EJ, Bakker K, et al. Diabetisk fot osteomyelit: en lägesrapport om diagnos och en systematisk granskning av behandlingen. Diabetes Metab Res Rev. 2008; 24 (Suppl 1): S145-161.
  12. Meyr AJ, Singh S, Zhang X, et al. Statistisk tillförlitlighet av benbiopsi för diagnos av diabetisk fot osteomyelit. J Fot Fotled Surg. 2011; 50 (6):663-667.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.