omvärdera för-och nackdelar med hormonersättningsterapi

varje år blir mer än 1,3 miljoner amerikanska kvinnor menopausala i USA menopausala övergången präglas av intensiv hormonell variation och åtföljs ofta av vasomotoriska symtom (t.ex. heta blinkar, nattsvett), sömnstörningar och förändrad libido. Dessutom, när kvinnor blir östrogenberövade, kan de också uppleva en ökad risk för osteoporos, hjärt-kärlsjukdom, kognitiv dysfunktion och depressiva symtom.

under många decennier lärdes kvinnor och vårdpersonal om fördelarna och riskerna med användning av hormonersättningsterapi (HRT). I huvudsak hade HRT administrerats för att lindra de flesta av de fysiska symtomen i samband med menopausal övergång (kortvarig HRT) och för att hjälpa till att förebygga de kliniska konsekvenserna av ett östrogenbristande tillstånd inklusive osteoporos och hjärt-kärlsjukdom (långvarig HRT). Listan över potentiella fördelar med kortvarig HRT utvidgades nyligen med resultaten från två randomiserade placebokontrollerade studier, där användningen av transdermal östradiol visade sig vara effektiv för behandling av perimenopausala kvinnor som lider av depression (inklusive större depression). Dessa preliminära men lovande resultat stärkte ett befintligt kliniskt intryck av att HRT kunde främja en större ”livskvalitet” och förbättra ”psykologiskt välbefinnande”.

trots de fördelar som observerats vid kortvarig användning av HRT har det varit höga förväntningar på resultaten från flera stora prospektiva studier, vilket kan ge oss mer robust information om riskerna och fördelarna med långvarig HRT, oavsett om det används som primär behandling eller som profylaktisk intervention för osteoporos, kardiovaskulära händelser och demens.

några av dessa studier hade sina stora resultat publicerade nyligen, vilket orsakade både besvikelse och oro. Först visar resultaten från hjärt – och östrogen / progestinersättningsstudien (HERS), som inkluderade nästan 3000 menopausala kvinnor med tidigare historia av kranskärlssjukdom (CHD), att HRT inte hade någon övergripande effekt (dvs ingen skyddande påverkan) på CHD-risk över tid. För det andra måste Women ’ s Health Initiative Study (WHI), en multicenter, randomiserad, placebokontrollerad primärpreventionsstudie, utformad för att följa mer än 16000 postmenopausala friska kvinnor i 8 år, stoppas på grund av betydande bevis på en ökad risk för invasiv bröstcancer och kardiovaskulära händelser i samband med långvarig användning av HRT. Läkare och patienter kände sig förrådda och som en första reaktion har många beslutat att helt enkelt avbryta sina HRT-regimer plötsligt. Andra kommer sannolikt inte att överge sina receptbelagda hormoner, men ifrågasätter deras alternativ. De flesta kvinnor och deras läkare står nu inför ett svårt dilemma: hur man hanterar deras klimakterierelaterade fysiska och känslomässiga symtom? Några av dem, observera, utfälldes av den plötsliga HRT-avbrytningen …

resultaten från hers-och WHI-studierna bör tolkas noggrant. Fördelarna och säkerheten vid långvarig användning av det specifika HRT-preparatet som används i båda studierna (konjugerade östrogener och medroxiprogesteron – det mest använda preparatet i USA) har otvivelaktigt ifrågasatts. Det kan finnas säkrare alternativ tillgängliga för att förhindra hjärt-kärlsjukdomar och osteoporos, såsom selektiva östrogenreceptormodulatorer (serm) och kosttillskott. Å andra sidan bör vi överväga att:

menopausala kvinnor som genomgår en abrupt avbrytande av HRT kan uppleva förekomsten eller återuppkomsten av intensiva somatiska symtom (som observerats till exempel bland dem som genomgår en kirurgisk klimakteriet), vilket väsentligt stör deras sömnmönster, fysiskt välbefinnande och troligen deras humör. De som väljer att avbryta HRT bör göra det gradvis, med klinisk övervakning. Kliniker bör vara medvetna om en ökad risk för humörinstabilitet, ångest och sömnlöshet under eller direkt efter denna process.

kortvarig användning av HRT (upp till 3 till 5 år) har inte ansetts vara osäker och är den mest effektiva behandlingen för vasomotoriska symtom (dvs. nattsvett, värmevallningar). Det är viktigt att befintliga data tyder på att perimenopausala kvinnor som rapporterar värmevallningar och klimakterieassocierad sömnlöshet är mer benägna att utveckla depression. Således bör vårdpersonal uppmuntra ett mer individualiserat tillvägagångssätt för att fatta detta kliniska beslut och fortsätta forskning om för-och nackdelar med kortvarig HRT för symtomatiska kvinnor.

resultaten från WHI-studien hittade inte bevis för att användningen av östrogen ensam kunde leda till samma risker som observerats med kombinationen av östrogen och progestin. Därför är det troligt att tro att progestin kan spela en viktig roll på den ökade risken för CHD och bröstcancer. Fler studier behövs på detta område.

det finns många HRT-preparat tillgängliga, inklusive olika typer av östrogener (t.ex. 17 B-östradiol, etinylestradiol) och progestiner (noretindronacetat, mikroniserat progesteron). WHI-och hers-studierna har emellertid endast givit data om användningen av konjugerade östrogener och medroxiprogesteron; långsiktiga data om användningen av andra HRT-regimer är fortfarande glesa. Som redan ses med distinkta klasser av antidepressiva medel resulterar användningen av olika hormonterapier i signifikanta skillnader när det gäller absorption, metabolism och biotillgänglighet. Det har föreslagits, till exempel, att östradiol ger en positiv effekt på humör, och kan erbjuda en annan övergripande risk-nytta profil, med tanke på dess likhet med endogena könshormoner. Därför kan vissa kvinnor känna sig mer bekväma att byta till en annan HRT-kombination, även om de använder HRT under en kort tid.

användningen av alternativa behandlingar är inte nödvändigtvis säker. Några av de så kallade ”naturliga” behandlingarna för menopausala symtom har en signifikant bindningsaffinitet för östrogenreceptorer, så deras användning kan leda till liknande risker. Å andra sidan tyder preliminära studier på att antidepressiva medel inklusive SSRI (paroxetin, sertralin, citalopram, fluoxetin) och serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare eller SNRI (venlafaxin) främjar signifikant förbättring av vasomotoriska symtom och kan utgöra ett intressant alternativ för kvinnor i klimakteriet med värmevallningar, även i frånvaro av depressiva symtom.

det verkar som om HRT fortfarande spelar en viktig roll för att främja välbefinnande bland kvinnor i klimakteriet. Det är nu absolut nödvändigt att bättre avgränsa dess kliniska indikationer och lära sig mer om risker och fördelar i samband med olika hormonella preparat.

Cl Bisexudio N. Soares, M. D., Ph. D.

Soares C, Almeida O, Joffe H, Cohen L: effekt av östradiol för behandling av depressiva störningar hos perimenopausala kvinnor: En dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie. Arch Gen Psychiatry 2001; 58 (6): 529-34.

risker och fördelar med östrogen Plus Progestin hos friska postmenopausala kvinnor – huvudresultat från Women ’ s Health Initiative randomiserad kontrollerad studie. JAMA 2002; 288(3): 321-333

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.