När man beställer Transfusion av röda blodkroppar för patienter med anemi

livshotande transfusionsreaktioner förekommer i cirka sju per miljon transfuserade blodkomponenter, och transfusionsassocierad cirkulationsöverbelastning (TACO) kan utvecklas i en av 100 transfusioner.1

Bakgrund

Hospitalists beställer ofta röda blodkroppar (RBC) transfusion som en terapi för patienter med anemi till följd av en mängd olika kliniska tillstånd. Det har varit brist på enighet om när man ska transfusera, eftersom patienter med anemi ofta har flera komorbiditeter, inklusive kranskärlssjukdom och hjärtsvikt, vilket kan påverka deras förmåga att tolerera ett potentiellt ischemiskt tillstånd relaterat till anemi eller för att tillgodose volymfluktuationer relaterade till transfusion.

dessutom är RBC-transfusioner inte utan inneboende risk. Livshotande transfusionsreaktioner förekommer i cirka sju per miljon transfuserade blodkomponenter, och transfusionsassocierad cirkulationsöverbelastning (TACO) kan utvecklas i en av 100 transfusioner.1

nyligen publicerade riktlinjer ger rekommendationer för hantering av hemodynamiskt stabila vuxna med anemi.

Riktlinjeuppdatering

AABB publicerade riktlinjer i Annals of Internal Medicine 2012 som behandlar RBC-transfusionströsklar.1 Den uppdaterade riktlinjen gör en rekommendation att kliniker använder en restriktiv transfusionsstrategi. Transfusion rekommenderas starkt för ICU-patienter med hemoglobin 7g/dL. Hos postoperativa kirurgiska patienter och för postoperativa patienter med symtomatisk anemi rekommenderas transfusion för hemoglobin 8g/dL. Författarna gjorde också en svag rekommendation att transfektera för hemoglobin 8g/dL eller för symtom hos sjukhushemodynamiskt stabila patienter med redan existerande hjärt-kärlsjukdom.

dessa rekommendationer drar från tidigare litteratur, tillsammans med två nyare försök som undersöker liberala eller restriktiva transfusionströsklar. De nyare studierna ökade det totala antalet patienter som studerades med nästan en tredjedel jämfört med tidigare recensioner.2,3 författarna införlivade också nyligen publicerade systematiska recensioner i sin analys.

även om definitionen av en restriktiv transfusionströskel varierade mellan försök, inklusive hemoglobin 7g/dL och 8g/dL, använde författarna de sammanslagna uppgifterna för att ge flera rekommendationer i den nya riktlinjen. Observera att de poolade uppgifterna var underpowered för att upptäcka upp till en dubbel ökning av risken för hjärtinfarkt hos patienter i den restriktiva strategigruppen.1

det fanns otillräckliga data för författarna att rekommendera för eller emot en restriktiv transfusionsstrategi hos patienter med akut koronarsyndrom, baserat på bevis av mycket låg kvalitet.

slutligen rekommenderade författarna att symtom och hemoglobinnivå båda skulle användas för att bestämma transfusionskriterier, baserat på låg kvalitet på bevis.

analys

de nuvarande AABB-riktlinjerna har två primära skillnader från tidigare riktlinjer. För det första använde AABB-författarna GRADE (gradering av rekommendationer, bedömning, utveckling och utvärdering) Metodik för att formalisera bevisbaserad praxis i sin analys av litteraturen. Författarna använde medvetet BETYGSMETODEN för att systematiskt utvärdera bevisbasens kvalitet och uttryckligen ange styrkan i rekommendationen för en viss transfusionströskel.4

för det andra införlivade AABB-riktlinjerna data från de nyligen publicerade FOCUS (funktionella resultat hos kardiovaskulära patienter som genomgår kirurgisk reparation av höftfraktur) och TRACS (Transfusionskrav efter hjärtkirurgi) försök, vilket resulterade i en starkare rekommendation som stöder användningen av en restriktiv transfusionsstrategi hos icke-ICU och postoperativa patienter. Resultaten av FOCUS-studien är särskilt tillämpliga på sjukhusläkare, eftersom många patienter som genomgår reparation av höftfrakturer vårdas direkt eller hanteras av sjukhusläkare.

de nuvarande riktlinjerna bygger på tidigare riktlinjer som förespråkade en restriktiv strategi (hemoglobin 7g/dL) i hemodynamiskt stabila, kritiskt sjuka vuxna patienter.5 i allmänhet ledde restriktiv transfusionsstrategi till nästan 40% färre patienter som fick transfusion jämfört med användningen av en liberal transfusionsstrategi.1 ingen ytterligare skada för patienter bevisades i den restriktiva transfusionsgruppen, även om försöken inte var utformade för att svara på denna fråga; dessutom fanns det ingen statistiskt signifikant skillnad i dödlighet eller funktionellt resultat mellan de två grupperna.

författarna till de nuvarande AABB-riktlinjerna erkände vikten av att replikera de aktuella resultaten i en mer varierad patientpopulation. Ett område där ytterligare studier indikeras är användningen av specifika transfusionströsklar hos patienter med akut koronarsyndrom. Dessa riktlinjer klargjorde inte huruvida det finns en fysiologisk skillnad mellan användning av olika restriktiva transfusionströsklar såsom <8g/dL och <7g/dL.

författarna till AABB-riktlinjerna kommenterade också att det skulle vara användbart att utföra en framtida studie för att jämföra RBC-transfusion för symtom mot hemoglobin ”trigger”; de erkände emellertid att detta kanske inte är möjligt på grund av behovet av blinda leverantörer i försöket till hemoglobinvärden. Olika samhällsriktlinjer kräver för närvarande olika transfusionströsklar eller ger ingen specifik rekommendation alls.1

viktiga Takeaways för sjukhusläkare

för de allra flesta medicinska patienter kan sjukhusläkare säkert använda en restriktiv RBC-transfusionströskel (7g/dL eller 8g/dL), vilket kan leda till en signifikant minskning av RBC-transfusioner utan att påverka den totala dödligheten negativt.

Drs Bortinger och Carbo är sjukhus på Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston.

  1. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, et al. Transfusion av röda blodkroppar: en riktlinje för klinisk praxis från AABB. Ann Inter Med. 2012;157(1):49-58.
  2. Carson AL, Terrin ML, Noveck H, et al. Liberal eller restriktiv transfusion hos högriskpatienter efter höftoperation. N Engl J Med. 2011;367(26):2453-2462.
  3. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, et al. Transfusionskrav efter hjärtkirurgi: den randomiserade kontrollerade studien TRACS. JAMA. 2010;304(14):1559-1567.
  4. Carson JL, Carless PA, Herbert PC. Transfusionströskel och andra strategier för att styra allogen transfusion av röda blodkroppar. Cochrane databas Syst Rev. 2012; CD002042.
  5. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Riktlinjer för klinisk praxis: transfusion av röda blodkroppar vid vuxentrauma och kritisk vård. Crit Vård Med. 2009;37(12):3124-3157.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.