JOP. Journal of the Pancreas

nyckelord

nekros /förebyggande och kontroll; pankreatit, akut nekrotisering; probiotika

probiotika definieras som ”mono – eller blandade kulturer av levande mikroorganismer som kan påverka värden positivt genom att förbättra egenskaperna hos den inhemska floran” . Den inhemska tarmmikrofloran är ett komplext ekosystem som utvecklas tidigt i livet. Vid vuxen ålder består detta system av minst 500 olika bakteriearter med en maximal koncentration av bakterierna i ileum och kolon . Mer än 99% av mikroorganismerna i tjocktarmen är strikt anaeroba, såsom bifidobakterier, peptostreptokocker, Bacteroides spp. och Clostridium spp. . Tarmmikroflora har flera viktiga funktioner för värden inklusive produktion av vitaminer, nedbrytning av gallsyror, matsmältning av näringsämnen och omvandling av (pro)cancerframkallande ämnen. Dessutom är koloniseringen av tarmen med kommensala bakterier också viktig för immunsystemets utveckling och funktion . Funktionerna i tarmmikrofloran kan påverkas positivt av probiotika som utövar en terapeutisk effekt genom modifiering av sammansättningen av inhemsk tarmmikroflora och dess metaboliska aktivitet, förebyggande av överväxt och kolonisering av patogener och stimulering av immunsystemet.

under de senaste åren har den terapeutiska och förebyggande tillämpningen av probiotika i flera gastrointestinala och leversjukdomar fått ökad uppmärksamhet. Övertygande bevis finns för vissa tarmsjukdomar, såsom antibiotikaassocierad diarre och pouchitis, medan resultaten av kliniska prövningar är uppmuntrande när det gäller irritabelt tarmsyndrom, ulcerös kolit, Crohns sjukdom, laktosintolerans och förstoppning . Probiotika har också använts i vissa leversjukdomar, såsom icke-alkoholisk fettleversjukdom, och för profylax av spontan bakteriell peritonit hos cirrotiska patienter. Resultaten är lovande men mer bevis från kliniska prövningar behövs fortfarande .

infektionen av pankreatisk nekros av tarmbakterier är en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet hos patienter med svår akut pankreatit. I linje med möjliga mekanismer för infektiösa komplikationer vid levercirros anses bakteriell translokation också vara den väg som är ansvarig för infektionen av pankreatisk nekros som leder till svår sepsis och multipel organsvikt. Många tillstånd, alla dokumenterade vid akut pankreatit, kan orsaka denna bakteriella translokation, dvs bakteriell överväxt, störd slemhinnebarriär och tarmmotilitet och överproduktion av proinflammatoriska cytokiner . Olika djurmodeller visade en signifikant lägre grad av bakteriell translokation genom att använda probiotika och detta har lett till mänskliga försök om detta ämne. Olah et al. publicerade den första kontrollerade studien om effekten av probiotika hos människor 2002. Dessa författare fann signifikant mindre infekterade pankreasnekroser med levande laktobaciller (5%, n=22) jämfört med värmekylda laktobaciller (30%, n=23) i en grupp patienter med akut icke-biliär pankreatit. Denna studie kritiserades dock för att provstorleken var liten, patienter med gallpankreatit uteslöts, analyserna analyserades inte med en avsiktlig behandling och en undergrupp av patienter hade samtidig användning av antibiotika . Samma forskargrupp producerade en andra studie med 62 patienter med förutsagd svår pankreatit . Tyvärr, i denna studie, kunde skillnaden i graden av infektiösa komplikationer som ses i den första studien inte reproduceras.

mycket nyligen publicerades en ny studie (PROPATRIA-studie, producerad av den nederländska akut Pankreatitstudiegruppen) om denna kontroversiella fråga . Denna väldesignade och kraftfulla studie är en multicenter, randomiserad och dubbelblind kontra placebostudie, inklusive 296 patienter med förutsagd svår akut pankreatit (akut fysiologi och kronisk hälsoutvärdering – APACHE II – poäng 2CB, Imrie 3 eller C-reaktivt protein >150 mg/L). Patienterna tilldelades slumpmässigt inom 72 timmar efter symtomdebut för att få ett multispecies probiotiskt preparat (n=152) eller placebo (n=144), enteralt administrerat genom ett nasojejunalrör två gånger dagligen i 28 dagar. Den probiotiska blandningen bestod av sex olika stammar av frystorkade, livskraftiga bakterier: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus lactis, Bifidobacterium bifidum och Bifidobacterium infantis. Prövningens primära slutpunkt var att bestämma hela utbudet av infektiösa komplikationer (infekterad pankreatisk nekros, bakteremi, lunginflammation, urospesis eller infekterade ascites) under antagning och 90-dagars uppföljning. Dessa komplikationer inträffade hos 46 (30%) patienter i probiotiska gruppen och 41 (28%) av dem i placebogruppen (relativ risk: 1, 06; 95% CI: 0, 75-1, 51). Nio patienter i den probiotiska gruppen utvecklade tarmischemi (8 med dödlig utgång) jämfört med ingen i placebogruppen (P=0,004). Författarna spekulerade i att mekanismerna för tarmischemi inducerad av probiotika kan vara relaterade till: i) det ökade lokala syrebehovet som produceras genom administrering av 10 miljarder probiotiska bakterier per dag med en kombinerad skadlig effekt på ett redan kritiskt reducerat blodflöde och/eller ii) förvärring av lokal inflammation på grund av bakteriebelastningen i tarmlumen, igen med en ytterligare minskning av kapillärblodflödet och slutligen ischemi. Sammantaget dog 24 (16%) patienter i den probiotiska gruppen, jämfört med 9 (6%) i placebogruppen (relativ risk 2, 53; 95% CI: 1.22-2.25). Dessa resultat visar tydligt att probiotisk profylax inte minskar risken för infektiösa komplikationer och var förknippad med en ökad risk för dödlighet hos patienter med förutsagd svår akut pankreatit. Slutsatsen i studien var att probiotika måste betraktas som osäkra hos dessa kritiskt sjuka patienter.

tyvärr var resultaten från den stora PROPATRIA-studien i strid med förväntningarna. Eftersom olika probiotiska stammar kan ha olika effekter krävs ytterligare insikt i hur olika stammar fungerar i experimentell akut pankreatit för att kunna välja väl karakteriserade stammar med specifika fördelaktiga effekter vid akut pankreatit hos människa.

… Denn alles Interesse f Tod und Krankheit ist nichts als eine Art von Ausdruck f Asir das am Leben, …

… allt intresse för sjukdom och död är bara ett annat uttryck för intresse för livet,… Thomas Mann (1875-1955). Der Zauberberg, Kapitel 6; 1924.

intressekonflikt

författaren har inga potentiella intressekonflikter

  1. Bengmark S. ekologisk kontroll av mag-tarmkanalen. Rollen av probiotisk flora. Gut 1998; 42: 2-7.
  2. Gill HS, Guarner F. probiotika och människors hälsa: ett kliniskt perspektiv. Postgrad Med J 2004; 80: 516-26.
  3. Guarner F, Malagelada JR. tarmfloran i hälsa och sjukdom. Lancet 2003; 361: 512-9.
  4. Jonkers D, Stockbr Äpplgger R. översiktsartikel: probiotika i gastrointestinala och leversjukdomar. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 133-48.
  5. O ’ Mahony L, McCarthy J, Kelly P, Hurley G, Luo F, Chen K, et al. Lactobacillus och bifidobacterium i irritabelt tarmsyndrom: symptomsvar och förhållande till cytokinprofiler. Gastroenterologi 2005; 128: 541-51.
  6. van Minnenen LP, Timmerman HM, Lutgendorff F, Verheem A, Harmsen W, Konstantinov SR, et al. Modifiering av tarmfloran med multispecies probiotika minskar bakteriell translokation och förbättrar klinisk kurs i en råttmodell av akut pankreatit. Kirurgi 2007; 141: 470-80.
  7. ol ol A, Bel ol a, Issekutz a, Gamal ME, Bengmark S. Randomiserad klinisk studie av specifik laktobacillus och fibertillskott till tidig enteral näring hos patienter med akut pankreatit. Br J Surg 2002; 89: 1103-7.
  8. Rahman SH, Catton JA, McMahon MJ. Brev 2: randomiserad klinisk studie av specifikt laktobacillus och fibertillskott till tidig enteral näring hos patienter med akut pankreatit (Br J Surg 2002; 89: 1103 – 1107). Br J Surg 2003; 90: 122-23.
  9. ol ol A, Bel ol a, p ol ol A, PL ol A, PL ol L L, Romics l Jr, Bengmark S. synbiotisk kontroll av inflammation och infektion vid svår akut pankreatit: en prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie. Hepatogastroenterology 2007; 54: 590-4.
  10. Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, Boermeester MA, van Goor H, Timmerman HM, et al. Probiotisk profylax vid förutsagd svår akut pankreatit: en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie. Lancet 2008; 371: 651-9.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.