hur man betygsätter kvaliteten på bevis (ditt förtroende för effektberäkningen)

________ de 4 nivåerna av säkerhet i effekt uppskattningar / kvalitet på bevis _________

hög: Vi är mycket säkra på de bevis som stöder rekommendationen.
ytterligare forskning är mycket osannolikt att ändra uppskattningarna av effekten.

måttlig: vi är måttligt säkra på de bevis som stöder rekommendationen.
ytterligare forskning kan ha en viktig inverkan, vilket kan ändra uppskattningarna av effekten.

låg: vi har bara lågt förtroende för de bevis som stöder rekommendationen.
ytterligare forskning är mycket sannolikt att ha en viktig inverkan, vilket sannolikt kommer att ändra uppskattningen av effekten.
mycket låg: någon uppskattning av effekten är mycket osäker.
_______________________________________________________________________

se detta ämne i BETYGSHANDBOKEN: kvalitet på bevis

BETYGSRIKTLINJER: 3. Betyg kvaliteten på bevis (GRADE workinggroup official JCE series)

”den optimala tillämpningen av betyg kräver systematiska granskningar av effekterna av alternativa hanteringsmetoder på alla patientviktiga resultat . I samband med en systematisk granskning återspeglar värderingarna av beviskvaliteten omfattningen av vårt förtroende för att uppskattningarna av effekten är korrekta. I samband med rekommendationer återspeglar kvalitetsbedömningarna omfattningen av vårt förtroende för att uppskattningarna av en effekt är tillräckliga för att stödja ett visst beslut eller en rekommendation.”

gå till originalartikeln för fulltext, eller gå till ett specifikt kapitel i artikeln:

Vad menar vi inte med kvalitet på bevis
yttrande är inte bevis
en viss kvalitet på bevis innebär inte nödvändigtvis en viss styrka av rekommendation
så vad menar vi med ”kvalitet på bevis”?
kvalitet i betyg betyder mer än risk för bias
betyg specificerar fyra kategorier för kvaliteten på en bevismassa
anländer till en kvalitetsbedömning
motivering för att använda grades definition av kvalitet

_______________

från BETYGSARBETARGRUPPENS FAQ-webbplats:

hög kvalitet/förtroende: ytterligare forskning är mycket osannolikt att förändra vårt förtroende för uppskattningen av effekten.
måttlig kvalitet/ förtroende: ytterligare forskning kommer sannolikt att ha en viktig inverkan på vårt förtroende för uppskattningen av effekten och kan ändra uppskattningen.
låg kvalitet/ förtroende: ytterligare forskning kommer sannolikt att ha en viktig inverkan på vårt förtroende för uppskattningen av effekten och kommer sannolikt att ändra uppskattningen.
mycket låg kvalitet/ förtroende: vi är mycket osäkra på uppskattningen.

metoder kommentar: betyg förtroende för uppskattningar av effekt

G. Guyatt, J. Busse

introduktion

systematiska granskningsförfattare är bekanta med att bedöma risk för bias i enskilda studier. De är mindre bekanta med att bedöma omfattningen av risken för partiskhet på resultat-för-resultat-basis, och mycket mindre bekanta med att bedöma det bredare begreppet förtroende för uppskattningar av effekt (annars känd som beviskvalitet) över en hel mängd bevis. Denna kommentar introducerar dessa frågor i samband med systematiska granskningar av alternativa förvaltningsstrategier – det är endast indirekt tillämpligt på systematiska granskningar av prognostiska studier.

varför du kanske vill uppmärksamma denna kommentar

de viktigaste skälen att delta i denna kommentar är först, du finner sin logik övertygande, och för det andra vill du göra din systematiska granskning mest användbar för din publik. En tredje är dock att de begrepp vi presenterar (ursprungligen utvecklat av GRADE working group, en grupp metodologer och riktlinjeutvecklare) har antagits allmänt, bland annat av Cochrane Collaboration och en mängd riktlinjeutvecklingsorganisationer inklusive Världshälsoorganisationen, American College of Physicians, American Thoracic Society och UpToDate.

för att ta itu med förtroende för uppskattningar av effekt måste du överväga mer än risk för bias.

i den kliniska epidemiologiska litteraturen hänvisar” kvalitet ” ofta till en dom om den interna validiteten (dvs. risk för bias) för en enskild studie. För att komma fram till ett betyg överväger granskare av randomiserade studier funktioner som allokeringsdöljning och blindning. I observationsstudier anser de lämplig mätning av exponering och resultat, lämplig kontroll av förvirring; och i både kontrollerade studier och observationsstudier anser de förlust för uppföljning och kan överväga andra aspekter av design, uppförande och analys som påverkar risken för bias.

systematiska granskningsförfattare behöver dock gå utöver att bedöma individuella studier – de måste göra bedömningar om en mängd bevis. En mängd bevis (till exempel ett antal väl utformade och utförda försök) kan vara förknippade med låg risk för bias, men vårt förtroende för effektberäkningar kan äventyras av ett antal andra faktorer (oprecision, inkonsekvens, indirekthetoch publiceringsförspänning). Det finns också faktorer som är särskilt relevanta för observationsstudier, vilket kan leda till bedömning av kvalitet, inklusive storleken på behandlingseffekten och närvaron av en dos-responsgradient (se figur).

GRADE / Cochrane specificerar fyra kategorier för kvaliteten på en bevismassa

även om beviskvaliteten representerar ett kontinuum, resulterar det tillvägagångssätt som föreslagits av GRADE och antagits av Cochrane i en bedömning av förtroendet för en bevismassa som hög, måttlig, låg eller mycket låg. Tabellen nedan presenterar ett tillvägagångssätt för att intepretera dessa fyra kategorier.

betydelsen av de fyra nivåerna av bevis

hög: Vi är mycket övertygade om att den verkliga effekten ligger nära den för uppskattningen av effekten.

måttlig: vi är måttligt säkra på effektberäkningen: den verkliga effekten kommer sannolikt att ligga nära uppskattningen av effekten, men det finns en möjlighet att den är väsentligt annorlunda.

låg: vårt förtroende för effektberäkningen är begränsad: den verkliga effekten kan skilja sig väsentligt från uppskattningen av effekten.

mycket låg:vi har väldigt lite förtroende för effektberäkningen: den verkliga effekten kommer sannolikt att skilja sig väsentligt från uppskattningen av effekten.

anländer till en konfidensklassificering

när vi talar om utvärdering av förtroende hänvisar vi till en övergripande bedömning för varje patientviktigt resultat i studierna. Figuren ovan sammanfattar vårt föreslagna tillvägagångssätt för att betygsätta förtroende för uppskattningar, som börjar med studiedesignen (randomiserade kontrollerade studier eller observationsstudier) och tar sedan upp fem skäl att eventuellt Betygsätta förtroendet och tre för att eventuellt Betygsätta upp. En serie artiklar publicerade i Journal of Clinical Epidemiology presenterar detaljerad vägledning om hur man hanterar var och en av dessa frågor och kommer fram till lämpliga bedömningar1-6.

hur betyg av förtroende kan gynna konsumenterna av systematiska recensioner

för att vara till nytta för beslutsfattare, kliniker och patienter måste systematiska recensioner inte bara ge en uppskattning av effekten för varje resultat, men också den information som behövs för att bedöma om dessa uppskattningar sannolikt kommer att vara korrekta. Vilken information om studierna i en granskning påverkar vårt förtroende för att uppskattningen av en effekt är korrekt?

för att svara på denna fråga, överväga ett exempel. Antag att du får veta att en nyligen genomförd Cochrane-granskning rapporterade att hos patienter med kronisk smärta var antalet som behövdes för att behandla för klinisk framgång med topiska salicylater 6 jämfört med placebo. Vilken ytterligare information skulle du försöka hjälpa dig att bestämma om du ska tro på denna uppskattning och hur man tillämpar den?

de mest uppenbara frågorna kan vara: hur många studier samlades för att få denna uppskattning; hur många patienter inkluderade de; och hur breda var konfidensintervallen kring effektberäkningen? Var de randomiserade kontrollerade studier? Hade studierna viktiga begränsningar, såsom brist på bländande eller stor eller differentiell förlust för uppföljning i de jämförda grupperna? Frågorna hittills avser bedömningar om oprecision och risk för partiskhet.

men det finns också andra viktiga frågor. Finns det bevis för att fler studier av denna behandling genomfördes, men vissa var otillgängliga för granskarna? Om så är fallet, hur sannolikt är det att resultaten av översynen återspeglar den övergripande erfarenheten av denna behandling? Hade försöken liknande eller mycket varierande resultat? Mättes resultatet vid en lämplig tidpunkt, eller var studierna för korta för att ha stor relevans? Vilken del av kroppen var inblandad i interventionerna (och därmed, på vilken del av kroppen kan vi med säkerhet tillämpa dessa resultat)? Dessa senare frågor hänvisar till kategorier av publikationsbias, inkonsekvens och indirekthet. Utan svar på (eller åtminstone information om) dessa frågor är det inte möjligt att bestämma hur mycket förtroende som ska fästas vid de rapporterade NNT-och konfidensintervallen.

GRADE identifierade sina fem kategorier – risk för bias; oprecision; inkonsekvens; indirectness; och publiceringsbias – eftersom de tar upp alla frågor som bär på förtroende för uppskattningar. För varje given fråga är det dessutom sannolikt att information om var och en av dessa kategorier är nödvändig för att bedöma om uppskattningen sannolikt kommer att vara korrekt.

systematiska granskningsförfattare måste betygsätta förtroendet på resultat-för-resultat-basis.

nödvändigheten att betygsätta förtroende på resultat-för-resultat-basis följer av variationen i förtroende som regelbundet uppstår över resultat. Till exempel fann en nyligen bevisad sammanfattning av användningen av lågmolekylärt heparin kontra vitamin K-antagonister i större ortopedisk kirurgi bevis av hög kvalitet från flera randomiserade studier för resultaten av icke-dödlig lungembolus och total mortalitet7. På grund av inkonsekvens (mycket varierande resultat över studier) och indirectness (studier uppmätta asymptomatiska snarare än symtomatisk djup venös trombos) bevis för symptomatisk djup vernous trombos motiverade endast lågt förtroende. En enda bedömning av förtroende för uppskattningar över resultat skulle därför vara olämplig.

slutsats

varje systematisk översyn bör ge information om var och en av de kategorier som anges i figuren ovan och tillhörande diskussion. Beslutsfattare, oavsett om de är riktlinjeutvecklare eller kliniker, har svårt att använda en systematisk granskning som inte ger denna information. Goda systematiska översyner har ofta betonat bedömning av risken för bias (studiebegränsningar) med uttryckliga kriterier. Ofta har dock fokus varit på bedömningar över resultat för varje studie snarare än på varje viktigt resultat över studier, och begränsad bedömning av förtroende för risk för bias. Strukturen vi föreslår tar upp alla viktiga frågor som är relevanta för att betygsätta förtroende för uppskattningar av effekt för enskilda resultat som är relevanta för en viss fråga på ett konsekvent och systematiskt sätt.

1. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Betyg riktlinjer: 4. Betygsätt kvaliteten på bevis-studiebegränsningar (risk för bias). J Clin Epidemiol 2011; 64 (4):407-15.

2. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Betyg riktlinjer: 5. Betyg kvaliteten på bevis-publicering bias. J Clin Epidemiol 2011.

3. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Riktlinjer för betyg 6. Betyg kvaliteten på bevis-oprecision. J Clin Epidemiol 2011.

4. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Betyg riktlinjer: 7. Betyg kvaliteten på bevis-inkonsekvens. J Clin Epidemiol 2011.

5. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Betyg riktlinjer: 8. Betygsätt kvaliteten på bevis-indirekthet. J Clin Epidemiol 2011.

6. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Betyg riktlinjer: 9. Betyg upp kvaliteten på bevis.J Clin Epidemiol 2011.

7. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Förebyggande av VTE hos patienter med ortopedisk kirurgi: antitrombotisk behandling och förebyggande av trombos, 9: e ed: American College of Chest Physicians evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis. Bröst 2012; 141 (2 Suppl): e278S-325S.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.