Spinal adhesive arachnoiditis: tre sagsrapporter og gennemgang af litteratur

Adhesive arachnoiditis er en sjælden tilstand, og det samme er dens beskrivelse i den medicinske litteratur. Den sande forekomst af sygdommen er derfor ukendt, og antallet kan undervurderes markant på grund af udeladelse af subkliniske tilfælde eller dem, der beskriver den klæbende arachnoiditis som en årsag til paraparesis hos patienter, hvor rygmarvsstenosen har en anden, udiagnostiseret årsag .

de mulige kliniske manifestationer af klæbende arachnoiditis inkluderer smertefulde radikulære syndromer med en brændende smerte ved typisk fordeling af iskiasnerven og tilstedeværelsen af Lasegue-tegn, smerter i lumbago-typen, mobilitetsbegrænsning i lumbosakral rygsøjlen, neurologiske underskud med hensyn til mobilitet og fornemmelse i den radikulære fordeling samt symptomerne på rygmarvsinddragelse med blæredysfunktion, pyramidale syndromer og skære overfladiske sensationsforstyrrelser .

patologien af klæbende arachnoiditis stammer fra den fibrøse invasion af pia mater, forårsaget af dens betændelse, hvilket resulterer i produktion af fibrøst væv og adhæsioner, samt en streng adhærens af spinalrødder til hinanden og/eller til thecal sac . Da arachnoid ikke har nogen vaskulatur eller innervering, er helingsprocessen meget vanskelig, svarende til den for andre serøse membraner som peritoneum eller pleura. Konstant cirkulation af cerebrospinalvæske gør det endnu vanskeligere ved at vaske ud fagocytter og Fermes, der forhindrer dannelsen af arvæv . Hos patienter, der lider af klæbende arachnoiditis, der gennemgår neurokirurgiske procedurer, blev der observeret symptomer såsom mangel på pia mater-pulsering, dens fortykkelse, mangel på cerebrospinalvæske, radikulært ødem og fibrose, arachnoid hyalinisering .

ætiologien af klæbende arachnoiditis er heterogen. De mest almindelige årsager inkluderer infektioner (bakteriel, tuberkuløs, syfilitisk), traumer (inklusive konsekvenser af kirurgiske procedurer), forurening af fækalsækken ved intraspinal injektion af forskellige stoffer (jodbaserede kontrastmidler, kortikosteroid) og rygmarvstumorer .

magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) spiller en afgørende rolle i den diagnostiske proces med klæbende arachnoiditis. 92%, og dens specificitet når 100%.

de mest almindelige MR-abnormiteter er (i faldende rækkefølge): tilstedeværelsen af arachnoidcyster, sammenklumpning, fortykkelse og forskydning af nerve rødder med deres kontrastforbedring, rygmarvs hævelse med T2 signal hyperintensitet, arachnoid separationer og rygmarvskompression, forskydning og forankring samt atrofi i rygmarven med dannelse af syrinks . De radiologiske tegn på klæbende arachnoiditis svarer ofte til sygdommens naturlige historie, hvilket afspejles i skalaerne, der anvendes til klinisk og radiologisk iscenesættelse af klæbende arachnoiditis, der er offentliggjort i litteraturen. De, der er baseret på MR-billeddannelse, synes stadig at være klinisk nyttige, især den tretrinsskala, som Delamarter foreslår . MR-billeddannelsesbeviset for alle tre af vores patienter kan beskrives som gruppe III, der står for det mest avancerede stadium af sygdommen.

behandlingen af patienter diagnosticeret med klæbende arachnoiditis er ekstremt vanskelig—der er ingen årsagsbehandling, og symptombaseret Terapi og anvendt medicin giver sjældent forventede resultater. Opioide og ikke-opioide smertestillende midler, steroider og rygmarvsstimulering kan nævnes blandt de mest anvendte metoder . Kirurgisk tilgang (arachnoid dissektion med duroplastik) forbliver kontroversiel. Dens effektivitet er ikke blevet bekræftet hidtil på grund af kompleks patologi af klæbende arachnoiditis og almindelig postoperativ gentagelse eller progression af sygdommen. Flere forfattere rapporterede om ændringer af kirurgisk styring med det formål at minimere risikoen for gentagelse – for eksempel mikrolyse af adhæsioner efterfulgt af ekspansiv duroplastik med en Gore-teks kirurgisk membran, ekspansiv laminoplastik og flere tenting suturer af Gore-teks graft som rapporteret af Ohata et al. eller mikrodissektion af fortykket klæbende arachnoid efterfulgt af ventrikulo-subarachnoid shunt for at tilvejebringe strøm af cerebrospinalvæske, som mitsuyama antyder . Bortset fra patient K. M., hvis kirurgiske behandling blev foretaget på grund af en høj mistanke om ondartet proces, blev de to andre patienter behandlet konservativt. Ingen af dem genvandt styrken af nedre ekstremiteter. Opdateret er der ingen aftale om retningslinje styring af spinal adhesive arachnoiditis—beslutningerne træffes på baggrund af individuelle tilfælde. Oversigt over sagsrapporter offentliggjort siden år 2000 vedrørende thoracic spinal adhesive arachnoiditis forbundet med svaghed i underekstremiteterne håndteret enten kirurgisk eller konservativt er inkluderet i tabel 1.

tabel 1 Thoracic spinal adhesive arachnoiditis: nylige sagsrapporter

hvad der er bemærkelsesværdigt i de tre præsenterede tilfælde er den varierende ætiologi i hver af dem. I tilfælde af patient B. S.—paraparesis faldt sammen med en kirurgisk procedure kørt i epidural blok uden historie med tidligere kirurgiske indgreb. Denne form for anæstesi er en almindeligt accepteret og sikker procedure. Komplikationer er yderst sjældne og i langt de fleste tilfælde af forbigående karakter, hvor de mest almindelige er hæmatomer og infektioner . Aktuelle medicinske rapporter siger, at forholdet mellem en rygmarvsblok og klæbende arachnoiditis synes tvivlsom . De to største kohortestudier til dato, fra Det Forenede Kongerige og Finland, forbinder heller ikke disse to procedurer. Ikke desto mindre lige siden 1950′ erne vises nogle rapporter om forsinket neurologisk underskud efter en rutinemæssig rygmarvsblok . En mulig påvirkning af de kemiske stoffer, der anvendes til anæstesi, er blevet postuleret i litteraturen—forårsaget af anæstetika selv (i laboratorieforskning forårsagede deres supra-kliniske dosering neuronal vævsskade) samt kontaminering af deres opløsninger med andre kemiske stoffer, for eksempel phenoler eller vaskemidler . Det er dog værd at bemærke, at selve ekstravasationen af blod under selve spinalblokproceduren kan have indflydelse på initialiseringen af den inflammatoriske proces .

en anden potentiel faktor—rygmarvskanalens operationer—hører til de bedst anerkendte og mest dokumenterede årsager til klæbende arachnoiditis. Denne enhed er almindeligt kendt som mislykket Rygkirurgisk syndrom . Ikke kun det meget kirurgiske indgreb, men også den sameksisterende blødning i sig selv kan bidrage til udviklingen af arachnoiditis. Sagsrapporterne om klæbende arachnoiditis efter subarachnoid blødning førte til den konklusion, at tilstedeværelsen af blod i cerebrospinalvæske kan føre til en inflammatorisk reaktion – øget intratekal kollagensyntese, efterfølgende fibroproliferativ proces og arachnoiditis . Sagsrapporterne om arachnoiditis efter epidural blodplaster til behandling af postural punkteringshovedpine synes at understøtte denne hypotese . Da dural overtrædelse resulterer i CSF-forurening med blod, kan det også starte betændelsen. Hos Patient G. V. der synes at være mindst et par faktorer, der bidrager til udviklingen af paraparesis. Hun oplevede ikke noget neurologisk underskud direkte efter T7-T8-operationen. Svaghed i underekstremiteterne opstod pludselig under en af kemoterapicyklusserne, cirka 2 år efter operationen. Derfor kan vi antage, at paraparesis ætiologi i dette tilfælde er kompleks—neurotoksiciteten af implementeret systemisk behandling kunne også have ført til forekomsten af paraparesis. Vi har ikke stødt på nogen rapporter om klæbende arachnoiditis efter kemoterapi i den moderne litteratur. Under hensyntagen til det neurotoksiske potentiale af kemoterapeutiske midler og risikoen for klæbende arachnoiditis på grund af toksiciteten af intratekale anæstetika kan bidraget fra ovenstående risikofaktorer imidlertid ikke overses.

K. M. patientens inflammatoriske procesinitierende faktor synes at være sværest at identificere. På den ene side kan det være forårsaget af kirurgi ved posterior cerebral fossa med efterfølgende tilstedeværelse af blod i cerebrospinalvæsken, og på den anden side kan det være konsekvensen af den ekspansive proces i den bageste fossa—dysregulering af cerebrospinalvæskecirkulation på grund af hydrocephalus. Gentagelsen af hydrocephalus efter et par uger efter operationen er signifikant—det var da sandsynligvis, da en sekundær manifestation af klæbende arachnoiditis opstod—en lignende sag er blevet beskrevet i litteraturen .

alle beskrevne tilfælde falder ind under kategorien alvorligt klinisk sygdomsforløb, der fører til handicap—ingen af patienterne bevarede evnen til at ambulere, alle endte med kørestol. Hvad er også interessant – alle præsenterede klæbende arachnoiditis tilfælde involveret meste eller udelukkende brysthvirvelsøjlen, selvom litteraturen primært vedrører denne patologi til lumbosacral rygsøjlen. Placeringen af klæbende arachnoiditis er strengt relateret til T7-T8 neurokirurgisk procedure historie. Hos to andre to patienter virkede den udløsende faktor ikke i nærheden af de strukturer, der senere var involveret i arachnoiditis.

alle vores patienter blev behandlet for det meste konservativt og gennemgik intensiv rehabilitering uden nogen signifikant forbedring. Hos en af patienterne hjalp implantation af baclofenpumpen med at reducere spasticitet uden indflydelse på motoriske færdigheder.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.