sådan bedøm kvaliteten af beviser (din tillid til effekten skøn)

________ de 4 niveauer af sikkerhed i effekt estimater / kvalitet af beviser _________

høj: Vi er meget sikre på de beviser, der understøtter anbefalingen.
yderligere forskning er meget usandsynligt at ændre estimaterne af effekt.

moderat: vi er moderat sikre på de beviser, der understøtter anbefalingen.
yderligere forskning kan have en vigtig indvirkning, som kan ændre estimaterne af effekt.

lav: vi har kun lav tillid til de beviser, der understøtter anbefalingen.
yderligere forskning vil meget sandsynligt have en vigtig indvirkning, hvilket sandsynligvis vil ændre estimatet af effekt.
meget lav: ethvert estimat af effekt er meget usikkert.
_______________________________________________________________________

se dette emne i KARAKTERHÅNDBOGEN: beviskvalitet

karakterretningslinjer: 3. Vurdering af kvaliteten af beviser (GRADE arbejdergroup official JCE series)

“den optimale anvendelse af karakter kræver systematiske anmeldelser af virkningen af alternative ledelsesmetoder på alle patientvigtige resultater . I forbindelse med en systematisk gennemgang afspejler bedømmelserne af beviskvaliteten omfanget af vores tillid til, at estimaterne af effekten er korrekte. I forbindelse med anbefalinger afspejler kvalitetsvurderingerne omfanget af vores tillid til, at estimaterne af en effekt er tilstrækkelige til at understøtte en bestemt beslutning eller anbefaling.”

gå til den originale artikel for fuld tekst, eller gå til et specifikt kapitel i artiklen:

hvad vi ikke mener med beviskvalitet
udtalelse er ikke bevis
en bestemt beviskvalitet indebærer ikke nødvendigvis en særlig styrke af anbefaling
så hvad mener vi med”beviskvalitet”?
kvalitet i lønklasse betyder mere end risiko for bias
lønklasse specificerer fire kategorier for kvaliteten af et bevismateriale
ankommer til en kvalitetsvurdering
begrundelse for brug af lønklasse definition af kvalitet

_______________

fra Ofte stillede spørgsmål om lønklasse arbejdsgruppe:

høj kvalitet/tillid: yderligere forskning vil meget usandsynligt ændre vores tillid til estimatet af effekt.
moderat kvalitet/tillid: yderligere forskning vil sandsynligvis have en vigtig indflydelse på vores tillid til estimatet af effekt og kan ændre estimatet.
lav kvalitet/tillid: yderligere forskning vil meget sandsynligt have en vigtig indflydelse på vores tillid til estimatet af effekt og vil sandsynligvis ændre estimatet.
meget lav kvalitet/tillid: vi er meget usikre på estimatet.

metoder kommentar: vurdering tillid til estimater af effekt

G. Guyatt, J. Busse

introduktion

systematisk gennemgang forfattere er fortrolige med at vurdere risikoen for bias i individuelle undersøgelser. De er mindre fortrolige med at vurdere omfanget af risiko for bias på et resultat-for-resultat-grundlag og meget mindre fortrolige med at vurdere det bredere koncept om tillid til estimater af effekt (ellers kendt som beviskvalitet) på tværs af en hel række beviser. Denne kommentar introducerer disse spørgsmål i forbindelse med systematiske gennemgange af alternative ledelsesstrategier – den er kun indirekte anvendelig til systematiske gennemgange af prognostiske undersøgelser.

hvorfor du måske vil være opmærksom på denne kommentar

de vigtigste grunde til at deltage i denne kommentar er først, du finder dens logik overbevisende, og for det andet vil du gerne gøre din systematiske gennemgang mest nyttig for dit publikum. En tredje er imidlertid, at de begreber, Vi præsenterer (oprindeligt udviklet af GRADE-arbejdsgruppen, en gruppe metodologer og retningslinjeudviklere), er blevet bredt vedtaget, herunder af Cochrane Collaboration og en række retningslinjeudviklingsorganisationer, herunder Verdenssundhedsorganisationen, American College of Physicians, American Thoracic Society og UpToDate.

for at adressere tillid til estimater af effekt skal du overveje mere end risiko for bias.

i den kliniske epidemiologiske litteratur henviser “kvalitet” almindeligvis til en vurdering af den interne gyldighed (dvs.risiko for bias) af en individuel undersøgelse. For at nå frem til en vurdering, korrekturlæsere af randomiserede forsøg overveje funktioner såsom tildeling skjul og blinding. I observationsstudier overvejer de passende måling af eksponering og resultat, passende kontrol med forvirring; og i både kontrollerede forsøg og observationsstudier overvejer de tab for opfølgning og kan overveje andre aspekter af design, adfærd og analyse, der påvirker risikoen for bias.

systematisk gennemgang forfattere skal dog gå ud over at vurdere individuelle undersøgelser – de skal dømme om et bevismateriale. Et bevismateriale (for eksempel et antal veldesignede og udførte forsøg) kan være forbundet med en lav risiko for bias, men vores tillid til effektestimater kan blive kompromitteret af en række andre faktorer (upræcision, inkonsekvens, indirektehed og publikationsforstyrrelse). Der er også faktorer, der især er relevante for observationsstudier, som kan føre til vurdering af kvaliteten, herunder størrelsen af behandlingseffekten og tilstedeværelsen af en dosis-responsgradient (se figur).

GRADE / Cochrane specificerer fire kategorier for kvaliteten af et bevismateriale

selvom kvaliteten af bevis repræsenterer et kontinuum, resulterer den tilgang, der er foreslået af GRADE og vedtaget af Cochrane, i en vurdering af tilliden til et bevismateriale som høj, moderat, lav eller meget lav. Tabellen nedenfor viser en tilgang til at integrere disse fire kategorier.

betydningen af de fire niveauer af beviser

høj: Vi er meget sikre på, at den sande effekt ligger tæt på estimatet af effekten.

moderat: vi er moderat sikre på effektestimatet: den sande effekt er sandsynligvis tæt på estimatet af effekten, men der er en mulighed for, at den er væsentligt anderledes.

Lav: vores tillid til effektestimatet er begrænset: den sande effekt kan være væsentligt forskellig fra estimatet af effekten.

meget lav:vi har meget lidt tillid til effekt estimatet: den sande effekt vil sandsynligvis være væsentligt forskellig fra estimatet af effekt.

ankommer til en konfidensvurdering

når vi taler om evaluering af tillid, henviser vi til en samlet vurdering for hvert patientvigtigt resultat på tværs af undersøgelser. Figuren ovenfor opsummerer vores foreslåede tilgang til vurdering af tillid til estimater, som begynder med undersøgelsesdesignet (randomiserede kontrollerede forsøg eller observationsundersøgelser) og adresserer derefter fem grunde til muligvis at nedsætte tilliden og tre til muligvis at stige. En række artikler offentliggjort i Journal of Clinical Epidemiology præsenterer detaljeret vejledning om, hvordan man adresserer hvert af disse spørgsmål og når frem til de relevante vurderinger1-6.

hvordan vurderinger af tillid kan gavne forbrugere af systematiske anmeldelser

for at være nyttige for beslutningstagere, klinikere og patienter skal systematiske anmeldelser ikke kun give et skøn over effekten for hvert resultat, men også de oplysninger, der er nødvendige for at bedømme, om disse estimater sandsynligvis vil være korrekte. Hvilke oplysninger om undersøgelserne i en gennemgang påvirker vores tillid til, at estimatet af en effekt er korrekt?

for at besvare dette spørgsmål, overvej et eksempel. Antag, at du får at vide, at en nylig Cochrane-gennemgang rapporterede, at det antal, der var nødvendigt for at behandle for Klinisk succes med topiske salicylater, var 6 sammenlignet med placebo hos patienter med kronisk smerte. Hvilke yderligere oplysninger vil du søge for at hjælpe dig med at beslutte, om du vil tro på dette skøn, og hvordan du anvender det?

de mest oplagte spørgsmål kan være: hvor mange undersøgelser blev samlet for at få dette skøn; hvor mange patienter inkluderede de; og hvor brede var konfidensintervallerne omkring effektestimatet? Var de randomiserede kontrollerede forsøg? Havde undersøgelserne vigtige begrænsninger, såsom manglende blænding eller stort eller forskelligt tab for opfølgning i de sammenlignede grupper? Spørgsmålene hidtil vedrører domme vedrørende upræcision og risiko for bias.

men der er også andre vigtige spørgsmål. Er der tegn på, at flere undersøgelser af denne behandling blev udført, men nogle var utilgængelige for korrekturlæserne? Hvis ja, hvor sandsynligt er det, at resultaterne af gennemgangen afspejler den samlede erfaring med denne behandling? Havde forsøgene lignende eller vidt forskellige resultater? Blev resultatet målt på et passende tidspunkt, eller var undersøgelserne for korte til at have stor relevans? Hvilken del af kroppen var involveret i interventionerne (og dermed til hvilken del af kroppen kan vi trygt anvende disse resultater)? Disse sidstnævnte spørgsmål henviser til kategorier af publikationsforstyrrelse, inkonsekvens og indirektehed. Uden svar på (eller i det mindste oplysninger om) disse spørgsmål er det ikke muligt at bestemme, hvor meget tillid der skal knyttes til de rapporterede NNT-og konfidensintervaller.

GRADE identificerede sine fem kategorier – risiko for bias; upræcision; inkonsekvens; indirektehed; og publikationsforstyrrelse – fordi de adresserer alle de problemer, der bærer tillid til estimater. For et givet spørgsmål er det desuden sandsynligt, at oplysninger om hver af disse kategorier vil være afgørende for at bedømme, om estimatet sandsynligvis er korrekt.

systematisk gennemgang forfattere skal vurdere tillid på et resultat-for-resultat grundlag.

nødvendigheden af at bedømme tillid på et resultat-for-resultat-grundlag følger af variabiliteten i tillid, der regelmæssigt forekommer på tværs af resultater. For eksempel fandt en nylig evidensoversigt over brugen af heparin med lav molekylvægt versus vitamin K-antagonister i større ortopædkirurgi beviser af høj kvalitet fra flere randomiserede forsøg for resultaterne af ikke-dødelig lungeemboli og total dødelighed7. På grund af inkonsekvens (vidt forskellige resultater på tværs af studier) og indirektehed (undersøgelser målt asymptomatisk snarere end symptomatisk dyb venøs trombose) bevis for symptomatisk dyb vernøs trombose berettigede kun lav tillid. En enkelt vurdering af tilliden til estimater på tværs af resultater ville derfor være upassende.

konklusion

hver systematisk gennemgang skal give oplysninger om hver af de kategorier, der er nævnt i figuren ovenfor, og den tilhørende diskussion. Beslutningstagere, uanset om de er retningslinjeudviklere eller klinikere, har svært ved at bruge en systematisk gennemgang, der ikke giver disse oplysninger. Gode systematiske anmeldelser har ofte understreget vurdering af risikoen for bias (studiebegrænsninger) ved hjælp af eksplicitte kriterier. Ofte har fokus imidlertid været på vurderinger på tværs af resultater for hver undersøgelse snarere end på hvert vigtigt resultat på tværs af undersøgelser og begrænset vurdering af tillid til risiko for bias. Den struktur, vi foreslår, adresserer alle de centrale spørgsmål, der er relevante for vurdering af tillid til estimater af effekt for individuelle resultater, der er relevante for et bestemt spørgsmål på en konsistent, systematisk måde.

1. Guyatt GH, Oksman AD, Vist G, Kuns R, Brosek J, Alonso-Coello P, et al. Karakter Retningslinjer: 4. Vurdering af kvaliteten af evidensundersøgelsesbegrænsninger (risiko for bias). J Clin Epidemiol 2011; 64 (4): 407-15.

2. F. eks. Retningslinjer for lønklasse: 5. Vurdering af kvaliteten af beviser-publikationsforstyrrelse. J Clin Epidemiol 2011.

3. F. eks. Retningslinjer for lønklasse 6. Vurdering af kvaliteten af beviser-upræcision. J Clin Epidemiol 2011.

4. F. eks. Karakter retningslinjer: 7. Vurdering af kvaliteten af beviser-inkonsekvens. J Clin Epidemiol 2011.

5. F. eks. Karakter retningslinjer: 8. Vurdering af kvaliteten af beviser-indirektehed. J Clin Epidemiol 2011.

6. Guyatt GH, Oksman AD, Sultan S, Glassiou P, Akl EA, Alonso-Coello P, et al. Retningslinjer for lønklasse: 9. Vurdering af kvaliteten af beviser.J Clin Epidemiol 2011.

7. Falck-Ytter Y, Francis, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, et al. Forebyggelse af VTE hos patienter med ortopædkirurgi: antitrombotisk terapi og forebyggelse af trombose, 9. udgave: American College of Chest Physicians evidensbaserede retningslinjer for klinisk praksis. Bryst 2012;141 (2 Suppl): e278S-325S.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.