Stem valul de rupere excesivă

Epifora, sau un ochi de udare, este unul dintre cele mai frecvente simptome ale multor patologii oculare și, ca atare, poate fi o provocare diagnostică. Cauzele sunt adesea multifactoriale și necesită o istorie și un examen amănunțit pentru a ieși. În această revizuire, vom explica diferitele cauze ale epiforei și cele mai eficiente modalități de a le trata.
cauzele Epiforei
deși majoritatea cazurilor de epiforă se datorează nepatenței în calea de ieșire lacrimală, altele, cum ar fi tulburările pleoapelor și adnexale și patologiile suprafeței corneene și oculare, pot provoca, de asemenea, udarea.1
este important, deci, să se facă distincția între Termenii epifora și pseudo-epifora sau hiperlacrimare.1 Epifora adevărată se referă la udare din cauza obstrucției în calea de ieșire lacrimală, în timp ce hiperlacrimarea se referă la udare excesivă din cauza iritației suprafeței corneei, ca în cazurile de ochi uscat, abraziune corneană sau corp străin cornean.2
obstrucțiile sistemului lacrimal excretor pot fi anatomice (referindu-se la orice patologie structurală din calea de ieșire lacrimală care obstrucționează trecerea lacrimală) sau funcționale (unde calea de ieșire lacrimală este anatomic normală cu o seringă brevetată, dar există o defecțiune a mecanismului pompei lacrimale în altă parte).2
anatomie pertinentă
sistemul lacrimal este împărțit în aparatul secretor (producția lacrimală) și aparatul excretor (unde lacrimile sunt drenate din ochi în sacul lacrimal). Lacrimile sunt produse de glandele lacrimale principale și accesorii. Cantitatea și compoziția lacrimilor sunt supuse controlului de reglementare și pot depinde de condițiile meteorologice, precum și de o pleoapă sănătoasă și de suprafața oculară.

la celălalt capăt al procesului, sistemul excretor este împărțit într-o secțiune proximală și distală. Secțiunea proximală include punctumul, canaliculul și canaliculul comun.3-4 sistemul de drenaj lacrimal distal constă din sacul lacrimal și conducta nazolacrimală care se deschide în final în peretele nazal lateral sub meatul inferior.3
clipirea spontană (care apare la o rată medie de opt până la 12 pe minut) joacă, de asemenea, un rol important în drenajul lacrimal. Închiderea pleoapelor începe la cantul lateralastfel, pentru a aduce lacrimi în sistemul de drenaj lacrimal. În timpul acestei acțiuni, pleoapa inferioară este deplasată cu 0,5 mm mai medial decât pleoapa superioară, astfel încât puncta lacrimală superioară și inferioară să poată intra în contact. Odată ce lacrimile sunt în punctum și canaliculi, un mecanism de pompare cauzat de contracția mușchiului palpebral orbicularis oculi (în special mușchiul Horner) peste sacul lacrimal ajută la scurgerea lacrimilor în meatul inferior.4-5 din acest motiv, este foarte important să evaluați anatomia și fiziologia pleoapelor pacientului în timpul examenului, deoarece laxitatea sau malpoziția pot fi responsabile pentru rupere.

contrar credințelor anterioare, studii recente care au folosit videoclipuri de mare viteză au arătat că porțiunile centrale ale pleoapelor superioare și inferioare nu se ating în timpul clipirii spontane.6
diagnostic
după cum am menționat mai devreme, ruperea este multifactorială. Oftalmologii trebuie să diferențieze ruperea datorită unei producții excesive de lacrimi de la rupere care rezultă dintr-un sistem excretor modificat.

figura 1A (sus). Pacient cu epifora. Este important să se evalueze poziția pleoapelor și a punctului lacrimal, aspectul glandelor și genelor meibomiene, precum și prezența blefaritei și trichiazei (figura 1b, partea de jos).

în primul rând, un istoric detaliat al oricărui medicament sistemic sau topic, chirurgie, traume, cicatrici și infecții este obligatoriu. Istoricul bolii sinusale, chirurgia sinusală, trauma facială sau oculară sau istoricul sondării ductului nazolacrimal în timpul copilăriei pot sugera probleme obstructive. Simptomele asociate, cum ar fi durerea, mâncărimea și arsurile, sunt importante pentru a provoca, deoarece pot oferi o perspectivă suplimentară asupra etiologiei.
în timpul examinării lămpii cu fantă este important să se documenteze poziția și dimensiunea punctumului lacrimal, înălțimea meniscului lacrimal, evaluarea marginii pleoapelor (poziția, aspectul glandelor meibomiene, prezența trichiazei-distichiazei, blefaritei etc.) și conjunctivochalasis. (Vezi Figura 1) în plus, secreția de mucus sau sângele din filmul lacrimal poate indica infecție sau, respectiv, malignitate. Laxitatea pleoapelor scade mecanismul pompei, astfel încât trebuie efectuate testele snap-back și pinch. (Vezi Figura 2) uneori, utilizarea unei benzi de piele în birou pentru a simula efectul unei cantoplastii laterale la pacientul care rupe poate ajuta la diagnosticarea epiforei din cauza laxității pleoapelor.
irigarea sistemului lacrimal al pacientului va ajuta clinicianul să determine locul obstrucției. Ar trebui să suspectați obstrucția canaliculară atunci când observați o soluție clară din oricare dintre canaliculi în timp ce irigați, dar dacă regurgitarea apare ca o secreție mucoasă, diagnosticul este o obstrucție a canalului nazolacrimal. Cu toate acestea, unii pacienți se pot plânge de un ochi apos fără nicio anomalie oculară sau a pleoapelor și cu un sistem lacrimal brevetat în timpul irigării. Această prezentare este o entitate cunoscută sub numele de epifora funcțională.
testele lui Schirmer 1 și 2,8 timpul de rupere a lacrimilor, 9 colorarea suprafeței oculare și înălțimea meniscului lacrimal sunt câteva teste care ajută la evidențierea anomaliilor asociate suprafeței oculare. (A se vedea Figura 3) testul de dispariție a colorantului este util pentru diferențierea hiperlacrimării de obstrucția drenajului lacrimal (funcțională sau anatomică). În acest

Figura 2. Laxitatea pleoapelor scade mecanismul pompei pentru drenajul lacrimal. Testele snap back și pinch sunt foarte utile pentru a determina dacă aceasta este problema.

testați, insuflați o picătură de fluoresceină 2% sau plasați scurt o bandă de fluoresceină umezită de lacrimi artificiale, în fornixul inferior al fiecărui ochi. Apoi evaluați înălțimea meniscului lacrimal cu lumină albastră de cobalt după cinci minute pentru clearance-ul fluoresceinei și simetria colorantului în ambii ochi.4 (vezi Figura 4) la pacientul pediatru la care irigarea nu este posibilă, testul de dispariție a colorantului poate ajuta la diagnosticarea unui sistem anormal de drenaj lacrimal.9
etiologie și tratamente
o conștientizare a cauzei exacte a epiforei pacientului vă va permite să selectați tratamentul potrivit. Iată principalele etiologii de care trebuie să fiți conștienți:
• stenoza Punctală. Stenoza punctală este o cauză comună a epiforei. Poate fi congenital sau dobândit din tulburări infecțioase și inflamatorii ale pleoapelor, boli ale suprafeței oculare, medicamente sistemice sau topice (medicamente antivirale, anti-glaucom sau anti-neoplazice), tumori ale pleoapelor sau traume.11-13 poate apărea ca o tulburare izolată sau asociată cu stenoză canaliculară, laxitate a pleoapelor sau malpoziție. De asemenea, atrofia tisulară și modificările involuționale pot determina structurile fibrotice dense ale punctumului să fie mai puțin rezistente, iar fibrele orbicularis înconjurătoare să devină atonice, rezultând stenoză punctală.14 (vezi Figura 5)
principiile de bază în tratamentul stenozei punctale includ crearea unei deschideri adecvate, menținând în același timp poziția punctumului față de lacul lacrimal și păstrând funcția pompei lacrimale.15-16
dilatarea repetată a punctumului stenotic este o procedură simplă care poate oferi o îmbunătățire temporară a simptomelor pacientului, dar recurențele stenozei sunt frecvente dacă nu se efectuează proceduri suplimentare.16
diferite metode de punctoplastie au fost folosite pentru a mări dimensiunea punctală, dar punctoplastiile cu două tăieturi și trei tăieturi au cel mai bun rezultat. Pentru cazurile recalcitrante, intubația siliconică poate fi o metodă eficientă pentru a ajuta la menținerea punctului

Figura 3. Testul lui Schirmer 2 (cu anestezic).

deschis.
• stenoză canaliculară. Frecvența obstrucției canaliculare a fost raportată între 16 și 25% la pacienții cu epiforă. Cel mai frecvent simptom este ruperea intermitentă sau constantă. Obstrucțiile canaliculare pot fi clasificate anatomic ca: proximale cu implicarea proximalului de 2 până la 3 mm; obstrucții canaliculare medii la 3 până la 8 mm de punctum; și obstrucții distale definite de o membrană la deschiderea canaliculului comun la sacul lacrimal.18

există trei tipuri de stenoză canaliculară: congenitală; dobândită; și involutivă. Many causes have been associated with acquired canalicular stenosis, such as:
• inflammation, specifically blepharitis, canaliculitis, infection, ocular cicatricial pemphigoid, Stevens-Johnson syndrome, trachoma and ectropion;
• traumatic injury to the canaliculus, as in lacerations, chemical burns, thermal burns and radiotherapy;
• drug-induced, by medications such as docetaxel, paclitaxel, pilocarpine, timolol, dorzolamide, idoxuridine, trifluridine, fluorouracil, echothiophate iodide, dipivefrin, betaxolol, mitomycin-C, isotretinoin and verteporfin;
• boli sistemice, cum ar fi neoplasme, lichen planus și boli inflamatorii intestinale; și
• iatrogenice datorate dopurilor punctuale, cauterizării, chirurgiei, intubației de lungă durată sau radioterapiei.19
trebuie determinate și abordate cauzele care stau la baza obstrucției canaliculare, precum și locul și amploarea stenozei.18
punctoplastia one-snip și intubația canaliculară (Mini Monoka) este o metodă simplă și eficientă

Figura 4. Test de dispariție a colorantului pentru a diferenția hiperlacrimația de obstrucția drenajului lacrimal.

de tratare a stenozei canaliculare punctale.12 intubația siliconică (monocanaliculară, bicanaliculară, dublă bicanaliculară) și sondarea sunt, de asemenea, metode eficiente.21
• Canaliculită. Obstrucția canaliculară cauzată de un dacryolit cauzează adesea durere, roșeață, descărcare purulentă și rupere intermitentă. Dacryoliths sunt de obicei asociate cu Actinomyces israelii sau Candida. Pacienții aflați sub medicamente topice cronice cu epinefrină sunt mai predispuși la formarea liths.
tratamentul în faza acută a canaliculitei constă în principal dintr-un curs de antibiotice și comprese calde. Dacă obstrucția nu se limpezește cu aceste intervenții, poate fi necesară o chiuretaj cu canaliculectomie și drenarea dacriolitelor cu irigarea antibiotică a sistemului lacrimal. Unii autori susțin utilizarea intubației de siliciu în același timp, dar, personal, nu credem că este necesar.
• obstrucție parțială și funcțională a canalului nazolacrimal. Nld funcțional, prin definiție, este epifora fără o obstrucție detectabilă a sistemului de drenaj lacrimal. Termenul „obstrucție funcțională” este confuz, deoarece implică pasaje lacrimale brevetate anatomic cu o disfuncție fiziologică.19
Diferit

Figura 5. Stenoza punctului lacrimal.

motivele au fost citate în literatura de specialitate, inclusiv NLD parțială, care este brevetată la irigarea cu presiune pozitivă prin canalicul; eșecul pompei lacrimale din cauza laxității pleoapelor, conjunctivochalasis și megalo-caruncul ocluzând puncta, apoziția punctală și ectropionul medial subtil care împiedică apoziția punctală la lacul lacrimal. Ruperea fără descărcare mucopurulentă este cel mai frecvent simptom prezentator.18

opțiunile de gestionare pentru obstrucția parțială a ductului nazolacrimal includ dacriocistorinostomia, dilatarea cateterului cu balon cu sau fără intubație siliconică, intubația siliconică (monocanaliculară, bicanaliculară, dublă bicanaliculară) și sondarea.21 recomandăm intubarea bicanaliculară cu tije de siliciu pentru acești pacienți. De obicei, lăsăm tuburile în poziție timp de trei până la patru luni.
carunculul și conjunctiva bulbară pot bloca mecanic intrarea în sistemul de drenaj lacrimal. Unii pacienți cu epiforă adevărată din cauza obstrucției funcționale a drenajului lacrimal au prezentat carunculi măriți. Studiile au arătat, totuși, că o carunculectomie poate atenua epifora la 77% dintre acești pacienți.
de asemenea, merită remarcat faptul că trebuie tratat un caz de conjunctivochalază bulbară care ocluzionează punctul inferior.22-23
• Dacryocystitis. Obstrucția drenajului Lacrimal la unirea sacului lacrimal și a canalului nazolacrimal determină stagnarea fluidului, cu ruperea consecutivă și secreția mucoasă.

Figura 6. Un pacient tânăr cu dacriocistită acută pe partea dreaptă.

în timpul fazei acute, pacienții prezintă o masă foarte dureroasă în regiunea sacului lacrimal. Uneori, abcesul poate fi drenat cu presiune, dar în cazuri mai severe poate fi necesară o mică puncție cu o lamă sau un ac pentru a atenua durerea. Antibioticele sistemice și compresele locale sunt recomandate pentru faza infecțioasă. (Vezi Figura 6)
odată ce faza acută a dacirocistitei a fost controlată, nu există un tratament ulterior recomandat, altul decât o dacriocistorinostomie, care poate fi efectuată prin abordarea tradițională (externă sau transcutanată) sau internă (endonazală). Obiectivul acestei proceduri este de a crea o anastomoză între sacul lacrimal și nas, printr-o deschidere osoasă (10 până la 15 mm) la osul lacrimal. Ratele de succes variază de la 70 la 90 la sută în diferite serii. De obicei, chirurgul stentează canaliculii, deși s-a dovedit că acest lucru nu poate crește rata de succes.
deși a ajunge la partea de jos a plângerii epifora a unui pacient poate fi o provocare diagnostică datorită naturii multifactoriale a afecțiunii, un istoric pertinent, o examinare amănunțită și o testare adecvată vă vor ajuta să identificați cauza—și tratamentul adecvat—cât mai repede posibil.10 recenzie
Dr. Canales este directorul Secției de Chirurgie Plastică orbitală și Oculofacială din cadrul Instituto de oftalmolog Oqua Fundaci Oqua de Asistencia Privada Conde de Valenciana I. A. P.

Dr.Morales este oftalmolog în cadrul Secției de Chirurgie Plastică orbitală și Oculofacială, iar Dr. Velasco y Levy este în prezent membru al acestei instituții.
1. S. Das, SM; evaluarea epiforei; principiile și practica chirurgiei lacrimale, Ed. M. Javed Ali, Springer India 2015
2. Hurwitz JJ. Sistemul lacrimal. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers: 1996
3. Curs de bază și clinic. Secțiunea 7, orbita, pleoapele și sistemul Lacrimal. Academia Americană de Oftalmologie. 2008-2009:259-64.
4. Meyer-R Inktsenberg HW, Emmerich K. chirurgie modernă a ductului lacrimal din perspectivă oftalmologică. Dtsch Medical Blint 2010;107:14:254-8
5. Tucker NA, Tucker SM, Linberg JV. Anatomia canaliculului comun. Arch Ophthalmol. 1996;114:1231-4.
6. Paulsen F, Thale a, Schaudig U: drenarea canalelor lacrimogene și a ochiului uscat. Oftalmolog 2002; 99:566-74.
7. Paulsen F: anatomia și fiziologia canalelor lacrimale drenante. Oftalmolog 2008; 105: 339-45.
8. Munk PL, Lin DT, Morris DC. Epifora: tratament prin dacriocistoplastie cu dilatarea balonului aparatului de drenaj nazolacrimal. Radiologie 1990;177:687
9. Kashkouli MB, Pakdel F, Amani A, Asefi M, Aghai GH, Falavarjani KG. Un test Schirmer modificat la ochi uscați și subiecți normali: deschis față de ochi închis și teste de 1 minut față de 5 minute. Corneea. 2010;29:384-7.
10. Mainville N, Jordan Dr. etiologia ruperii: o analiză retrospectivă a trimiterilor la o practică ocuplastică de îngrijire terțiară. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011; 27: 155-7.
11. Price M, Cristina R, MichaelJ. Pacientul lacrimal: diagnostic și management; perle oftalmice. Boala Externă Eyenet, Iunie 2009: 33-35.
12. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. stenoza punctală externă dobândită: etiologia și constatările asociate. American J. Ophthalmol. 2003;136:1079-84.
13. Mathew RG, Olver JM. Mini-Monoka made easy: o tehnică simplă pentru inserarea Mini-Monoka în stenoza punctală dobândită. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011; 27:293-4.
14.Takahashi Y, Kakizak H, Nakano T, Asamoto K, Ichinose A, Iwaki M. Anatomia canaliculului lacrimal vertical și a punctului lacrimal: Un studiu macroscopic. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011; 27:384-6.
15. Kristan RW, Filiala L. tratamentul stenozei punctale lacrimale cu o singură procedură de canaliculotomie snip și dopuri punctale temporare. Arch Ophthalmol. 1988;106:878-9.
16. Ma ‘ LUF RN, Hamush NG, Awwad ST, Noureddin B. mitomicina C ca terapie adjuvantă în corectarea stenozei punctale. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002; 18: 285-8.
17. Konuk O, Urgancioglu B, Unal M. rata de succes pe termen lung a dopurilor punctale perforate în gestionarea stenozei punctale dobândite. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008; 24: 399-402.
18. Liarakos VS, Boboridis KG, Mavrikakis E, Mavrikakis I. gestionarea obstrucțiilor canaliculare. Curr Opin Ophthalmol 2009; 20:395-400.
19. Mohsen B, Farzd P, Kiavash V. evaluarea și gestionarea obstrucției simptomatice proximale și incomplete a sistemului de drenaj lacrimal. Jurnalul din Orientul Mijlociu African de Oftalmolgy 2012:1: 60-69.
20. Rosenstock T, Hurwitz JJ. Obstrucția funcțională a pasajelor de drenaj lacrimal. Poate J Oftalmol 1982;17:249-55
21. Wormald PJ, Tsirbas A. Investigarea și tratamentul endoscopic pentru obstrucția funcțională și anatomică a sistemului de conducte nazolacrimale. Clin Otolaringol Allied Sci 2004;29: 352-6.
22. Liu D. Conjunctivochalasis. O cauză a ruperii și gestionarea acesteia. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1986; 2: 25-8.
23. Mombaerts I, Colla B. Carunculectomie Lacrimală Parțială. O procedură simplă pentru epifora. Oftalmologie 2001; 108: 793-7.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.