PCI a arterei coronare drepte prin sau sub Struts de StentsProtruding în Aorta

ostiul arterei coronare drepte (RCA) nu este o structură tubulară . Prin urmare, dimensionarea, poziționarea și arderea stentului în ostiul RCA necesită o abilitate considerabilă și, ocazional, nu va da rezultate optime. Este necesară o proeminență ușoară (1-3 mm) a stentului ostial RCA în aortă pentru a asigura acoperirea ostială. Poziționarea exactă poate fi dificilă și poate fi îmbunătățită prin anumite manevre. Unii operatori vor aprinde, de asemenea, porțiunea proximală a stentului pentru a permite accesul ușor al cateterului repetat la vasul tratat. Ocazional, în special cu stenturi ostiale scurte, a fost raportată „migrarea stentului” în aorta. Întâlnirea unui stent care iese din RCA ostial în aortă poate supune intervenționistul unei provocări considerabile de diagnostic și intervenție. Proeminența stentului poate provoca dificultăți în imagistica ulterioară a RCA sau în timpul reintervențiilor (din cauza incapacității de a obține suportul cateterului de ghidare sau de a trece firul de ghidare prin lumenul central al stentului).

cazul 1. O femeie de 53 de ani a fost spitalizată cu sindrom coronarian acut însoțit de modificări electrocardiografice ischemice (ECG) ale peretelui inferior și troponinei-I rise. Cu șase luni înainte, pacientul a suferit o intervenție coronariană percutanată (PCI) a RCA. Această procedură a fost complicată de o disecție spirală lungă care se extinde de la ostiul RCA la RCA distal (doar proximal la bifurcația ventriculului stâng descendent posterior și posterior).

ea a fost tratată cu 4 stenturi suprapuse (doar 1 dintre acestea a fost eluarea medicamentelor). Injecția de contrast a sinusului coronarian drept subselectiv a arătat că jumătatea proximală a stentului RCA proximal (stent metalic gol) a ieșit în aortă. A existat 90% restenoză difuză in-stent cu tromb în jumătatea proximală a stentului proximal și 80% restenoză in-stent la stentul mai distal (Figura 1). Angiografia coronariană selectivă a arterei coronare stângi a arătat că sistemul stâng a fost neschimbat și, în esență, fără boli.

angajarea corectă a RCA ostium nu a putut fi executată cu o serie de catetere de diagnosticare și intervenție. Am folosit subselectiv un cateter de ghidare Amplatz Right-2 și un 0.014 inch PT-2 sârmă (Boston Scientific, Natick, Massachusetts) pentru a trece printr-una dintre celulele de la segmentul proeminent al stentului proximal și avans în partea distală a RCA (figura 1b). Un balon Maverick de 2,5 x 15 mm (Boston Scientific) a fost poziționat la celula stentului și umflat la 8 atm pentru a asigura un pasaj sigur spre RCA ostium (figura 1C).

ulterior, angioplastia cu balon a fost efectuată cu același balon atât la leziunile distale, cât și la cele proximale. O a doua serie de predilatări au fost executate cu un balon Maverick de 3,0 x 15. Apoi, 3.Stentul Cypher de 0 x 23 mm (Cordis corp., Miami, Florida) a fost avansat în leziunea proximală și desfășurat la 14 atm (figura 1D). După postdilatation finală folosind 4.0 x 12 mm Quantum Maverick balon (Boston Scientific) la 14 atm, s-au obținut rezultate angiografice satisfăcătoare (figura 1e). Urmărirea de șase luni a fost lipsită de evenimente.

Cazul 2. O femeie de 81 de ani cu antecedente de diabet zaharat, hipertensiune arterială și hiperlipidemie a fost adusă de serviciile medicale de urgență cu infarct miocardic acut inferoposterior și drept, complicat de hipotensiune arterială și bloc atrioventricular complet, rezultând sincopă. Cateterizarea cardiacă a relevat o ocluzie proximală RCA. În timpul cateterismului cardiac, pacientul, în timp ce era susținut de pomparea balonului intra-aortic și de ritmul transvenos, a suferit numeroase episoade de tahicardie ventriculară și fibrilație, alternând cu blocul cardiac complet. Tensiunea arterială sistolică a pacientului a scăzut la 30 mmHg și a fost supusă unor doze mici repetate de adrenalină și noradrenalină suprapuse pe o picurare de dopamină cu doze mari. PCI de urgență a fost încercat în timpul resuscitării cardiopulmonare cu un cateter de ghidare 6 FR Lima-curve și un echilibru Hi-Torque 0.014 inch guidewire (Guidant corp., Indianapolis, Indiana). Firul a fost adus în RCA distal. În timpul desfășurării directe a stentului (cifru 3 x 18 mm), pacientul a făcut o mișcare violentă, provocând retragerea cateterului de ghidare, a firului de ghidare și a stentului. Stentul a fost dislocat suboptim în RC ostial, care a intrat > 5 mm în aorta și a fost subexpandat. Porțiunea distală a leziunii RCA proximale nu a fost acoperită de stent.

mișcarea violentă a pacientului a dus la pierderea atât a poziției cateterului de ghidare, cât și a firului. RCA s-a închis din nou distal față de stent. Am încercat să cuplăm cateterul de ghidare în RCA, dar cateterul stătea sub stentul proeminent (figura 2b). Încercările de a fileta un fir de ghidare prin stentul parțial desfășurat nu au avut succes. Am reușit să avansăm firele 2 Whisper 0.014 inch (Guidant) sub barele stenturilor (figura 2c).

folosind inflații secvențiale cu baloane Maverick (inițial 2 x 15 mm, iar mai târziu 3 x 15 mm), am reușit să zdrobim stentul Cypher și să realizăm o pistă pentru un stent 3 x 20 mm Libertus (Boston Scientific) care a fost desfășurat la 20 atm în RCA proximală (figura 2D). Un al doilea stent Libertus (2,75 x 32 mm) a fost adus la leziunea RCA medie (figura 2e) și desfășurat (figura 2f) la 16 atm.

în cele din urmă, inflațiile de înaltă presiune (16 atm) au fost executate cu un 3.Balon de 5 x 12 mm la RCA proximal pentru a asigura zdrobirea stentului Cypher proeminent. Am restabilit fluxul (TIMI gradul 3) în RCA (figurile 2G și 2h). Cursul spitalului pacientului a fost lipsit de evenimente și a fost externată acasă la 4 zile după internare.

discuție. Un stent ostial RCA proeminent este o problemă provocatoare în timpul intervențiilor. Majoritatea proeminențelor pot fi abordate folosind acces vascular neconvențional, catetere neobișnuite și poziția cateterului de ghidare subselectivă, urmată de cablarea „telecomenzii”. În acest scop a fost utilizată și o metodă cu fir dublu. Când aceste încercări eșuează, cablarea arterei prin struturile proeminente ale stentului și crearea unui nou orificiu în partea laterală a stentului rămâne o opțiune validă. Această metodă a fost descrisă doar de Burstein într-un singur raport de caz. Ocazional, în special în cazul stenturilor subdimensionate sau subdimensionate, cablarea prin lumenul stentului poate fi dificil de realizat. În aceste situații, zdrobirea stentului (în lungimea sa parțială sau completă) prin dilatări secvențiale ale balonului și mai târziu cu un al doilea stent va produce un nou lumen al stentului cu un stent zdrobit dedesubt. Această metodă ar trebui probabil rezervată situațiilor de urgență care pun viața în pericol și numai după ce metodele mai convenționale au eșuat. Nu există serii mari în care să fi fost evaluate consecințele de siguranță ale unui stent coronarian zdrobit sub un alt stent coronarian. Puținele rapoarte care descriu zdrobirea unui stent embolizat sau subdesfăcut sub un alt stent coronarian sau stent acoperit au dat rezultate favorabile. Autorii au folosit această metodă înainte (pentru a trata 3 pacienți cu embolizare a stentului în arborele coronarian), fără evenimente adverse precoce sau tardive.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.