Newsletter

Introducere

de Fvasconcellos (Lucrare proprie) , prin Wikimedia Commons. Model de umplere spațială a sugammadex sodium.

de Fvasconcellos (Lucrare proprie) , prin Wikimedia Commons.
modelul de umplere a spațiului sugammadex sodium.

Sugammadex inversează rapid blocarea neuromusculară prin încapsularea selectivă a rocuroniului și a altor relaxante musculare aminosteroide nondepolarizante. De la lansarea sa din 2010 în Japonia, sugammadex a fost administrat la aproximativ 12,32 milioane de pacienți pe parcursul a 8 ani. Sugammadex a contribuit la gestionarea sigură și eficientă a funcției musculare prin reducerea riscului de blocare neuromusculară reziduală postoperatorie (sugammadex 1-4% față de neostigmină 25-60%).1 Cu toate acestea, Comitetul de siguranță al societății japoneze de Anesteziologi (JSA) a lansat un avertisment în 2019, subliniind necesitatea unei doze corecte de sugammadex.2 acest avertisment s-a bazat pe 36 de cazuri de recurență a blocadei neuromusculare (recurarizare) raportate până la sfârșitul anului 2018 în Japonia. Doza adecvată de sugammadex trebuie determinată pe baza greutății corporale a pacientului și a adâncimii blocajului neuromuscular (Tabelul 1). Mai mult, profesionistul în anestezie ar trebui să verifice semnele de reacții anafilactice și recurarizare după injectarea sugammadex, în timp ce monitorizează recuperarea neuromusculară completă.

Tabelul 1. Dozele recomandate de Sugammadex pentru inversarea blocadei neuromusculare pe baza monitorizării neuromusculare 12

nivelul blocadei neuromusculare Sugammadex Dose12 (mg / kg)
moderat
(reapariția T2 ca răspuns la stimularea TOF)
2
adâncime
(la reapariția a 1 sau 2 PTCs)
4
inversarea imediată a blocadei neuromusculare
(la 3 minute după o doză intubantă de bromură de rocuroniu)
16

T2, al doilea twitch. TOF, trenul celor patru. PTC, numărătoarea post-tetanică.

multe incidente raportate în Japonia au implicat determinarea inadecvată a dozei (lipsa monitorizării neuromusculare) și gestionarea insuficientă a dozei ulterioare. Monitorizarea neuromusculară perioperatorie cu un dispozitiv cantitativ, care măsoară și afișează un raport tren-de-patru (TOF), este standardul de aur pentru evitarea blocării neuromusculare reziduale postoperatorii.3 Monitorizarea cantitativă a relaxării musculare este o metodă de evaluare a gradului de relaxare musculară în mod obiectiv folosind accelerometru, electromiograme etc., împreună cu stimularea nervului electric. Monitorizarea cantitativă permite evaluarea dacă raportul TOF, care este un indice de recuperare după relaxarea musculară, este mai mare de 0,9. Evaluarea unui grad mai profund de relaxare musculară, folosind numărul Post-Tetanic (PTC) este, de asemenea, posibilă. Monitorizarea calitativă se bazează pe judecata subiectivă a unui profesionist în anestezie cu palparea sau observarea contracțiilor musculare folosind un dispozitiv cu doar o funcție de stimulare nervoasă. Deși poate fi posibil să se obțină un număr aproximativ de TOF, nu este posibil să se obțină precizia crucială pentru a distinge raporturile TOF exacte, de exemplu, între 0,8 și 0,93.

cu toate acestea, un sondaj a arătat că monitoarele cantitative erau disponibile doar pentru 22,7% dintre practicienii anesteziei din Statele Unite.4 în plus, utilizarea monitoarelor calitative sau cantitative nu este obișnuită în Japonia. În cele mai multe cazuri, profesioniștii în anestezie judecă subiectiv recuperarea relaxării musculare pe baza semnelor clinice. Deoarece disponibilitatea monitoarelor neuromusculare este probabil să fie similară în Japonia și Statele Unite, lipsa monitorizării perioperatorii adecvate poate fi o cauză majoră a dozării necorespunzătoare a blocadei neuromusculare.

Recurarizare

Recurarizare, sau o creștere rapidă a blocadei neuromusculare după o perioadă de recuperare, a fost raportată în trecut cu utilizarea inhibitorilor de acetilcolinesterază, dar este raportată din ce în ce mai mult cu sugammadex, unde forța musculară pare să se recupereze mai fiabil. Elveld și colab. a fost raportată recurența blocadei neuromusculare în timpul inversării cu o doză mică de sugammadex la un PTC de 1 (adică relaxare musculară profundă).5 într-un raport de caz clinic ulterior, un pacient obez a prezentat recurarizare din cauza unei doze insuficiente de sugammadex care a necesitat reintubație traheală după ce a fost observat un raport TOF de 0, 9 înainte de extubare pentru prima dată.6

mecanismul de Recurarizare

chiar și atunci când moleculele relaxante musculare ocupă 75% din receptorii acetilcolinei nicotinice la joncțiunea neuromusculară, transmisia neuromusculară normală se realizează deoarece restul de 25% din receptori permit forța musculară normală.7 astfel, joncțiunea neuromusculară are un factor de siguranță mare în diferite condiții fiziologice. În cazul menționat mai sus, forța musculară a fost aparent normală. Cu toate acestea, în prezența unor concentrații scăzute de relaxante musculare, recurarizarea poate apărea odată cu apariția acidozei respiratorii, administrarea de antibiotice de magneziu sau aminoglicozide sau alți factori care scad factorul de siguranță. Unele molecule de rocuroniu rămân nelegate în compartimentul central la unii pacienți cărora li se administrează o doză insuficientă de sugammadex. Aceste molecule libere se pot redistribui în compartimentul periferic, migrează la joncțiunea neuromusculară și pot provoca o relaxare musculară suplimentară.

două cazuri de Recurarizare

cazul Nr.1. Un pacient de 70 de ani, de 71 kg, a suferit ureterectomie. Pacientul a avut insuficiență renală cronică. În total, 240 mg de rocuroniu au fost administrate în timpul anesteziei, care a durat 7 ore și 33 de minute. Sugammadex 200 mg a fost administrat la 87 de minute după ultima doză de rocuronium de 20 mg. Pacientul a reluat respirația spontană. Pacientul a fost receptiv la comunicarea verbală și extubat. Nu s-a efectuat nicio monitorizare neuromusculară. La cincisprezece minute după ce pacientul a fost mutat la unitatea de îngrijire post-anestezie (PACU), a încetat să respire și a fost efectuată reintrubarea. Monitorul neuromuscular a afișat un număr TOF de 3. După administrarea unei alte doze de 200 mg sugammadex, mișcările corpului au reapărut, respirațiile spontane au fost reluate și nu s-au observat semne de recurarizare după aceea.

Cazul Nr. 2. Un pacient de 80 de ani, de 61 kg, a suferit o reparație chirurgicală a anevrismului aortic abdominal. Rocuronium (50 mg) a fost administrat pentru intubare endotraheală și doze de 25 mg au fost injectate la intervale de 30 de minute începând cu 1 oră după intubare. Nu s-a efectuat nicio monitorizare neuromusculară. La cincizeci de minute după administrarea ultimei doze de 25 mg de rocuronium, s-au injectat 200 mg de sugammadex în absența conștienței și a respirațiilor spontane. După administrarea sugammadex, s-a observat o respirație spontană slabă. Pacientul a fost receptiv la comunicarea verbală, extubat și transferat la PACU. Cincisprezece minute după extubare, respirația sa oprit. Respirația spontană a fost restabilită imediat după injectarea unei doze suplimentare de sugammadex de 200 mg.

monitorizarea neuromusculară și utilizarea corectă a Sugammadex

monitorizarea neuromusculară nu a fost efectuată intraoperator sau înainte de administrarea sugammadex în ambele cazuri. Aceste cazuri arată apariția recurarizării la pacienții vârstnici cu sensibilitate probabil ridicată la rocuroniu datorită factorilor farmacocinetici și farmacodinamici. Recent, există o tendință de a administra doze relativ mari de rocuroniu pentru a menține relaxarea profundă, deoarece blocarea neuromusculară profundă poate duce la îmbunătățirea condițiilor operative pentru chirurgia laparoscopică comparativ cu blocarea moderată.8 având în vedere riscul supradozării cu rocuronium, blocarea neuromusculară profundă trebuie evaluată utilizând monitorizarea neuromusculară intraoperatorie. Dacă supradozajul cu rocuronium are ca rezultat relaxarea musculară profundă și dispariția răspunsului la twitch, este important să așteptați recuperarea spontană (evaluată inițial pe baza PTC). În cele două cazuri descrise anterior, un flacon de sugammadex (200 mg) a fost administrat de rutină în absența monitorizării neuromusculare, ceea ce a dus la sub dozare și eventuală recurarizare.

Ghiduri JSA revizuite pentru monitorizarea în timpul anesteziei

comparativ cu edițiile anterioare, revizuirea din 2019 a ghidurilor JSA pentru monitorizarea în timpul anesteziei a inclus o recomandare mai definitivă privind utilizarea monitorizării neuromusculare: „monitorizarea neuromusculară trebuie efectuată la pacienții care primesc relaxante musculare și antagoniștii acestora.”9 această recomandare a înlocuit versiunea anterioară:” monitorizarea neuromusculară trebuie efectuată acolo unde este cazul.”Deși nu au fost menționate metode specifice de monitorizare în ultima ediție, utilizarea unui monitor neuromuscular cantitativ este de dorit în toate cazurile. Metodele de monitorizare neuromusculară calitativă și semi-calitativă, cum ar fi testele clinice ale funcției musculare (de exemplu, ridicarea capului de 5 secunde și prinderea susținută a mâinii), pot detecta doar rapoarte TOF de 0,4 sau mai puțin și nu se corelează cu un raport TOF de 0,9, un prag care indică absența paraliziei reziduale.10 Evaluarea perioperatorie și gestionarea relaxării musculare profunde în timpul anesteziei necesită monitorizare neuromusculară bazată pe PTC sau alți parametri fiabili.3

creșterea utilizării monitorizării neuromusculare

Sistemul Național de asigurări medicale din Japonia nu promovează utilizarea monitorizării neuromusculare în medii clinice, deoarece nu rambursează cheltuielile medicale suportate de monitorizarea neuromusculară. În plus, vânzarea dispozitivelor bazate pe acceleromiografie portabilă autonomă (AMG) a fost întreruptă. Acest lucru a redus semnificativ gama de opțiuni, descurajând achiziționarea de noi monitoare. Cu toate acestea, mai multe noi monitoare neuromusculare cantitative au fost lansate pe piață și atrag interesul profesioniștilor în anestezie. Noile tipuri de dispozitive includ monitoare bazate pe electromiografie, monitoare bazate pe AMG care folosesc noi algoritmi de măsurare (accelerometru 3-dimensional) și monitoare care cuprind o manșetă modificată a tensiunii arteriale cu electrozi neuromusculare în interior.11 avantajele acestor noi modele includ ușurința de calibrare, ușurința de utilizare și prezența mecanismelor adaptive pentru a compensa modificările posturale. Cu toate acestea, având în vedere durata scurtă de după lansare și costul ridicat, comunitatea medicală așteaptă produse de calitate, cu reputație testată în timp și prețuri competitive.

concluzii

absența frecventă a monitorizării neuromusculare perioperatorii a crescut riscul de recurarizare din cauza dozării necorespunzătoare a sugammadex în Japonia. Având în vedere utilizarea tot mai mare a sugammadex la nivel mondial, recunoaștem necesitatea de a avertiza comunitatea medicală că riscul de recurarizare este ridicat în multe părți ale lumii. În concluzie, invităm producătorii de dispozitive medicale să producă monitoare neuromusculare competitive și ușor de operat, care pot fi utilizate pe tot parcursul îngrijirii perioperatorii. De asemenea, încurajăm profesioniștii în anestezie să administreze sugammadex pe baza datelor de monitorizare neuromusculară. Mai mult, solicităm atenție clinică pentru a preveni recurarizarea, reacțiile anafilactice și alte complicații postoperatorii asociate cu utilizarea relaxantelor musculare și a antagoniștilor acestora.

Dr.Sasakawa este profesor asociat în cadrul Departamentului de anestezie și Medicină de îngrijire critică de la Asahikawa Medical University, Asahikawa, Hokkaido, Japonia.

Dr.Miyasaka este profesor în departamentul de asistență medicală Perianesthesia la Universitatea Internațională St. Luke, Tokyo, Japonia.

Dr. Sawa este profesor la Departamentul de anestezie de la Universitatea Teikyo, Teikyo, Japonia.

Dr.Iida este profesor și președinte al Departamentului de anestezie și Medicină a durerii la Universitatea Gifu Graduate School of Medicine, Gifu, Japonia.

autorii nu au conflicte de interese. Toți autorii sunt membri ai Comitetului de siguranță al societății japoneze de anesteziști.

  1. Kotake Y, Ochiai R, Suzuki T, și colab. Inversarea tratamentului cu sugammadex în absența monitorizării nu a exclus blocarea neuromusculară reziduală. Anesth Analg. 2013;117:345–51.
  2. societatea japoneză de anesteziști. Alertă medicală: utilizarea adecvată a sugammadex (în Japoneză) 2019.
    https://anesth.or.jp/users/news/detail/5c6e37f8-2d98-4ec8-b342-197fa50cc6ad
  3. Murphy GS. Monitorizarea neuromusculară în perioada perioperatorie. Anesth Analg. 2018;126:464–8.
  4. Naguib m, KOPMAN AF, Lien CA, și colab. Un studiu al managementului actual al blocului neuromuscular în Statele Unite și Europa. Anesth Analg. 2010; 111:110–9.
  5. Eleveld DJ, Kuizenga K, Proost JH și colab. O scădere temporară a răspunsului twitch în timpul inversării relaxării musculare induse de rocuronium cu o doză mică de sugammadex. Anesth Analg. 2007; 04:582–4.
  6. Le Corre F, Nejmeddine S, Fatahine C și colab. Recurarizare după inversarea sugammadex la un pacient obez. Poate J Anaesth. 2011;58:944–7.
  7. Waud DR. Măsurarea in vitro a marjei de siguranță a transmisiei neuromusculare. Sunt J Physiol. 1975; 229:1632–4.
  8. Martini CH, Boon M, Bevers RF și colab. Evaluarea condițiilor chirurgicale în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice la pacienții cu bloc neuromuscular moderat vs profund. Br J Anaesth. 2014;112:498–505.
  9. societatea japoneză de anesteziști. Standarde și orientări: monitorizarea în timpul anesteziei (în Japoneză) 2019. https://anesth.or.jp/files/pdf/monitor3_20190509.pdf
  10. Plaud B, Debaene B, Donati F, Marty J. paralizie reziduală după apariția din anestezie. Anesteziologie. 2010; 112:1013–22.
  11. Markle a, Graf N, Horn K, și colab. Neuromusculare monitorizarea prin TOF-Manșetă® versus TOF-Scan®: un studiu observațional sub anestezie clinică condiții. Minerva Anesteziol. 2020 Feb 17 DOI: 10.23736 / S0375-9393.20.14272-X.
  12. MERCK & Co., Inc. Bridion ( sugammadex): prescrierea informațiilor despre medicamente. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/b/bridion/bridion_pi.pdf Accesat La 11 Mai 2020.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.