infarctul miocardic acut cauzat de o ocluzie anormală a arterei coronare drepte care prezintă o creștere precordială a St

rezumat

sindromul coronarian acut cu creștere precordială a segmentului ST este de obicei legat de ocluzia arterei descendente anterioare stângi, deși infarctul ventricular drept izolat a fost descris ca o cauză a creșterii ST în conductele V1–V3. Prezentăm un caz al unui pacient cu infarct de perete inferior anterior și nou infarct miocardic acut cu supradenivelare de St (STEMI) datorită ocluziei trombotice coronariene drepte proximale, rezultând infarct ventricular drept cu supradenivelare de St precordială și disfuncție a nodului sinusal. Pacientul a fost tratat cu angioplastie de salvare reușită, obținând rezolvarea simptomelor acute și a anomaliilor electrocardiografice.

1. Introducere

au fost stabiliți mai mulți algoritmi pentru a localiza vasul vinovat în infarctul miocardic cu supradenivelare de St (STEMI) cu o precizie bună , dar în unele scenarii clinice, inclusiv infarctul miocardic anterior, poate fi înșelător dacă nu se efectuează o evaluare aprofundată a electrocardiogramei. Descriem un caz în care creșterea ST precordială a apărut la un pacient cu ocluzie acută a arterei coronare drepte proximale și a fost tratat cu angioplastie coronariană.

2. Prezentare de caz

un pacient de sex masculin în vârstă de 42 de ani cu antecedente de hipertensiune arterială, dislipidemie, diabet zaharat și infarct miocardic anterior (im) prezentat secției de urgență cu sindrom coronarian acut. Evenimentul său coronarian trecut a fost un IM inferior care a fost tratat cu tromboliză acum șase ani în decurs de 7 ore de la debut. Cateterizarea la acel moment a relevat artera coronară dreaptă anormală provenind din sinusul Valsalva stâng cu obstrucție proximală moderată și pacientul a primit tratament medical. El a efectuat recent o evaluare clinică cu un test normal de alergare și o ecocardiogramă normală într-un alt spital.

el s-a prezentat la Departamentul de urgență al unui centru medical PCI primar non-24/7 cu debut acut (2 ore) de durere toracică severă și diaforeză. La internare, era anxios, tensiunea arterială era de 80/50 mmHg și avea o auscultare normală a inimii și a plămânilor. Prima sa electrocardiogramă (Figura 1) a arătat ritmul atrial ectopic, zona inactivă inferioară și creșterea ST în conductorii precordiali V1–V3 (nu au existat tracțiuni anterioare ale electrocardiogramei disponibile pentru comparație). El a fost tratat cu hidratare IV, acid acetilsalicilic 300 mg, clopidogrel 600 mg și tromboliză cu tenecteplază 40 mg cu îmbunătățirea perfuziei Periferice și a tensiunii arteriale. Cu toate acestea, din cauza durerii toracice persistente, angiografia coronariană emergentă a fost efectuată patru ore mai târziu. Stânga principală și circumflex au fost lipsite de obstrucție semnificativă, iar artera descendentă anterioară stângă a avut o compresie dinamică sistolică moderată cauzată de punte intramiocardică în segmentul mediu cu flux normal TIMI (Figura 2). Artera coronară dreaptă a avut originea anormală aproape de sinusul coronarian stâng și a fost ocluzată în segmentul proximal (Figura 3).

Figura 1
electrocardiograma de admitere.

intervenția coronariană percutanată a fost efectuată în artera coronară dreaptă prin abordarea radială dreaptă utilizând cateterul de ghidare Amplatz 1 (6 Franceză). A primit 8.000 u de heparină nefracționată. Leziunea a fost ușor încrucișată cu un fir de ghidare Runthrough 0.014 și predilată cu un balon de 2,5 de 20 mm cu recuperare a debitului. Un stent elutant Zotarolimus (Endeavour) 2,75 24 mm a fost implantat la 12 atm și postdilat cu un balon 3,0 mm la 20 atm cu succes clinic și angiografic. La sfârșitul procedurii, pacientul a fost asimptomatic, iar ECG a prezentat o rezoluție a creșterii ST.

pacientul a avut un curs în spital fără complicații, iar evaluarea predischarge a evidențiat funcția ventriculară stângă și dreaptă normală (fracția de ejecție 59%) și rezoluția completă a anomaliilor electrocardiogramei precordiale și revenirea la ritmul sinusal normal (Figura 4). Pacientul a fost externat la șase zile după admitere, luând acid acetilsalicilic 100 mg, clopidogrel 75 mg, atorvastatină 80 mg, metoprolol 100 mg de două ori pe zi și enalapril 10 mg de două ori pe zi. După o urmărire fără evenimente de o lună, pacientul a fost asimptomatic.

Figura 4
electrocardiogramă Predescărcare.

3. Discuție

infarctul miocardic acut (IMA) cu creștere precordială a segmentului ST este de obicei legat de ocluzia trombotică a arterei coronare descendente anterioare stângi și este rar observată în ocluzia coronariană dreaptă proximală . Electrocardiograma este esențială pentru localizarea vasului vinovat în AMI și extrem de relevantă din motive clinice, cum ar fi identificarea corectă a tipului și prognosticului AMI, dar și pentru a ghida alegerea dispozitivelor în laboratorul de cateterizare. Deși au fost stabiliți mai mulți algoritmi pentru a localiza vasul vinovat cu rezultate bune, precizia lor este compromisă în unele scenarii, inclusiv infarctul miocardic anterior, anomaliile coronariene, chirurgia bypass a arterei coronare anterioare, blocul de pachete stângi și ritmurile ritmice.

unele rapoarte de caz contracarează constatarea clasică a electrocardiogramei a creșterii ST în DII, DIII și AVF pentru ocluzia acută coronariană dreaptă, majoritatea fiind rezultatul infarctului miocardic ventricular drept izolat (RVMI) atunci când poate apărea creșterea St precordială . Interesant, Kanovsky el al. raportat într-un sondaj efectuat la 300 de pacienți cu rvmi definit electrocardiografic (V4R ST segment elevation) că vasul vinovat a fost artera coronară dreaptă în doar 48% din cazuri, artera descendentă anterioară stângă în 47% și artera circumflexă în 5% din cazuri. De asemenea, trebuie remarcat faptul că în acest studiu funcția RV nu a fost evaluată și am putut deduce doar că este mai gravă la pacienții cu ocluzie RCA din cauza magnitudinii mai mari a ramurilor RV din acest vas. Zheng și colab. au selectat câteva aspecte care ar sugera ocluzia RCA / RVMI atunci când este prezentă creșterea St precordială: magnitudinea descrescătoare a creșterii segmentului ST de la V1 la V3, creșterea St convexă, disfuncția concomitentă a nodului sinusal și creșterea ST V3-V4R. De asemenea, autorii sugerează o evaluare complementară a patului cu ecocardiografie în care dilatarea RV ar adăuga abordarea electrocardiogramei.

în cazul raportat, pacientul a avut o prezentare ușoară a șocului cardiogen datorită STEMI cu tromboliză eșuată și definiție angiografică clară a RCA ca vas vinovat, fără stenoză semnificativă pe artera coronară stângă. De asemenea, destul de important, ocluzia RCA a fost proximală ramurilor RV și RVMI „izolat” în cadrul unui infarct miocardic anterior cu perete inferior a fost considerat cauza creșterii ST precordiale fără creșterea ST în conduce DII, DIII și AVF. De remarcat, disfuncția nodului sinusal a fost prezentă deoarece ritmul atrial ectopic a fost prezentat la prezentare și normalizat la ritmul sinusal numai după reperfuzie. Unele dintre caracteristicile electrocardiografice menționate mai sus au fost prezente, cum ar fi creșterea convexă a ST și disfuncția nodului sinusal, dar scăderea creșterii ST de la V1 la V3 nu a fost observată în acest caz. Din păcate, deoarece instituția noastră efectuează doar piste precordiale corecte la admiterea în infarcturi miocardice inferioare, nu avem date despre conductele V3-V4R despre care credem că ar arăta elevația ST.

4. Concluzie

deși mai puțin frecvente în ocluzia RCA proximală, modelul electrocardiografic prezentat în acest caz poate duce la definirea eronată a vasului vinovat și la întârzierea tratamentului în acest scenariu clinic sever. Evaluarea ECG aprofundată și evaluarea rapidă complementară a patului pot îmbunătăți diagnosticul și pot scurta timpul de la ușă la balon și pot duce la un prognostic mai bun al pacientului.

conflicte de interese

autorii declară că nu au conflicte de interese.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.