Este o clinică Post-externare în viitorul Spitalului tău?

conceptul hospitalist a fost stabilit pe baza transferurilor în timp util și informative către medicii de îngrijire primară (PCP) odată ce șederea unui pacient în spital este completă. Cu pacienții mai bolnavi și șederi mai scurte în spital, rezultatele testelor în așteptare și regimurile complexe de medicamente post-descărcare de gestiune pentru a rezolva, acest transfer este crucial pentru evacuările de succes. Dar dacă un pacient externat nu poate intra să vadă PCP sau nu are PCP stabilit?

cercetări recente privind readmisia spitalelor de către Proiectul Dartmouth Atlas au constatat că doar 42% dintre pacienții spitalizați Medicare au avut contact cu un clinician de îngrijire primară în termen de 14 zile de la externare.1 pentru pacienții cu nevoi medicale în curs de desfășurare, astfel de conexiuni ratate contribuie major la readmisiile spitalelor și, prin urmare, un obiectiv pentru spitale și grupurile HM care doresc să-și controleze ratele de readmisie înainte ca Medicare să impună sancțiuni de rambursare începând din octombrie 2012 (a se vedea „achiziția bazată pe valoare ridică miza”, Mai 2011, p. 1).

o soluție propusă este clinica post-externare, situată de obicei pe sau în apropierea campusului unui spital și dotată cu personal spitalists, PCP sau asistente medicale avansate. Pacientul poate fi văzut o dată sau de câteva ori în clinica post-externare pentru a se asigura că educația pentru sănătate începută în spital este înțeleasă și urmată și că prescripțiile comandate în spital sunt luate la timp.

dintr-o dată, aveți o viziune diferită asupra pacienților spitalizați și începeți să puneți întrebări diferite în timp ce sunt în spital decât ați făcut-o vreodată.

—Lauren Doctoroff, MD, spitalist, director, clinica post-externare, Centrul Medical Beth Israel Deaconess, Boston

Mark V. Williams, MD, FACP, FHM, profesor și șef al diviziei de medicină spitalicească de la școala de Medicină Feinberg a Universității Northwestern din Chicago, descrie clinicile post-externare conduse de spitale ca „Band-SIDA pentru un sistem inadecvat de îngrijire primară.”Ceea ce ar fi mai bine, spune el, se concentrează pe problema de bază și lucrează pentru a îmbunătăți accesul post-externare la asistența medicală primară. Dr. Williams recunoaște, totuși, că uneori este nevoie de un plasture pentru a menține fluxul sanguin—de exemplu, pentru a gestiona mai bine tranzițiile de îngrijire—în timp ce așteaptă reforma asistenței medicale și casele medicale pentru a îmbunătăți coordonarea îngrijirii în întregul sistem.

Lucrul într-o clinică post-externare ar putea părea „o întindere pentru mulți spitaliști, în special pentru cei care au ales acest domeniu pentru că nu doreau să facă medicină ambulatorie”, spune Lauren Doctoroff, MD, un spitalist care conduce o clinică post-externare la Centrul Medical Beth Israel Deaconess (BIDMC) din Boston. „Dar există momente în care ar putea fi potrivit ca medicii din spitale să-și extindă responsabilitatea în afara spitalului.”

Dr.Doctoroff mai spune că lucrul într-o astfel de clinică poate fi schimbarea practicii pentru spitaliști. „Dintr-o dată, ai o viziune diferită asupra pacienților spitalizați și începi să pui întrebări diferite în timp ce sunt în spital decât ai făcut-o vreodată”, explică ea.

ce este o clinică Post-descărcare?

click pentru versiunea mare

Figura 1. Algoritmul Clinicii Post-descărcare

clinica post-externare, cunoscută și sub numele de clinică de îngrijire tranzitorie sau clinică post-îngrijire, este destinată să acopere acoperirea medicală între spital și asistența medicală primară. Clinica de la BIDMC este destinată pacienților afiliați la practica Facultății de sănătate a asociaților „evacuați fie din spitalul nostru, fie din alt spital, care au nevoie de îngrijiri pe care PCP sau specialistul lor, din cauza conflictelor de programare, nu le pot oferi în intervalul de timp necesar”, spune dr.Doctoroff.

patru spitalisti din grupul Mare Hm BIDMC au fost selectate pentru personalul clinicii. Spitaliștii lucrează în rotații de o lună (un total de trei luni pe serviciu pe an) și sunt eliberați de alte responsabilități în timpul lunii lor în clinică. Acestea oferă cinci sesiuni clinice de jumătate de zi pe săptămână, cu un program de vizită de 40 de minute pe pacient. Treizeci de minute sunt alocate pentru pacienții referiți de la Spitalul ED care nu au fost admiși la spital, dar au nevoie de urmărire clinică.

clinica are sediul într-o practică de îngrijire primară afiliată BIDMC, „care ne permite să folosim structura administrativă și sprijinul logistic”, explică Dr.Doctoroff. „Un serviciu administrativ bazat pe spital ajută la stabilirea vizitelor în ambulatoriu înainte de externare folosind intrarea computerizată a comenzii medicului și un algoritm de programare.”(Vezi Figura 1) pacienții care pot fi văzuți de PCP în timp util sunt îndrumați la biroul PCP; dacă nu, sunt programați în clinica post-descărcare. „Acest lucru ajută la păstrarea relației PCP, care cred că este primordială”, spune ea.

primii doi ani au fost petrecuți pentru înființarea clinicii, dar în viitorul apropiat, BIDMC va începe să măsoare rezultate precum accesul la îngrijire și calitate. „Dar nu neapărat ratele de readmisie”, adaugă Dr.Doctoroff. „Știu că mulți oameni se gândesc la clinicile post-externare în contextul prevenirii readmisiilor, deși nu avem încă datele pentru a susține pe deplin acest lucru. De fapt, unele readmisii pot rezulta din consultarea unui medic. Dacă vă uitați mai atent la unii pacienți după externare și se descurcă prost, este mai probabil să fie readmiși decât dacă tocmai ar fi rămas acasă.”În astfel de cazuri, readmisia ar putea fi de fapt un rezultat mai bun pentru pacient, notează ea.

Dr.Doctoroff descrie un utilizator tipic al clinicii sale post-externare ca un pacient care nu vorbește limba engleză, care a fost externat din spital cu dureri de spate severe de la o hernie de disc. „S-a întors să mă vadă 10 zile mai târziu, încă abia capabil să meargă. El nu a fost în măsură să completeze oricare dintre retetele de la șederea spital. În două ore după ce l-am văzut, i-am umplut medicamentele și am înființat servicii de ambulatoriu”, spune ea. „Avem grijă de mulți pacienți ca el în spital cu probleme de durere acută, pe care îi externăm imediat ce pot merge, iar mai târziu îi vedem șchiopătând în ambulatoriu. Mă face să mă gândesc diferit acum la modul în care le planific descărcările.”

facem reconciliere medicamente, reevaluări, și follow-up-uri cu teste de laborator. De asemenea, încercăm să evaluăm cine este mai probabil să nu apară și cine are nevoie de mai mult ajutor pentru programarea întâlnirilor de urmărire.

cine mai are nevoie de aceste clinici? Dr. Doctoroff sugerează două moduri de a privi întrebarea.

„chiar și pentru un simplu pacient internat în spital, aceasta poate reprezenta o schimbare semnificativă în tabloul medical—un fel de eveniment santinelă. În clinica de externare, le oferim posibilitatea de a revizui spitalizarea și de a răspunde la întrebările lor”, spune ea. „O mulțime de informații prezentate pacienților din spital nu sunt bine auzite, iar vizita inițială poate fi prima dată când vorbesc cu adevărat despre cele întâmplate.”Pentru alți pacienți cu afecțiuni cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă (CHF), boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) sau diabetul slab controlat, ghidurile de tratament ar putea dicta un model pentru urmărirea post-descărcare-de exemplu, vizite medicale în șapte sau 10 zile.

în Seattle, Harborview Medical Center și-a înființat clinica după îngrijire, cu personal spitalists și practicieni de asistență medicală, pentru a oferi îngrijiri tranzitorii pacienților externați din secțiile de spitalizare sau ED care au nevoie de urmărire, spune directorul medical și spitalistul Shay Martinez, MD. O a doua prioritate este de a vedea orice pacient CHF în termen de 48 de ore de la externare.

„încercăm să limităm pacienții la maximum trei vizite în clinica noastră”, spune ea. „În acel moment, îi ajutăm să se stabilească într-o casă medicală, fie aici, într-una din clinicile noastre de îngrijire primară, fie într-una din numeroasele clinici comunitare excelente din zonă.

ascultați DR. Doctoroff

„acest model funcționează bine cu populația noastră de pacienți. De fapt, încercăm să facem îngrijire primară și pe partea internată. Spitaliștii noștri sunt specializați în această abordare, având în vedere populația noastră de pacienți. Vedem o mulțime de imigranți, non-vorbitori de limba engleză, oameni cu alfabetizare scăzută în domeniul sănătății și persoanele fără adăpost, dintre care mulți nu au îngrijire primară”, spune dr.Martinez. „Facem reconcilierea medicamentelor, reevaluări și urmăriri cu teste de laborator. De asemenea, încercăm să evaluăm cine este mai probabil să nu apară și cine are nevoie de mai mult ajutor pentru programarea întâlnirilor de urmărire.”

acoperirea clinică a clinicilor post-descărcare variază în funcție de setare, personal și domeniu de aplicare. Dacă cererea este scăzută, spitalistii sau medicii ED pot fi chemați de pe podea pentru a vedea pacienții care se întorc la clinică sau ar putea personalul clinicii după terminarea turei spitaliste. Personalul clinicii Post-externare ale cărui programe sunt ușoare se poate flexa în furnizarea de vizite de îngrijire primară în clinică. Post-externare poate, de asemenea, ar putea fi furnizate în legătură cu—sau ca o alternativă la—medic casa apeluri la casele pacienților. Unele clinici post-externare lucrează cu centre de apel medicale sau manageri de cazuri telefonice; unii chiar folosesc telemedicina.

de asemenea, ar putea fi o oportunitate de creștere pentru practicile spitalicești. „Este un rol potențial interesant pentru spitaliștii interesați să facă puțină îngrijire în ambulatoriu”, spune dr.Martinez. „Aceasta este, de asemenea, o modalitate bună de a fi o plasă de siguranță pentru spitalul dvs. de siguranță.”

a continuat mai jos…

partener cu comunitatea

Tallahassee (Fla. Spitalul Memorial (TMH) a lansat în februarie o clinică de îngrijire tranzitorie în colaborare cu Facultatea de la Universitatea de Stat din Florida, furnizorii de sănătate din comunitate și planul local de sănătate din Capitală. Hospitalists nu personal clinica, dar grupul HM este sursa sa majoră de recomandări, spune Dean Watson, MD, Chief Medical officer la TMH. Pacienții pot fi urmăriți timp de până la opt săptămâni, timp în care primesc evaluări cuprinzătoare, revizuirea și optimizarea medicamentelor și trimiterea de către asistentul social al clinicii la un PCP și la serviciile comunitare disponibile.

„acum trei ani, am venit cu ideea unei populații de pacienți despre care știm că prezintă un risc ridicat de readmisie. De ce nu ne asociem cu organizații din comunitate, să formăm o clinică, să învățăm studenți și rezidenți și să învățăm împreună?”Dr. Watson spune. „În plus față de pacienții obișnuiți, TMH îi vizează pe cei care au fost readmiși la spital de trei ori sau mai mult în ultimul an.”

clinica, deschisă cinci zile pe săptămână, este echipată de un medic, asistent medical, asistent telefonic și asistent social și are, de asemenea, o clinică de evaluare geriatrică.

„am creat un sistem de identificare a pacienților prin dosarul nostru electronic de sănătate, iar atunci când vin la clinică, ne concentrăm asupra mediului lor social și a altor probleme non-medicale care ar putea provoca readmisii”, spune el. Clinica are o farmacie și fonduri pentru a sprijini medicamente pentru pacienții fără asigurare. „În primele șase luni, am redus vizitele la camera de urgență și readmisiile pentru acești pacienți cu 68%.”

un partener cheie, Capital Health Plan, a cumpărat și renovat o clădire și a pus-o la dispoziția clinicii fără costuri. Motivația capitalului, spune Tom Glennon, vicepreședinte senior al planului, este angajamentul său față de comunitate și față de serviciul comunitar.

„suntem o organizație non-profit HMO. Ne concentrăm pe ceea ce putem face pentru a servi comunitatea și ne uităm la acest lucru ca la o modalitate prin care spitalul să aibă mai puține recuperări costisitoare și nerambursate”, spune Glennon. „Este un câștig-câștig pentru noi toți.”

majoritatea pacienților care utilizează clinica nu sunt membri ai planului de sănătate Capital, adaugă Glennon. „Dacă vedem membrii CHP care apar la clinica transitions, atunci avem o problemă—o defalcare în gestionarea cazurilor noastre”, explică el. „Scopul nostru este ca membrii noștri să fie îngrijiți de furnizorii de asistență primară.”

Date Greu? Nu atât de repede

câte clinici post-descărcare funcționează astăzi nu se știe. Datele financiare fundamentale sunt, de asemenea, limitate, dar unii spun că este puțin probabil ca o clinică post-descărcare să acopere cheltuielile de funcționare numai din veniturile de facturare.

astfel, astfel de clinici vor necesita finanțare din partea spitalului, a grupului HM, a sistemului de sănătate sau a planurilor de sănătate, pe baza beneficiilor pe care clinica le oferă pacienților externați și a impactului asupra readmisiilor de 30 de zile (pentru mai multe despre provocările logistice prezente în clinicile post-externare, consultați „Ce cred PCPs?”).

unii sugerează, de asemenea, că multe dintre clinicile post-externare care funcționează acum sunt prea noi pentru a fi demonstrat un impact financiar sau o rentabilitate a investiției. „Nu ni s-a cerut încă să ne arătăm viabilitatea financiară”, spune dr.Doctoroff. „Cred că conducerea clinicii crede că îndeplinim alte obiective pentru moment, cum ar fi crearea unui acces mai ușor pentru pacienții lor după externare.”

Amy Boutwell, MD, MPP, spitalist la Spitalul Newton Wellesley din Massachusetts și fondator al strategiilor de asistență medicală colaborativă, se numără printre scepticii post-externare. Ea este de acord cu Dr. Williams că conceptul post-descărcare de gestiune este mai mult o soluție temporară la problemele pe termen lung în asistența medicală primară. „Cred că ideea devine mai mult joc decât activitate reală acolo chiar acum”, spune ea. „Trebuie să găsim oportunități de a gestiona tranzițiile în domeniul nostru de aplicare astăzi și mâine, în timp ce analizăm strategic unde vrem să fim în cinci ani .”

Dr.Boutwell spune că a experimentat frustrarea de a încerca să facă întâlniri de urmărire cu medici care nu au sloturi deschise pentru pacienții spitalizați care așteaptă externarea. „Ne gândim de urmărire ca medic-a condus, dar există alternative și extenders medic,” ea spune. „Este bine documentat faptul că sistemul nostru de sănătate nu utilizează asistența medicală la domiciliu și alte servicii care ar putea fi utile. Uităm câte alte oportunități există în comunitățile noastre pentru a obține un alt clinician care să atingă pacientul.”

Spitalistii, ca jucatori cheie in sistemul de sanatate, pot vorbi in sprijinul consolidarii retelelor de ingrijire primara si construirii mai multor relatii de colaborare cu PCP, potrivit dr.Williams. „Dacă aveți de gând să înființați o clinică de ambulatoriu, în mod ideal, să aveți personal de PCP care să poată direcționa pacienții în rețelele de îngrijire primară. Dacă acest lucru nu este fezabil, atunci spitaliștii ar trebui să procedeze cu prudență, deoarece această abordare începe să-i scoată din sfera lor de practică”, spune el.

cu 13 ani de experiență în mediul spitalicesc urban, Dr.Williams este familiarizat cu pericolele pacienților neatribuiți prezenți la externare. „Dar nu știu că am optimizat încă procesul de externare a spitalului la orice spital din Statele Unite”, spune el.

acestea fiind spuse, Dr. Williams știe că spitalul său din Centrul orașului Chicago lucrează acum la înființarea unei clinici post-externare. Acesta va fi personal de PCPs și va viza pacienții care nu au un PCP, sunt pe Medicaid, sau lipsa de asigurare.

„unde începe să mă facă să mă simt inconfortabil”, spune dr. Williams, ” este ceea ce se întâmplă când urmăriți pacienții în ambulatoriu?

este greu să faci o singură vizită și să tragi linie. Da, puteți preveni readmisia, dar pacientul rămâne în continuare cu boli cronice și nevoia de îngrijire primară.”

Larry Beresford este un scriitor independent cu sediul în Oakland, California.

  1. Goodman, DC, Fisher ES, Chang C. După spitalizare: un raport Atlas Dartmouth privind îngrijirea Post-acută pentru beneficiarii Medicare. Site-ul Dartmouth Atlas. Disponibil la: www.dartmouthatlas.org/downloads/reports/Post_discharge_events_092811.pdf. accesat noiembrie. 3, 2011.
  2. Hansen LO, tineri RS, Hinami K, Leung a, Williams MV. Intervenții pentru reducerea reospitalizării de 3 zile: o revizuire sistematică. Ann Int Med. 2011;155(8): 520-528.
  3. Misky GJ, Wald HL, Coleman EA. Tranziții Post-spitalizare: examinarea efectelor calendarului de urmărire a furnizorului de asistență medicală primară. J Hosp Med. 2010;5(7):392-397.
  4. Shu CC, Hsu NC, Lin YF și colab. Îngrijire tranzitorie integrată post-descărcare în Taiwan. BMC Medicina site-ul. Disponibil la: www.biomedcentral.com/1741-7015/9/96. accesat noiembrie. 1, 2011.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.