.a{fill:#fff;}CRST_no-tagline_whiteCataract & RefractiveSurgery astăzi

în ultimii 2 ani, practica mea și-a crescut procentul de proceduri PRK de la mai puțin de 5% la acum mai mult de 25% din totalul procedurilor de refracție efectuate. Atribuie această renaștere numeroaselor inovații recente din PRK, precum și conștientizării crescânde a consumatorilor cu privire la complicațiile legate de LASIK. Cu toate acestea, în ciuda apariției ?nou? PRK, complicațiile asociate procedurii de la înființarea sa în anii 1980 continuă să apară. Din acest motiv, este important ca chirurgii să nu uite lecțiile vechi de a efectua PRK, chiar dacă îmbrățișează îmbunătățirile sale.

beneficii actuale
PRK de astăzi oferă cinci beneficii majore în comparație cu PRK pre-LASIK din anii 1980 și începutul anilor 1990. în primul rând, 20% alcool ajută în mod semnificativ chirurgii în slăbirea stratului de celule epiteliale pentru îndepărtare. În al doilea rând, noile lasere de scanare cu pete mici provoacă mai puține leziuni termice ale corneei și lasă o suprafață ablată mai fină decât laserele excimer cu fascicul larg anterioare. În al treilea rând, utilizarea actuală a mitomicinei C (MMC) reduce riscul de fibroză subepitelială și ceața și regresia asociată. În al patrulea rând, tehnologia îmbunătățită a lentilelor de contact moi oferă o potrivire mai bună și o livrare superioară de oxigen pentru pacienți. În cele din urmă, eficacitatea antibioticelor, controlul durerii și picăturile antiinflamatoare pentru ochi s-au îmbunătățit.

avantajele potențiale ale PRK față de LASIK
anumite concentrații ale PRK pot face o procedură mai atractivă decât LASIK. De exemplu, pacienții cu cornee subțire pot fi mai puțin expuși riscului de keratoectazie postoperatorie, deoarece PRK nu implică slăbirea corneei cu un lambou LASIK. PRK evită, de asemenea, anumite complicații unice pentru LASIK, inclusiv DLK, îngroșarea epitelială, striae cu clapă, butoniere cu clapă și capace libere. Pacienții care se opun riscului pot prefera natura” fără tăiere ” a PRK decât lama sau clapeta tăiată cu laser creată în timpul LASIK. În plus, PRK oferă avantaje atunci când efectuează ablații personalizate pe front de undă, așa cum sugerează lucrările timpurii ale Marguerite McDonald, MD și Daniel Durrie, MD (vezi „un trandafir cu orice alt nume: Nomenclatura PRK” la pagina 61).

tehnica chirurgicală
abordarea mea personală față de PRK este o tehnică de bază în trei etape, care include un al patrulea pas suplimentar pentru ablații de 50 până la 100 unqqm. În primul rând, slăbesc epiteliul folosind 20% alcool și îl îndepărtez cu un cuțit Tooke (ASICO, Westmont, IL). Efectuez ablația cu laserul excimer LADARVision4000 (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) și, dacă este necesar, se aplică MMC timp de 1 până la 2 minute pentru ablații între 50 și 100 de metri cubi. Parametrii mei pentru PRK sunt după cum urmează: (1) pacienții miopici primesc mai puțin sau egal cu 8,00 D de tratament; (2) pacienții hiperopici necesită mai puțin sau egal cu 5,00 D de tratament; (3) adâncimea de ablație nu trebuie să depășească 100 de metri cubi; și (4) trebuie să rămână cel puțin 400 de metri cubi de pat stromal.

evitarea complicațiilor
complicațiile PRK pot fi clasificate ca intraoperatorii, postoperatorii precoce (de la zile la săptămâni) și postoperatorii târzii (săptămâni până la Luni). Fiecare dintre etapele intraoperatorii prezintă complicații potențiale, dar evitabile. Alcoolul trebuie limitat la trefina bine și irigate în mod corespunzător pentru a evita toxicitatea pentru celulele stem limbal. Celulele epiteliale trebuie îndepărtate ușor, dar bine. Ablația laser trebuie să fie centrată cu atenție și urmărită pentru a evita descentrarea (acest pas este esențial pentru ablațiile personalizate ale frontului de undă). MMC trebuie amestecat cu o concentrație de 0,2 mg/mL sau 0,02%. În cele din urmă, ca și în cazul alcoolului de 20%, este important ca MMC să fie limitat la zona buretelui cornean de 6 mm și bine irigat la încheierea utilizării sale.

se repetă că complicațiile potențiale majore ale PRK „noi” sunt ușor evitate printr-o tehnică chirurgicală atentă. O preocupare mai mare sunt două complicații postoperatorii precoce, keratita infecțioasă și epitelizarea întârziată și complicația postoperatorie târzie a fibrozei subepiteliale, care provoacă ceață și regresie. Tehnica atentă poate reduce, dar nu poate elimina aceste probleme. Următoarele patru cazuri ilustrează persistența complicațiilor vechi, în ciuda inovațiilor recente în PRK.

cazul 1
colegii mei și cu mine am efectuat un PRK miopic pentru miopie scăzută pe o femeie albă de 47 de ani cu keratoconjunctivită sicca și pinguecula moderat crescută. Procedura de pe ochiul drept a fost lipsită de evenimente, dar ochiul stâng și-a pierdut lentila de contact moale de două ori, posibil din cauza pingueculei. Epitelizarea a acoperit 95% din suprafața de tratament până în ziua 11. Un defect epitelial de 1 mm a rămas în următoarele 3 zile. În ziua 14, am tratat keratita dendritică cu Q2H Viroptic (King Pharmaceuticals, Inc., Bristol, TN) (Figura 1). Keratita epitelială a progresat la keratita stromală și am adăugat steroizi topici la regimul de tratament. În ziua 32, UCVA pacientului a fost de 20/15 OD și 20/20 OS. Nu avea conștiința subiectivă a unei diferențe de acuitate între ochii ei drepți și cei stângi. O întârziere semnificativă în epitelizare ar trebui să determine chirurgii să ia în considerare keratita infecțioasă și ar trebui să includă întotdeauna keratita herpetică în diagnosticul diferențial.

cazul 2
o femeie albă de 54 de ani cu hipermetropie unilaterală de +2,25 -1,00 X 100 OD a necesitat PRK hiperopic. Deși procedura a fost necomplicată, pacientul a prezentat falduri stromale de 3/4+ grade în prima zi postoperatorie. Pe măsură ce epiteliul ei a avansat treptat, edemul de bază s-a rezolvat. În ciuda utilizării atât a unei lentile de contact moi de bandaj, cât și a patch – urilor, un defect epitelial de 1 X 2 mm a rămas în a doua zi. Două infiltrate mici au apărut în defectul epitelial, iar culturile au fost pozitive pentru Streptococcus viridans. Colegii mei și cu mine am tratat cu succes pacientul cu vancomicină și QUIXIN (Santen Inc., Napa, CA). Infiltratul s-a rezolvat, iar UCVA pacientului a revenit la 20/30 în decurs de 1 săptămână.

deși majoritatea pacienților cu PRK obțin o acoperire epitelială completă în decurs de 5 zile, cazuri rare pot avea un defect epitelial persistent. Cu fiecare zi care trece, potențialul de keratită bacteriană secundară crește.

cazul 3
o femeie albă de 29 de ani a suferit PRK OU (-5,00 D) cu utilizarea profilactică a MMC. La 1 lună postoperator, pacientul era 20/25 + 1 necorectat și avea o cornee limpede. La 4 luni postoperator, vederea ei a fost 20/30 cu -1,00 D de miopie și 2 + ceață corneană (Figura 2). Colegii mei și am prescris prednisolon acetat 1% t. i. d.și treptat conic peste 6 luni pentru a finaliza încetarea. La 10 luni, fibroza subepitelială s-a diminuat, iar UCVA a pacientului a revenit la 20/15 cu o eroare de refracție plano. Deși utilizarea MMC profilactică nu este uniform eficientă în prevenirea fibrozei subepiteliale cu ceață și regresie asociate, tratamentul poate ajuta la reducerea agresivității fibrozei.

cazul 4
un bărbat alb de 45 de ani a suferit PRK pentru hipermetropie unilaterală de +3,75 d OS. La 3 luni, corneea lui era limpede, UCVA-ul său era 20/20 și nu avea nicio eroare de refracție. Până la 12 luni, UCVA-ul său a fost de 20/60, a existat fibroză densă prin partea inferioară de 180 de centimetrii a zonei de tratament, iar eroarea sa de refracție a regresat la +4,00 -1,50 x 90 (figurile 3 și 4). Colegii mei și cu mine am îndepărtat epiteliul și fibroza subepitelială prin răzuire manuală și lustruire cu un burr de diamant. Apoi am aplicat MMC timp de 2 minute. În prima zi postoperatorie, distanța și acuitățile apropiate ale pacientului au revenit la 20/25.

după PRK hiperopic, un pacient poate dezvolta fibroză subepitelială severă, tardivă și regresie. Deoarece adâncimea de ablație a fost de 61 MMC, s-ar fi putut recomanda tratarea profilactică a suprafeței corneene cu MMC.

concluzie
PRK a reapărut ca o tehnică valoroasă pentru corectarea vederii cu laser. Îmbunătățirile în îndepărtarea epitelială, ablațiile mai fine, lentilele de contact moi superioare și medicamentele mai bune duc la epitelizarea mai rapidă, la mai puțin disconfort al pacientului și la rezultate vizuale mai bune. Cu toate acestea, complicațiile asociate în mod tradițional cu PRK rămân, iar chirurgii trebuie să ia măsuri de precauție pentru a le preveni. O conștientizare a potențialului de cheratită infecțioasă sau fibroză subepitelială îi poate ajuta să identifice prompt și să trateze eficient aceste probleme.

R. Bruce Grene, MD, este CEO al Grene Vision Group din Wichita, Kansas. El nu deține nici un interes financiar în orice produs menționat aici. Dr. Grene poate fi contactat la (316) 691-4444; [email protected]
Dasa V. Gangadhar, MD, practică la grupul Grene Vision Din Wichita, Kansas. El nu deține nici un interes financiar în orice produs menționat aici. Dr. Gangadhar poate fi contactat la (316) 691-4444; [email protected]

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.