Punctate Interior Choroidopathy

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por Edmund Tsui, MD em 2 de fevereiro de 2021.

Punctate Interior Choroidopathy

Cor de fundo fotografia 3 meses após a segunda injeção de bevacizumabe mostra um acinzentada subfoveal CNV membrana.
Fotografia de fundo de cor 3 meses após a segunda injeção de bevacizumab mostra uma membrana de CNV subfoveal acinzentada.

CID-10

CID-9

Punctate interior choroidopathy (PIC) é uma doença inflamatória, afetando a coróide e a retina que podem levar à perda da visão, frequentemente em mulheres jovens.

  • CID9: 363.20 chorioretinitis, não especificado
  • ICD10: H30.9 Chorioretinal inflamação, não especificado
  • ICD10: H30.1 Divulgados chorioretinal inflamação

Doença

Punctate interior choroidopathy (PIC) é uma inflamatória idiopática transtorno da coróide, que foi descrita pela primeira vez por Watzke et al, em 1984.

etiologia

a etiologia permaneceu incerta com um amplo espectro de teorias propostas. A PIC foi proposta como uma variante da coroidite multifocal e panuveíte (MFCPU), uma forma de degeneração miópica limitada ou uma variante da Coroidite Multifocal (MFC). Outras teorias propuseram uma trombose inflamatória ou infecciosa da camada coriocapilar por um organismo não identificado. Um estudo anterior sugeriu uma associação entre

a fotografia colorida demonstra lesões pontuais múltiplas, pequenas e amareladas ao nível da coróide. Uma membrana CNV subfoveal com bordas hiperpigmentadas é vista.

infecção pelo vírus N MFC e Epstein – Barr (EB), porque os pacientes com MFC apresentaram títulos de anticorpos EB mais altos para os antígenos precoces. Relatórios recentes também relataram associações de haplótipos entre MFCPU e PIC, dadas suas associações genéticas semelhantes com il10 e TNF loci. Outros estudos relataram uma associação entre PIC e HLA-DR2 e, de fato, houve relatos de casos familiares, como em uma coorte Mãe-Filha .

fatores de risco

ocorre predominantemente em mulheres míopes (90%), geralmente com idade entre 18 e 40 anos, embora estudos mais recentes tenham relatado um espectro ligeiramente diferente com idade média de apresentação em uma série de casos relatada como sendo 32 anos com uma faixa de 24 a 52 anos. Na série de casos original de Watzke et al, a miopia variou de -3,25 a-10,0 dioptrias.

Patologia Geral

lesões coriorretinais bilaterais branco-amareladas, geralmente com 100-200 mícrons de diâmetro, desenvolvem-se ao nível do epitélio pigmentar coróide e retiniano interno (EPR), que raramente se estendem até a média e nunca estão associadas à vitrite. Eles são bilaterais em 80% dos casos, mas geralmente são assimétricos. Eles progridem para cicatrizes atróficas, deixando um halo de despigmentação e são mais profundos e parecem perfurados. As membranas neovasculares subretinais nesta condição ocorrem entre 40 a 75% dos casos, dependendo do caso examinado.

histopatologia

um estudo patológico recente examinando membranas neovasculares coroidais (CNVMs) secundárias ao PIC mostrou alguns achados intrigantes. A microscopia de luz e elétrons do CNVM mostrou linfócitos ao nível da coróide interna com economia do coriocapillaris. Este estudo forneceu suporte microscópico eletrônico ultraestrutural para a hipótese de que PIC é uma doença inflamatória, com a inflamação originada na coróide. As unidades neovasculares pobres em pericitos mostraram-se mais suscetíveis a um tipo de tratamento (agentes anti-VEGF) do que os ricos em pericitos. Este é o primeiro estudo patológico empregando tecido humano que aponta para pericitos como um potencial alvo terapêutico crítico com a influência agravante da inflamação crônica coroidal interna na PIC.

Fisiopatologia

existem várias teorias sobre a etiologia, incluindo as discutidas acima (por exemplo, uma trombose inflamatória ou infecciosa da camada de coriocapillaris por um organismo não identificado), no entanto, o mecanismo específico permanece indescritível.

Prevenção Primária

não existem medidas preventivas conhecidas para PIC.

diagnóstico

o diagnóstico é baseado no exame clínico. Testes auxiliares das opções abaixo podem ser usados como adjuntos em casos difíceis.

história

os pacientes geralmente se queixam de visão turva, escotoma e flutuadores na apresentação.

exame físico

a avaliação de pacientes com suspeita de coroidopatia interna punctada inclui um exame oftalmológico completo.

sinais

a acuidade visual inicial na apresentação varia de 20/50 a 20/400. No relatório original de Watzke et al, 8 de 12 olhos tinham VA de 20/50 ou melhor (66,7%), 2 tinham 20/70, um tinha 20/500 e outro tinha dedos de contagem. Os pacientes tendem a ser míopes com lesões coriorretinais bilaterais branco-amareladas do pólo posterior em um padrão de ramificação linear. Não há vitrite presente. Brown et al relataram que 88% dos pacientes com PIC tinham doença bilateral, em comparação com 66% no MCP, 100% no DSF (fibrose subretinal difusa) e 25% nos pacientes com MEWDS. Os pacientes apresentam sinais típicos de histoplasmose ocular, mas apresentam sorologia negativa ou teste cutâneo para histoplasmose.

sintomas

visão turva, fotopsia, escotomas centrais e/ou periféricos e metamorfopsias. Estudos relataram que os sintomas iniciais mais comuns relatados são escotoma unilateral e visão turva.

diagnóstico clínico

o diagnóstico é baseado na história e no físico.

procedimentos diagnósticos

angiografia com fluoresceína

a angiografia com fluoresceína (FA) mostra hiperfluorescência precoce, vazamento/coloração tardia variável de lesões agudas, vazamento na presença de edema macular cistóide (CME) e membrana neovascular coroidal (CNVM). As lesões PIC são hiperfluorescentes na fase arterial precoce, com coloração observada na fase arteriovenosa. Em alguns casos, as lesões bloquearam a fluorescência na fase arterial precoce e coraram posteriormente. Mais lesões foram observadas na FA do que no exame clínico. À medida que a doença progride, ocorrem danos ao RPE e o FA demonstra defeitos pontuais na janela do RPE. O vazamento de fluoresceína no espaço subretinal foi observado em pacientes com descolamento de retina neurossensorial seroso. Descrições de patologia e características clínicas de CNVMs em PIC também foram relatadas. Olsen et al descreveram as características da FA em 6 olhos. O PIC cnvms apareceu como áreas focais com uma rede irregular e rendada de neovascularização, com hiperfluorescência na fase inicial e vazamento na fase tardia. Com o tempo, os vasos mais novos se ligaram para formar um complexo neovascular maior com vários vasos alimentadores originários de botões neovasculares individuais. A resposta fibrótica subsequente leva a um padrão em forma de haltere de fibrose subretinal.

o trânsito precoce do angiograma com fluoresceína mostra hiperfluorescência precoce da lesão CNV.

verde Indocianina (ICG)

Verde Indocianina (ICG) apresenta múltiplas lesões hipofluorescentes da fase média no polo posterior peripapilar, correspondendo às observadas nos exames. ICG é uma ferramenta útil no diagnóstico de PIC. Foi relatado que apresenta manchas hipofluorescentes subclínicas em 32% dos olhos afetados, aumentando assim o potencial diagnóstico em pacientes que evitaram o diagnóstico clínico. Tiffin et al descreveram anormalidades incomuns da vasculatura coroidal na PIC. Várias áreas de hipofluorescência óbvia correspondiam ao local das lesões subretinais visíveis; observou-se que Vasos coroidais maiores cruzavam essas áreas. Além disso, vários vasos coroidais demonstraram pontos localizados de hiperfluorescência situados perto da parede/borda do vaso. Os autores sugeriram que as áreas hipofluorescentes correspondiam à hipoperfusão coroidal localizada, enquanto os pontos localizados de hiperfluorescência nas paredes dos vasos podem indicar uma vasculite associada. A presença de vasos coroidais maiores que percorrem as áreas hipofluorescentes pode implicar que o processo vasculítico está confinado a vasos coroidais menores e aos coriocapilares.

a fase inicial do angiograma com fluoresceína revela hiperfluorescência correspondente à lesão CNV com bordas hipofluorescentes correspondentes às bordas pigmentadas da lesão.

Eletrofisiologia

o Eletrorretinograma (ERG) é tipicamente normal. Em um estudo eletrofisiológico, 7 em 16 pacientes com PIC demonstraram um eletrorretinograma normal de campo completo. Três dos sete pacientes (42,8%) apresentaram assimetria leve nas amplitudes das ondas b entre os dois olhos envolvidos, correlacionando-se com diferenças no número de lesões coriorretinianas presentes em cada olho. O eletrooculograma (EOG) pode demonstrar anormalidades muito leves da proporção de Arden devido ao envolvimento da camada epitelial do pigmento da retina.

campos visuais

a fase tardia do angiograma com fluoresceína revela vazamento da lesão por CNV.

os campos visuais mostram aumento do ponto cego em aproximadamente 41% dos casos e escotoma Central e paracentral. Watzke citou a ocorrência de scotomata relativo no início da doença, embora nenhum detalhe tenha sido dado em relação ao tipo de defeito do campo visual (VF) presente ou ao seu curso ao longo do tempo. Em um relatório sobre 25 pacientes que apresentaram manchas cegas aumentadas, 17 (68%) apresentaram achados clínicos compatíveis com um distúrbio coriorretinal concomitante, incluindo MW, PIC, MCP e neurorretinopatia macular aguda. Outros estudos mostraram que 45% dos pacientes tinham campos visuais normais.Este estudo mostrou que o defeito VF mais frequente detectado foi o aumento do ponto cego em 41% dos olhos (nove olhos). Scotomata Central / paracentral foram detectados em 14% (três olhos). Não foram observados escotomas cecocentrais ou periféricos. Em muitos pacientes, o ponto cego se estendia em direção à mácula e os autores teorizaram que isso pode ter sido devido ao agrupamento peripapilar das lesões inflamatórias. O acompanhamento desse mesmo grupo de pacientes revelou uma melhora na maioria dos campos visuais sem tratamento, o que contrastou com pacientes com síndrome de aumento do ponto cego idiopático agudo.

OCT

a tomografia de coerência ocular de domínio espectral (SD-OCT) foi relatada como uma ferramenta útil no armentário diagnóstico, bem como para as seguintes condições que afetam as estruturas retinianas externas. Em um estudo recente de PIC, SD-OCT mostrou espessamento homogêneo sobre as lesões coriorretinais com atividade inflamatória recorrente que se resolveu quando a condição se tornou inativa. Embora este teste não seja de forma alguma diagnóstico, pode ajudar a seguir certos aspectos do curso da doença ao longo do tempo.

autofluorescência do fundo

em um estudo de Turkcuoglu et al , lesões PIC ativas foram observadas em um halo hiperautofluorescente ao redor da lesão ativa e que um halo de hiperautofluorescência pode ser um sinal indireto de inflamação não controlada. Em sua série de casos, pacientes que tiveram uma resposta clínica à terapia imunomoduladora, um decremento associado no halo de hiperautofluorescência também foi observado.

teste laboratorial

o diagnóstico de PIC é amplamente baseado em achados clínicos. Testes adjuvantes, como FA e ICG mencionados acima, também são úteis, particularmente em formas menos típicas ou precoces. O teste cutâneo da histoplasmose é negativo.

Differential diagnosis

Differential diagnosis includes Acute Posterior Multifocal Plaquoid Pigment Epitheliolopathy, Behcets’ disease, Harada disease, Leukemia, Myopic degeneration, Multiple evanescent white dot syndrome (MWEDS), Pars planitis, Presumed ocular histoplasmosis, Sarcoidosis, Sympathetic ophthalmia, Serpiginous choroiditis, Vogt-Koyanagi-Harada disease or Whipples disease.

tratamento Geral

Nenhum tratamento é recomendado para a maioria dos pacientes com PIC quando não há nenhuma evidência de CNV como o visual, o prognóstico é excelente. A única exceção a isso seriam os pacientes com lesões inflamatórias muito próximas da fixação em quem o tratamento médico pode ser considerado. Além disso, os pacientes que desenvolveram CNVMs também devem ser considerados para tratamento, conforme discutido abaixo.

a terapêutica médica

corticosteróides sistémicos

corticosteróides sistémicos foram utilizados isoladamente ou de facto combinados como parte de uma abordagem multimodal. A dose inicial habitual é de 1 mg / kg (60-80 mg por via oral por dia) durante 3-5 dias e posteriormente afunilada. As lesões podem mostrar uma melhora acentuada, no entanto, isso pode ser sem uma melhora na acuidade visual devido à formação de CNVM e subsequente fibrose subfoveal. Um relato de caso mostrou o valor de esteróides orais em uma mulher grávida de 28 anos com PIC após lucentis intravítreo e PDT não conseguiram interromper a progressão da doença. Curiosamente, seria de se esperar que a atividade inflamatória da PIC ou de outras doenças inflamatórias autoimunes fosse suprimida durante a gravidez e exacerbada no período pós-parto. Um relato de caso de Rao et al demonstrou um surto de coroidite no primeiro trimestre

a abordagem multimodal ao tratamento também tem sido usada no manejo da PIC. Um desses estudos examinou 5 pacientes tratados com PDT combinados com prednisolona oral (1 mg/kg de peso corporal/dia), que foi iniciada 5 dias antes da PDT durante um período de acompanhamento de 12 meses e encontrou uma melhora média na visão de 15 Letras após uma média de 2 tratamentos PDT.

implantes e injeções intraoculares de corticosteróides

triancinolona intravítrea

um dos métodos de administração mais comumente usados foi a injeção intravítrea de 4 mg de triancinolona. Um estudo retrospectivo recente estudou quatorze pacientes (14 olhos) com mais de 12 meses de acompanhamento que tinham PIC e CNVM idiopática. Os pacientes foram tratados com triancinolona intravítrea combinada (4 mg) e PDT. A média do logMAR BCVA melhorou significativamente de 0,52 no início para 0,20 no ano 1 (Teste de Wilcoxon signed – ranks, P = 0,003).

implante intravítreo de dexametasona

mais recentemente, um implante intravítreo contendo 0,7 mg ou 0,35 mg de dexametasona para uveíte posterior libera o medicamento durante um período de 6 meses. O implante é biodegradável (contendo poli d, l-lactide – Co-glicolídeo polímero (PLGA) matriz) e é administrado através de um aplicador de calibre 22. Um estudo multicêntrico recente examinou o uso do implante de dexametasona (ambos 0,35 e 0,70 mg) na uveíte posterior e intermediária e encontrou uma melhora significativa no grau de inflamação e acuidade visual ao longo de um acompanhamento de 6 meses em comparação com o tratamento falso com uma incidência ligeiramente maior de Pio elevada em ambos os implantes.

implantes intravítricos de acetoneto de fluocinolona

implantes injetáveis, não biodegradáveis e intravítreos contendo 0,59 mg de acetoneto de fluocinolona liberam seu conteúdo ao longo de 36 meses. O medicamento é liberado a uma taxa inicial nominal de 0,6 µg/dia, diminuindo no primeiro mês para um estado estacionário entre 0,3-0,4 µg/dia durante aproximadamente 30 meses. O dispositivo cilíndrico tem 3,5 mm de comprimento e 0,37 mm de diâmetro e é injetado na cavidade vítrea usando uma agulha de calibre 25. Recentemente, os resultados do ensaio the MUST (Multicenter Uveitis Steroid Treatment trial) foram publicados. Este foi um ensaio multicêntrico em todos os Estados Unidos examinando a eficácia da terapia sistêmica padronizada versus a terapia de implante de acetoneto de fluocinolona para o tratamento de uveíte posterior ou panuveíte intermediária não infecciosa grave. Embora isso em teoria inclua casos PIC, os diagnósticos específicos não foram discutidos nos resultados. Ele relatou que nenhum dos tratamentos foi superior ao outro com um grau detectável de poder em termos de acuidade visual, qualidade de vida ou grau de inflamação. Por outro lado, Outro estudo na Europa examinou a eficácia de um implante intravítreo de acetonídeo de fluocinolona versus terapia sistêmica padrão em uveíte não infecciosa e descobriu que as injeções intravítreas eram superiores sem efeitos colaterais relacionados ao tratamento em comparação com o padrão de cuidados.

Micofenolato de mofetil

Micofenolato de mofetil suprime o sistema imunológico, seletivamente inibir a biossíntese de purinas enzima inosina monofosfato desidrogenase (IMPDH), resultando assim na diminuição de guanosina nucleotídeos que são essenciais para a síntese de purina utilizado para a proliferação de B e linfócitos T. O micofenolato de mofetil demonstrou diminuir a frequência de ataques em PIC recorrente. Isso foi usado em conjunto com autofluorescência do fundo para monitorar e prever a resposta ao tratamento. Outros estudos multicêntricos examinaram seu papel na uveíte e descobriram que ela era eficaz em aproximadamente 50% de todos os pacientes em que foi usada . Este estudo não especificamente dividir os participantes em categorias diagnósticas, examinou pacientes com uveíte anterior (20.3%), uveíte intermediária (11,9%) e uveíte posterior ou panuveitis (39.8%).

a talidomida

a talidomida tem pouco papel no tratamento da CNVM devido à PIC, embora um relato de caso de Ip et al tenha mostrado que não conseguiu prevenir a recorrência de uma membrana neovascular coroidal em um paciente de 38 anos com CNVM bilateral secundário à PIC. Sirolimus é um antibiótico macrolídeo e potente agente imunossupressor e foi descoberto pela primeira vez como um produto da bactéria Streptomyces hygroscopicus em uma amostra de solo da Ilha de Páscoa – uma ilha também conhecida como Rapa Nui. Seu modo de ação envolve inibir a ligação da proteína citosólica FK-proteína de ligação 12 (FKBP12) e, assim, inibir a secreção de IL-2. Foi relatado para ser usado com sucesso em um paciente com cnvm associado a pic justafoveal.

Interferon B-1A

Um estudo relatou a resolução da atividade da doença após o tratamento de crônica recorrente PIC com interferon B-1A. Tem havido pouca relatórios sobre esta modalidade específica de tratamento para PIC na literatura.

intravítreo bevacizumab e ranibizumab

várias séries de casos relataram o sucesso do tratamento da CNVM com tratamentos anti-VEGF . Embora os agentes anti-VEGF não tenham sido examinados em pacientes grávidas com PIC, tem sido usado com sucesso no tratamento de CNVM com bons resultados. Rouvas et al acompanharam uma coorte de 16 pacientes, incluindo 5 com PIC durante um período de 70 semanas após a injeção intravítrea de ranibizumabe. Eles encontraram uma melhora na espessura foveal média e acuidade visual, bem como regressão significativa na CNVM ao longo do estudo. Resta saber se o advento do VEGF-TRAP é a chave para ampliar o espectro anti-VEGF para as síndromes de ponto branco, incluindo PIC. Sem tratamento, a CNV é inevitavelmente progressiva .

terapia fotodinâmica

vários relatos fundamentaram a PDT como uma opção de tratamento eficaz na CNV extrafoveal ou justafoveal devido à PIC. A PDT tem sido defendida como uma opção viável se o resultado sem tratamento for provavelmente ruim, e o sucesso preliminar na síndrome da histoplasmose ocular, estrias angióides, idiopática e outras condições foi relatado . Com o uso generalizado do tratamento anti-VEGF, seu papel continua a diminuir. Estudos de CNVs subfoveais que não conseguiram melhorar com uma dose única de terapia imunossupressora mostraram uma melhora na acuidade visual após serem tratados com PDT. Uma abordagem multimodal usando uma combinação de PDT e triancinolona intravítrea também tem sido usada para o tratamento de CNV. Isso foi descrito em uma coorte de 15 pacientes que apresentaram melhora significativa na acuidade visual aos 3 e 6 meses, mas piora aos 12 meses. Embora o PDT possa ser útil em circunstâncias seletivas, seu papel permanece limitado no CNV secundário ao PIC.

acompanhamento médico

os pacientes são seguidos em intervalos periódicos por um especialista em uveíte / retina, dependendo do nível de inflamação/patologia.

cirurgia

cirurgia de translocação Submacular

embora atualmente a cirurgia de translocação submacular não seja mais defendida para CNVM relacionada ao ARMD, estudos recentes examinaram seu uso em uma coorte de pacientes com uso progressivo de doenças submaculares não-ARMD, incluindo PIC. Eles examinaram principalmente a acuidade visual final e encontraram uma grande porcentagem de indivíduos ganhou >3 linhas de acuidade visual (38%) e alcançou uma acuidade visual final de ≥ 20/50 (31%) em um acompanhamento médio de 28 meses. O estudo de cirurgia submacular examinou uma coorte de pacientes após cirurgia submacular e CNV recorrente desenvolvida em 58% dos pacientes. Uma publicação recente examinou as características ultraestruturais e patológicas de CNVMs em PIC em um paciente com PIC que inicialmente teve bevacizumab intravítreo seguido de cirurgia submacular quando isso falhou. Este estudo observou recorrido no olho de um paciente PIC com CNVMs bilateral que teve cirurgia submacular em ambos os olhos. Isso foi consistente com o estudo de Olsen et al, no qual quatro em cada seis olhos desenvolveram uma recorrência de CNV após a excisão cirúrgica.

acompanhamento cirúrgico

acompanhamento próximo após a intervenção cirúrgica é necessário. Os pacientes devem ser monitorados quanto à recorrência da doença. Complicações

CNVM, bem como fibrose subretinal podem se desenvolver levando a resultados visuais mais pobres.

prognóstico

o prognóstico Visual é bom na ausência de CNVM, com 50-75% dos olhos com acuidade visual melhor que 20/25. O curso geralmente é autolimitado com recorrências comuns, geralmente nos primeiros 3 meses. As duas principais causas de perda visual são CNVM e fibrose subretinal. Um estudo de 136 pacientes observou CNVM em 74 (66%) dos casos. Nos olhos com neovascularização coroidal, a acuidade visual logMAR média foi de 0,63 na entrada do estudo, 0,63 aos 12 meses, 0,61 aos 2 anos e 0,71 na revisão final (média de 6,1 anos). Brown et al relataram uma coorte com duração média de seguimento de 51 meses. O VA médio final foi 20/40 ou melhor em 77% dos olhos (23 olhos) e 20/50 ou pior em 23% (7 olhos). Em 20% dos olhos (6 olhos) era 20/200 ou pior.

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