Probabilidade pré-teste e o Teste Sonda-osso: o que você deve saber

você já se perguntou por que há tanta controvérsia sobre o teste sonda-osso? O que poderia ser mais simples do que inspecionar uma úlcera de pé diabético para osso com uma sonda de metal estéril e sem ponta? Este é provavelmente um teste que cada podólogo usa diariamente, pois é um exame de cabeceira rápido e barato. No entanto, a capacidade de realizar um teste simples e a capacidade de interpretar um teste simples exigem um conjunto muito diferente de habilidades e não são de forma alguma intercambiáveis. Na verdade, a interpretação depende muito da população em que é usada.

moradores e estudantes são frequentemente questionados sobre os artigos clássicos de Grayson e Lavery e seus respectivos colegas de trabalho.1,2 esses dois artigos enfatizam um conceito importante de qualquer teste diagnóstico: probabilidade pré-teste que influencia a forma como os clínicos usam testes na prática clínica.Grayson e seus colegas analisaram 75 pacientes hospitalizados com 76 ulcerações infectadas.1 Usando o teste sonda-osso, os autores observaram que 33 dos 50 pacientes tiveram um teste positivo posteriormente confirmado por achados adicionais e apenas quatro dos 26 pacientes sem achados adicionais de osteomielite tiveram um teste positivo. Isso resultou em uma sensibilidade de 66% e especificidade de 85%, correspondendo a um valor preditivo positivo de 89% e valor preditivo negativo de 56%. Em termos leigos, este estudo mostrou que em pacientes hospitalizados (pacientes já doentes), se você sondar até o osso, pode ter certeza de que a osteomielite está presente, mas se você não sondar até o osso, ainda não tem certeza.

doze anos depois, Lavery e colegas de trabalho realizaram um estudo semelhante em um ambiente ambulatorial, analisando 247 pacientes com ulcerações.2 das 30 ulcerações com osteomielite comprovada por biópsia óssea, 26 úlceras sondadas ao osso, mas das 217 ulcerações sem osteomielite, 20 sondadas ao osso (um falso positivo). Isso corresponde a 87% de sensibilidade, 91% de especificidade, um valor preditivo positivo de 57% e um valor preditivo negativo de 98%. Isso é quase oposto às conclusões de Grayson e colegas. Essencialmente, as descobertas de Lavery e colegas de trabalho sugerem que, quando uma úlcera sonda até o osso, você ainda não sabe se o osso está infectado (você tem apenas 57% de certeza). No entanto, se você não sondar até o osso, pode ter certeza (98%) de que não há infecção óssea.

ao longo dos últimos 10 anos, vários estudos também analisaram o teste sonda-osso e descobriram que, de fato, ambos os estudos são representativos de como a sonda para o teste ósseo funciona.1-7 mais recentemente, uma revisão sistemática empacotou convenientemente essas informações de uma forma facilmente digerível.8 à medida que a prevalência de osteomielite no estudo aumenta (como em pacientes internados), também aumenta a capacidade de usar a sonda para o teste ósseo. No entanto, como a prevalência de osteomielite diminui para níveis baixos (como em pacientes ambulatoriais), não se pode mais usar o teste ponta a ponta dessa maneira, mas pode usá-lo para excluir a infecção óssea. Este é um fenômeno incrivelmente complicado e simples de compreender. Olhar para a razão Matemática pela qual isso ocorre parece assustador, mas ao olhar para uma aplicação mais prática, isso é apenas bom senso.

Simplificando O Conceito De Probabilidade Pré-Teste

Considere, por um momento, a utilização do detector de metais em dois cenários diferentes. No primeiro cenário, quando o alarme do detector de Metais dispara como costuma acontecer no aeroporto, muito raramente significa que alguém com uma arma com intenção de prejudicar passou. De fato, presume-se que indivíduos sem alarme sejam seguros e um alarme indica uma investigação mais aprofundada. Isso ocorre em parte porque há muito poucos indivíduos que estão tentando transportar armas no aeroporto.

agora, no segundo cenário, considere o uso do mesmo detector de metais para a entrada de um esconderijo criminoso conhecido. Certamente, quando o detector de Metais dispara, a suspeita de uma pessoa portando uma arma com a intenção de prejudicar é muito mais provável por causa da população em que se está usando o detector de Metais.

em uma veia semelhante, os pacientes hospitalizados são mais propensos a ter osteomielite. Da mesma forma, ao usar o teste sonda-osso, a população dos pacientes que você usa em assuntos.

este não é apenas um princípio exclusivo para o teste sonda-osso. Isso se aplica a todos os testes de diagnóstico em algum nível. Entender que a probabilidade de pré-teste também afeta estudos sobre a taxa de sedimentação de eritrócitos, radiografias e até ressonância magnética (MRI) pode ajudar a fornecer um diagnóstico preciso em meio a resultados conflitantes e fornecer insights sobre qual deve ser o próximo passo no cuidado.Kapoor e colegas relataram esse fenômeno em uma meta-análise olhando para a ressonância magnética no diagnóstico de osteomielite.9 Os médicos frequentemente consideram a ressonância magnética o penúltimo teste diagnóstico para diagnóstico de osteomielite (segundo para biópsia óssea). No entanto, se a probabilidade pré-teste for de 10%, uma ressonância magnética positiva para osteomielite aumenta a probabilidade de realmente ter uma infecção óssea para meros 36,2%, enquanto uma ressonância magnética negativa praticamente excluirá a osteomielite, elevando a probabilidade pós-teste para 1,3%.9 por outro lado, quando se usa ressonância magnética em um caso em que a probabilidade pré-teste é de 75 por cento, uma ressonância magnética positiva aumenta a probabilidade pós-teste para 93,9 por cento e uma ressonância magnética negativa resulta em uma probabilidade pós-teste de osteomielite de 26,5 por cento.

mais uma vez, pode-se usar ressonância magnética para descartar osteomielite quando você acredita que não está lá e confirmar osteomielite quando você acha que está presente. Certamente, isso concorda com o velho ditado: “trate o paciente, não o laboratório/raio-X/etc.”

aplicar a probabilidade pré-teste

usando uma probabilidade pré-teste implica que já se conhece a prevalência da doença (neste caso osteomielite) em uma população. No entanto, avaliamos os pacientes individualmente e não sabemos necessariamente a probabilidade pré-teste de nossa população. Em vez disso, extrapolamos dados de estudos publicados e os usamos para ajudar a definir nossa população de pacientes em diferentes ambientes, como clínica versus hospital. Um marcador substituto pode estar tendo um nível de suspeita da doença. Quanto mais o cenário clínico parece assimilar ao da osteomielite através de uma história e física, mais provável é que esses achados indiquem uma maior prevalência de osteomielite em um grupo de todos os pacientes com esses achados.Além disso, o uso de um teste de múltiplos pode permitir um risco mais próximo de osteomielite. Vários autores recomendaram essa abordagem de combinar dados clínicos, radiográficos e laboratoriais.5,10,11 alguns sugeriram a possibilidade de que esses critérios diagnósticos combinados possam ser mais apropriados do que qualquer teste isolado para osteomielite, uma vez que cada teste não fornece prova independente da doença.11 os critérios diagnósticos podem não apenas diminuir a dependência de um teste, mas também reduzir a ordenação de testes desnecessários quando a probabilidade de osteomielite já é extremamente provável ou extremamente improvável. Além disso, deve-se também entender que, diante das evidências conflitantes e contra a presença de osteomielite, uma biópsia pode ser necessária como um nível inaceitável de dúvida pode existir mesmo com o uso de uma ressonância magnética.

Meyr e colegas observaram que a reputação de biópsia outrora padrão-ouro foi manchada pela discordância desconfortavelmente baixa entre os patologistas sobre o que é considerado osteomielite.12 No entanto, a discussão sobre o que é uma biópsia e como as biópsias são tomadas e interpretadas está além do escopo deste artigo.

em conclusão

o uso adequado de uma ferramenta diagnóstica, como Sonda para osso, em relação à prevalência da doença é importante para qualquer cenário clínico. As dificuldades de diagnosticar osteomielite e as diversas apresentações que ocorrem com esta doença exemplificam a necessidade de considerar a probabilidade pré-teste antes de aplicar os achados de um estudo à prática. Os médicos podem aplicar este princípio aparentemente obscuro de testes de diagnóstico muito mais amplamente do que sua aplicação apenas no teste sonda-osso e osteomielite. De fato, pode ser necessário reavaliar a aplicação de todos os exames, exames laboratoriais e achados radiográficos para garantir o uso adequado no contexto pretendido.

o Dr. Thorud é certificado pelo Conselho Americano de Medicina Podológica e é associado do American College of Foot and Ankle Surgeons.

Dr. Nguyen é associado do American College of Foot and Ankle Surgeons. Ela está em consultório particular em Santa Cruz e Watsonville, Califórnia.

  1. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, et al. Sondagem ao osso em úlceras de pedal infectadas. Um sinal clínico de osteomielite subjacente em pacientes diabéticos. JAMA. 1995;273(9):721-723.
  2. Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ, Lipsky BA. Teste de ponta a ponta para diagnosticar osteomielite do pé diabético: confiável ou relíquia? Cuidados Com Diabetes. 2007;30(2):270-274.
  3. Shone a, Burnside J, Chipchase s, et al. Sondando a validade do teste sonda-osso no diagnóstico de osteomielite do pé em diabetes. Cuidados Com Diabetes. 2006;29(4):945.
  4. Morales Lozano R, Gonzalez Fernandez ML, Martinez Hernandez D, et al. Validação do teste sonda-osso e outros testes para diagnosticar osteomielite crônica no pé diabético. Cuidados Com Diabetes. 2010;33(10):2140-2145.
  5. Aragon-Sanchez J, Lipsky BA, Lazaro-Martinez JL. Diagnóstico de osteomielite do pé diabético: a combinação de teste sonda-osso e radiografia simples é suficiente para pacientes internados de alto risco? Diabet Med. 2011;28(2):191-194.
  6. Mutluoglu m, Uzun G, Sildiroglu o, et al. Realização do teste sonda-osso em uma população suspeita de ter osteomielite do pé em diabetes. J Am Podiatr Med Assoc. 2012;102(5):369-373.
  7. Zaiton F SA, Tarek TH, Tawfik AM, Hadhoud KM. Avaliação da osteomielite do pé diabético usando sonda para teste ósseo e ressonância magnética e seu impacto na intervenção cirúrgica. Egípcio J Radiol Nucl Med. 2014;45(3):795-802.
  8. Lam K, van Asten SA, Nguyen T, et al. Precisão diagnóstica da sonda ao osso para detectar osteomielite no pé diabético: uma revisão sistemática. Clin Infectar Dis. 2016;63(7):944-948.
  9. Kapoor a, Page s, Lavalley M, et al. Ressonância magnética para diagnosticar osteomielite do pé: uma meta-análise. Arch Intern Med. 2007;167(2):125-132.
  10. Fleischer ae, Didyk AA, Woods JB, et al. Testes clínicos e laboratoriais combinados melhoram a precisão diagnóstica para osteomielite no pé diabético. J Pé Tornozelo Surg. 2009; 48(1): 39-46.
  11. Berendt AR, Peters EJ, Bakker K, et al. Osteomielite do pé diabético: um relatório de progresso sobre o diagnóstico e uma revisão sistemática do tratamento. Diabetes Metab Res Rev. 2008; 24 (Suppl 1): S145-161.
  12. Meyr AJ, Singh S, Zhang X, et al. Confiabilidade estatística da biópsia óssea para o diagnóstico de osteomielite do pé diabético. J Pé Tornozelo Surg. 2011; 50(6): 663-667.

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