Por que a prevenção quaternária é importante na prevenção?

a mudança preventiva

entre outros fatores, os limites terapêuticos e os efeitos adversos da biomedicina para doenças crônicas associados ao aumento de custos e mudanças sociais e culturais que constituem um paradoxo da saúde abriram caminho para o surgimento de uma mudança preventiva na biomedicina.Barski4 chamou de “paradoxo da saúde” a situação em que as pessoas subjetivamente se sentem mais doentes, embora a saúde tenha melhorado em países de alta renda. Isso foi atribuído a alguns fatores: redução da mortalidade por doenças infecciosas, o que gerou um aumento na prevalência de doenças crónicas; uma maior auto-controlo sobre a saúde, a crescente atenção dada aos sintomas e sentimentos de mal-estar; comercialização de saúde e a sua crescente presença na mídia, criando uma atmosfera de apreensão e insegurança sobre doenças e fatores de risco; e progressiva medicalização da vida cotidiana, que trouxe expectativas de cura e de prevenção e fez intratável doenças, riscos, e o mal-estar parece mesmo worse4. A medicalização tornou-se uma intensa biomedicalização da vida, cuidados de saúde e risco (prevenção)7, potencialmente convertendo todas as pessoas em pacientes27.

a biomedicalização e o manejo da prevenção e tratamento de riscos individuais isolados como doenças crônicas operam dentro de uma indústria cultural na qual há uma busca obsessiva pela Saúde Presente e futura, tornando-se uma obrigação moral, valor e moda. Pressiona os cidadãos a se submeterem a saberes biomédicos, ligados ao consumo de produtos, serviços e tecnologias, além de responsabilizá-los por mudanças comportamentais muitas vezes difíceis ou mesmo inviáveis 6,24.Nesse contexto, os aspectos operacionais, conceituais e metodológicos da medicina preventiva foram viabilizados e impulsionados pelo grande desenvolvimento da produção de conhecimento centrado na noção de risco, especialmente a chamada epidemiologia clínica ou Medicina Baseada em evidências. Este medicamento baseado em evidências desviou fortemente a prevenção para intervenções em indivíduos e seus riscos. Houve um intenso “predomínio do indivíduo sobre o coletivo, do técnico ao político, do natural Ao social, do médico assistencial ao médico sanitário, do privado ao público” (Ayres3, p. 236).

a identificação (e tratamento) de fatores de risco como parte da prevenção iniciou uma nova era na saúde pública, focada na intervenção individual. As definições de doença vêm mudando ao longo do tempo, tornando-se mais inclusivas, com menores limiares diagnósticos. Além disso, os fatores de risco estão sendo gerenciados na prática clínica como se fossem doenças (doenças crônicas, geralmente). Nesse processo, a diferença entre prevenção e cura está se tornando cada vez mais manchada29 e a prevenção amplia progressivamente seu escopo na ação clínico-Biomédica. Isso ocorre, entre outras formas, a partir da incorporação acrítica de “alto risco” em doenças, com graves consequências que agravam a medicalização, intervencionismo, e danos de clínico-sanitárias de ação que transforma (convencionalmente, mas praticamente) um grande número de pessoas saudáveis em doentes e gera intervenções em indivíduos assintomáticos, todos os biomedicalized e expostos a um maior potencial de damage32.

a prática médica no século XXI vem mudando, incorporando amplamente atitudes e ações preventivas. Intervenções preventivas individuais estão sendo disseminadas, baseadas em decisões clínicas profissionais e institucionais, especialmente na APS. As Diretrizes preventivas invadem o conhecimento e a prática médica, bem como diretrizes clínicas e normas e regulamentos institucionais10.

na produção de conhecimento biomédico, as manobras para diminuir os pontos de corte para diagnósticos de risco aumentado intensificaram e legitimaram esse processo. A expansão do número de fatores de risco amplia a área de atuação da intervenção preventiva, ampliando também o número de situações potencialmente tratáveis. Especificamente, isso significa a biomedicalização e intervenção cada vez mais precoces em estados de “pré-doença” e fatores de risco, com metas cada vez mais rígidas e difíceis de alcançar que exigem o uso de medicamentos. Isso ocorre, por exemplo, com hipertensão, hipercolesterolemia, obesidade e osteopenia. A consequente comercialização de medicamentos para pessoas assintomáticas contribui substancialmente com a expansão desses mercados e aumenta a polifarmácia, principalmente em idosos, gerando aumento da iatrogênese. Além disso, aumenta os custos para a sociedade e os Serviços de saúde. Por fim, essa tendência cada vez mais comum e presente pode reduzir a qualidade de vida convertendo pessoas saudáveis em pacientes crônicos29.

Com a progressiva eliminação da distinção entre prevenção e cura, a geração de pseudo-doenças e “pré-doenças”, e medicalização dos riscos, preventiva e terapêutica clínica demandas são criadas para os sistemas nacionais de saúde e a prática médica, especialmente na APS, sendo essas demandas, em grande parte, não são considerados problemas de saúde no passado e, principalmente, desconectado da sensação de doença. Além disso, ações preventivas têm sido indicadas sem fundamentação adequada, acumulando-se nas práticas profissionais e, consequentemente, aumentando a chance de danos iatrogênicos12,14.

como consequência psicológica, cultural e técnica, usuários (saudáveis e doentes) e profissionais têm progressivamente menos tolerância às oscilações e variações do processo individual de saúde e doença. Essa tolerância mais baixa produz demanda e pressão para intervenções cada vez mais precoces. Assim, temos uma diminuição na margem de normalidade e um aumento no espectro patológico e de maior risco, Este gerenciado como uma doença. Portanto, mais diagnósticos e ações preventivas são realizados, com testes complementares e medicamentos; e o intervalo de segurança, a margem entre benefícios e riscos, diminui. “Os pacientes estão cada vez mais sendo tratados com maior grau de recursos diagnósticos e terapêuticos” (Gérvas10, p. 129), aumentando assim a probabilidade de danos iatrogênicos. Starfield et al.29 afirmam inclusive que a prática da medicina, e particularmente a prática da prevenção na medicina, está cada vez mais se distanciando de suas raízes históricas e sociais de cuidado voltadas para pessoas verdadeiramente doentes.

outro fator importante reforça essa dinâmica social e técnica biomedicalizada: a ligação entre estudos de pesquisa biomédica, na produção de tecnologias, medicamentos e conhecimentos clínicos, e os interesses econômicos das indústrias farmacêutica e de equipamentos médicos e de suprimentos. Isso gerou o que tem sido chamado de disseminação de doenças, ou seja, tráfico ou mercantilização de doenças. Trata-se da manipulação da produção de conhecimentos médicos e científicos especializados e da percepção social, individual e profissional dos limites fluidos entre saúde e doença, deslocando esses limites para a expansão do que pode ser sentido ou interpretado e tratado como doença21. Tal manipulação, o que é relativamente fácil de ser realizada devido a natureza convencional do estabelecimento de pontos de corte em um continuum de risco e a gravidade das situações, parâmetros fisiológicos, e os critérios para definir as doenças e riscos, ocorre no sentido de que aumenta o patológico situação, incluindo o aumento do risco dentro it32. Esta situação expande o mercado das empresas farmacêuticas, reduz os limites do que é normal e de baixo risco, e, em última análise, leva à legitimação do diagnóstico de aumento do risco e o seu tratamento com as drogas, como se fossem doenças, que fecha o círculo vicioso que transforma o cidadão em um paciente crônico. Exemplos são muitos e incluem: mild and moderate types of depression and anxiety, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), social phobia, intermittent explosive disorder, irritable bowel syndrome, restless legs syndrome, osteoporosis, hypercholesterolemia, pre-diabetes, pre-hypertension, premature ejaculation, erectile dysfunction, female sexual dysfunction, male menopause, etc.8

todo o processo cria preocupação injustificada e uso desnecessário de serviços e tecnologias médicas, gera desperdício de recursos em situações triviais ou fatores de risco isolados à custa do cuidado daqueles significativamente e mais gravemente enfermos14, e expõe os pacientes a riscos iatrogênicos. O uso excessivo de drogas e outras tecnologias médicas, por sua vez, faz da doença um importante problema de saúde pública, o que exige P4.Finalmente, a ideia preventivista da apologia da prevenção individual do século XX foi, paradoxalmente, renovada e intensificada no século XXI com os novos discursos de promoção da Saúde, Relação demasiado complexa para análise neste espaço, mas que merece breves comentários. Desde a Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em 1986, foi lançado um movimento internacional para a reavaliação da promoção da saúde que a emancipou da prevenção e procurou superar seu foco na doença, transformando-a em um discurso abrangente para a melhoria da saúde. No entanto, há disputas e correntes internas no discurso de promoção, notadamente uma abordagem individualista e behaviorista, poderosa e focada na indução de estilos de vida saudáveis individuais, em uma tensão contraditória à discussão crítica e ação sobre a determinação social do processo de saúde e doença30. Parece haver uma associação entre diversos fatores, dentre os quais podemos mencionar a convergência entre o saudável e comportamentos preventivos, o social e o simbólico força de biomédico de cuidado clínico e a sua comportamental individualismo, e a sinergia desse individualismo com a mídia e com os interesses comerciais relacionadas com a prevenção, que contribuiu com a confusão entre prevenção e promoção na prática clínica e instituições sanitárias, sociais e profissionais imaginário, reforçando o ingênuo, o pedido de desculpas de sua necessidade em todos os costs8. Por exemplo, Buss e Carvalho5 afirmam que ações realizadas pelas equipes de saúde da família, como crescimento e controle do desenvolvimento infantil, horários de imunização, acompanhamento pré-natal, estimulação do aleitamento materno e promoção de melhor higiene domiciliar e individual são ações de promoção da saúde. Práticas preventivas que são confundidas ou misturadas com feedback de promoção um discurso preventivo individualista e podem até estar dificultando o acesso de pacientes reais aos Serviços de saúde29.

é eticamente questionável e desigual dar prioridade ao cuidado de pessoas saudáveis de risco em vez de pessoas visivelmente adoecidas15, 23. Esse processo causa dificuldades adicionais de auto-feedback para os sistemas nacionais de saúde pública e seus profissionais, especialmente na APS. Isso dá origem à situação paradoxal em que pessoas visivelmente doentes muitas vezes sofrem de dificuldades no acesso aos cuidados clínicos, enquanto pessoas assintomáticas de maior risco ocupam um espaço crescente nos Serviços de saúde. Muitas vezes acredita-se que os últimos ficarão doentes no futuro se não forem priorizados no presente. Em nome da nobre causa da prevenção de doenças futuras, atualmente as pessoas doentes são relativamente sacrificadas. Os sistemas de saúde e as práticas de cuidado estão se voltando para a prevenção individual com base em fatores de risco e, assim, transferindo recursos dos pobres para os ricos, dos doentes para os saudáveis e dos idosos para os jovens15. Starfield et al.29 questione se é justificável que as consultas de check-up sejam quase metade das visitas aos Serviços de saúde nos Estados Unidos, onde muitas pessoas não têm atendimento médico.

Heath16 destaca quatro sérias implicações éticas de muitos diagnósticos em excesso que são extensíveis para o atual hyperpreventivism e vender doenças: (1) a extensão do dano para muitas pessoas, rotulando-as como de risco ou com uma doença, o que pode gerar o medo e a prejudicar a sua saúde e bem-estar; (2) a relação direta entre muitos diagnósticos em excesso e underdiagnosis, porque sempre que um diagnóstico é estendida, a atenção e os recursos são inevitavelmente redirecionado longe de ser os mais gravemente afetados de pacientes; (3) o potencial de tornar os sistemas de saúde inviável com base na solidariedade social, devido ao aumento de custos envolvidos; e (4) a marginalização e obscurecendo do socioeconômicos causas de problemas de saúde, promovido pela hipertrofiado biotecnológico atividade.

além disso, mais informações de risco aumentam a sensação de controle sobre a vida e a qualidade de vida dos indivíduos. No entanto, essas informações podem, e muitas vezes o fazem, lançar sombras de dúvida e insegurança sobre essas pessoas e, assim, minar sua experiência de integridade pessoal, segurança e saúde. Quanto mais iniciativas preventivas enfatizarem o risco e instruírem os indivíduos sobre as muitas formas de morrer, mais incerto e temeroso o futuro pode parecer13. Ao transmitir a noção de risco aos usuários, os profissionais de saúde podem estar “derramando uma gota de tinta na água limpa de suas identidades, que podem não ser mais limpas” (Sweeney31, p. 222). Getz et al.14 chamaram a atenção para a nossa compreensão limitada do efeito de ser rotulado como de risco ou alto risco.

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