não Pegar o PICC

Caso

63-ano-velho com diabetes mellitus complicado por retinopatia, neuropatia e nefropatia; glaucoma; e o estágio IV da doença renal crônica foi internado no hospital com uma úlcera no fundo do seu pé direito. O exame físico revelou uma úlcera de base limpa de 2 cm abaixo da Quinta cabeça metatarsal do pé direito. Nenhum inchaço ou eritema circundante estava presente, mas a úlcera poderia ser sondada até o osso subjacente. Uma ressonância magnética foi altamente preocupante para osteomielite, e uma biópsia óssea mostrou inflamação crônica com culturas positivas para Staphylococcus aureus sensível à meticilina. Um consultor de doenças infecciosas recomendou terapia com 6 semanas de ceftriaxona intravenosa a ser administrada por meio de terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial.

a equipe de Radiologia Intervencionista foi consultada para colocar uma linha de cateter central (PICC) inserido perifericamente para antibioticoterapia. Eles tentaram a colocação várias vezes na veia braquial direita, mas falharam. A linha foi então colocada com sucesso na veia braquial esquerda. O nefrologista do paciente não foi consultado antes de colocar a linha PICC. O paciente recebeu alta e completou 6 semanas de antibióticos e tratamento de feridas, com cicatrização da osteomielite e úlcera. A linha PICC foi então removida.

cinco meses depois, o paciente foi visto por seu nefrologista e apresentou piora da função renal e hiperfosfatemia. O planejamento do acesso à diálise foi iniciado, mas infelizmente, quando o paciente foi avaliado por um cirurgião vascular, ele não foi considerado candidato à colocação de fístula arteriovenosa (a forma mais segura e eficaz de acesso à diálise). Ele foi pensado para ter má qualidade da veia devido às muitas tentativas de punção venosa durante as colocações da linha PICC vários meses antes. Em vez de uma fístula, o paciente teve um enxerto arteriovenoso colocado e a diálise foi iniciada 3 meses depois.

o nefrologista do paciente encaminhou o caso para radiologia intervencionista e medicina hospitalar para revisão, dada a complicação evitável. Os grupos colaboraram para desenvolver um protocolo para revisar a função renal em pacientes que têm pedidos de linhas PICC, com aprovação de Nefrologia necessária antes que qualquer acesso venoso de longo prazo possa ser colocado em pacientes com doença renal crônica em estágio III-v.

o comentário

Comentário de Rita L. McGill, MD,MS

a hemodiálise está disponível para tratar insuficiência renal crônica há 60 anos, durante os quais a capacidade de obter acesso vascular durável por meio de uma fístula composta por vasos nativos provou ser um dos determinantes mais importantes dos resultados dos pacientes. O aumento da colocação de fístulas em pacientes em hemodiálise tem sido uma prioridade nacional de saúde pública, incluída em pessoas saudáveis 2010 e 2020.(1)

cateteres centrais inseridos perifericamente (PICCs), inventados com o único propósito de administrar soluções de nutrição parenteral hipertônica que normalmente exigiam cateteres venosos centrais (CVCs), foram descritos pela primeira vez em 1975.(2) nos próximos 20 anos, o ultrassom vascular surgiu como a maneira ideal de orientar a colocação adequada do PICC, e equipes móveis de enfermeiros especializados com ultrassom portátil tornaram-se uma maneira eficiente de fornecer PICCs aos pacientes internados.(3,4) no mesmo período, As indicações para PICC se expandiram muito além da nutrição parenteral, os PICCs são mantidos no local por períodos crescentes de tempo e o uso de PICC migrou para o ambiente de atendimento domiciliar, permitindo que a terapia intravenosa prolongada seja fornecida a pacientes fora do hospital.(5,6)

Popular entre médicos, enfermeiros e pacientes, os PICCs são mais confortáveis do que os CVCs, eliminam algumas de suas complicações perigosas (por exemplo, pneumotórax e punção arterial central) e se assemelham a uma linha intravenosa periférica convencional. Uma vez colocados (Figura 1), eles evitam a necessidade de punção venosa periférica. Infelizmente, como os CVCs, os PICCs estão inegavelmente associados a múltiplas complicações. Estes incluem tromboflebite, trombose venosa profunda e bacteremia associada ao cateter, com complicações secundárias de sepse, endocardite e osteomielite.(7)

os doentes com doença renal apresentam frequentemente doenças sistémicas subjacentes, como a diabetes, o que os coloca em risco de internações e de colocação de PICC. Em um hospital de ensino médio, os PICCs estavam presentes em 30% dos pacientes internados com doença renal crônica. As razões para a colocação foram mal definidas (como conveniência) em 49% dos pacientes com PICCs.(8) infelizmente, os PICCs danificam as veias críticas de que os pacientes renais precisam para futuras fístulas de diálise. Em uma série retrospectiva na Mayo Clinic, uma história de colocação de PICC foi associada a três vezes maior probabilidade de esse indivíduo ser incapaz de alcançar uma fístula de trabalho.(9) quando as fístulas não podem ser obtidas, com ou sem o uso de material protético do enxerto, os pacientes da hemodiálise dependem de uma série de cateteres centrais da diálise e têm riscos extremamente aumentados da sepse e da morte.(10) entre uma coorte de quase 34.000 pacientes que iniciaram hemodiálise com cateteres de diálise venosa central, 1 em cada 8 teve uma exposição prévia ao PICC.(11) estes doentes apresentaram aumento da mortalidade e diminuição da probabilidade de atingir qualquer fístula ou enxerto.(11)

o paciente neste caso ilustrativo teve diabetes complicado com nefropatia em estágio 4, situação com risco de 20% a 50% de insuficiência renal nos próximos 2 anos e quase certeza de insuficiência renal ao longo de 5 anos.(12) se a expectativa de vida do paciente fosse maior do que esses prazos, a proteção de suas veias deveria ter sido uma prioridade muito alta. Seu nefrologista compreendeu as Diretrizes para pacientes com doença renal crônica (13), mas não fazia parte de sua equipe de internação na época. A proteção das veias, portanto, precisa fazer parte do processo de cuidados desde o início, enquanto hospitalistas e outros médicos estão direcionando os cuidados médicos. Exigir consentimento de um nefrologista é uma abordagem, mas uma alternativa mais confiável é evitar automaticamente a colocação de PICC em pacientes com um certo nível de função renal.

complicações do cateter central inserido perifericamente são mais prováveis quando a razão entre o diâmetro do cateter e o diâmetro da veia aumenta.(14,15) a inserção de um cateter Francês 3-5, tal como um PICC numa veia jugular interna Ou Externa, é, portanto, menos provável de causar danos na veia do que se o mesmo dispositivo fosse instalado numa veia mais estreita no braço. As fístulas de hemodiálise (Figura 2) são construídas a partir da conexão das artérias radial ou braquial a uma veia cefálica ou Basílica intacta, e requerem uma via venosa desobstruída para que o sangue retorne à circulação central. Portanto, o uso de uma veia jugular poupa veias periféricas que podem ser cruciais para futuras fístulas.(16) iniciativas da Universidade de Michigan, da Universidade da Pensilvânia e da Clínica Mayo mostraram que o encaminhamento automático de pacientes renais de alto risco para cateteres centrais de pequeno porte pode reduzir ou erradicar PICCs inadequados.(14-16) esta abordagem requer um planeamento para garantir a disponibilidade de recursos para colocar os cateteres centrais de pequeno diâmetro em tempo útil e para permitir que o pessoal desenvolva conforto com a utilização desses dispositivos.

outra recomendação importante para médicos individuais é examinar cuidadosamente as indicações para PICCs e resistir à tendência de colocar um PICC inadequado como uma conveniência ou um caminho de menor resistência. O Guia de Adequação de Michigan para cateteres intravenosos (MAGIC) ajuda os profissionais a avaliar as opções de acesso vascular e escolher as opções mais sábias para seus pacientes.(17) Os serviços hospitalares estão estudando e refinando a aplicação dessas diretrizes (18), que também têm o benefício de proteger futuros pacientes em hemodiálise para os quais o risco de insuficiência renal ainda não é prontamente aparente.

além dos usuários de drogas injetáveis, a depleção da veia na extremidade superior é causada pela punção venosa associada aos cuidados de saúde. Condições médicas (como diabetes) que causam insuficiência renal geralmente requerem cuidados de saúde extensos com exposição cumulativa a lesões venosas. Devido à sua colocação em veias críticas e tempos de permanência prolongados, os PICCs são problemáticos. O PICC deste paciente foi colocado em um braço que foi posteriormente considerado muito danificado para permitir uma fístula de diálise. As veias contralaterais já estavam inutilizáveis no momento do PICC, sugerindo lesões repetidas das veias em ambos os braços ao longo do tempo. Protocolos que preservam as veias de pacientes em risco para diálise futura podem reduzir eventos adversos relacionados ao uso de cateteres de hemodiálise e Enxertos arteriovenosos.

pontos para levar para casa

  • a colocação de cateter central inserido perifericamente coloca em risco pacientes que precisarão de hemodiálise futura, eliminando veias críticas para a construção da fístula.
  • os cateteres centrais inseridos perifericamente devem sempre ser colocados apenas para indicações válidas, conforme descrito no Guia de Adequação de Michigan para cateteres intravenosos.
  • pacientes renais de alto risco devem receber cateteres venosos centrais de pequeno diâmetro em vez de cateteres centrais inseridos perifericamente.
  • a consulta de Nefrologia pode ser útil nos casos em que há ambiguidade sobre o risco de precisar de diálise futura.

Rita L. McGill, MD, MS
Professor Associado
Secção de Nefrologia
Universidade de Chicago
Chicago, IL

2. Hoshal VL Jr. nutrição intravenosa total com cateteres venosos centrais de elastômero de silicone inseridos perifericamente. Arch Surg. 1975; 110: 644-646.

3. Parkinson R, Gandhi m, Harper J, Archibald C. estabelecimento de um serviço de inserção de cateter central (PICC) guiado por ultrassom. Clin Radiol. 1998;53:33-36.

4. Royer T. tecnologia Intervencionista orientada para a enfermeira: uma perspectiva de custo e benefício. J Infus Nurs. 2001;24:326-331.

5. Christensen LD, Holst M, Bech LF, et al. Comparação de complicações associadas a cateteres centrais inseridos perifericamente e cateteres de Hickman em pacientes com insuficiência intestinal recebendo nutrição parenteral domiciliar. Clin Nutr. 2016;35:912-917.

6. Suleyman G, Kenney R, Zervos MJ, Weinmann A. Segurança e eficácia da antibioticoterapia parenteral ambulatorial em uma clínica acadêmica de doenças infecciosas. J Clin Pharm Ther. 2017;42:39-43.

9. El Ters M, Schears GJ, Taler SJ, et al. Associação entre cateteres centrais prévios inseridos perifericamente e falta de fístulas arteriovenosas funcionais: um estudo caso-controle em pacientes em hemodiálise. Sou J Rim Dis. 2012;60:601-608.

10. Ravani P, Quinn R, Oliver M, et al. Examinando a associação entre o tipo de acesso à hemodiálise e a mortalidade: o papel das complicações do acesso. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:955-964.

11. McGill RL, Ruthazer R, Meyer KB, Miskulin DC, Weiner de. Cateteres centrais inseridos perifericamente e resultados de hemodiálise. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:1434-1440.

13. Williams AW, Dwyer AC, Eddy AA, et al. Conversas críticas e honestas: a evidência por trás das recomendações de campanha” escolhendo sabiamente ” da Sociedade Americana de Nefrologia. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:1664-1672.

14. Bhutani G, El Ters M, Kremers WK, et al. Avaliação da segurança de cateteres venosos centrais de pequeno furo tunelado na população de doença renal crônica: uma iniciativa de melhoria da qualidade. Hemodial Int. 2017;21:284-293.

15. Sharp R, Cummings M, Fielder A, Mikocka-Walus a, Grech C, Esterman A. O cateter para ração venosa e taxas de tromboembolismo venoso sintomático em pacientes com cateter central inserido perifericamente (PICC): um estudo de coorte prospectivo. Int J Nurs Stud. 2015;52:677-685.

16. Pintainho JFB, Reddy SN, inhame BL, Kobrin s, Trerotola assim. Instituição de uma política de acesso venoso central baseada em hospital para preservação de veias periféricas em pacientes com doença renal crônica: uma experiência de 12 anos. J Vasc Interv Radiol. 2017;28:392-397.

17. Chopra V, Flandres SA, Saint S, et al; Guia de Adequação de Michigan para cateteres Intravenouse (MAGIC) Painel. O Guia de Adequação de Michigan para cateteres intravenosos (MAGIC): resultados de um painel de multispecialidade usando o método de Adequação RAND/UCLA. Ann Intern Med. 2015; 163 (suppl 6): S1-S40.

18. Paje D, Conlon A, Kaatz S, et al. Padrões e preditores de uso de cateter central inserido perifericamente de curto prazo: um estudo de coorte prospectivo multicêntrico. J Hosp Med. 2018;13:76-82.

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