Bloco Quadratus lumborum: estamos cientes de seus efeitos colaterais? Um relatório de 2 casos | Revista Brasileira de Anestesiologia

Introdução

Em 2007, R. Blanco descrito a ultra-sonografia quadrado lombar (bloco QLB), consistindo na ultra-sonografia de deposição do anestésico local (LA) para a superfície ântero-lateral do QL muscular, atingindo os mesmos nervos como os envolvidos no Transverso Abdominal Avião (TOQUE) do bloco durante a realização de alguma visceral de rendimento, bem como devido a maior proximidade com o neuroeixo e simpático tronco. Em 2013, uma técnica alternativa foi descrita usando os mesmos Marcos usados para o bloqueio do plexo lombar (método”trevo”), argumentando que há menos propagação redundante de LA em uma direção anterolateral.1 finalmente, Blanco descreveu o QLB tipo 2( QLB2), uma variação que consiste na deposição de LA posteriormente ao QL que ele agora favorece graças à disseminação mais previsível de LA para o espaço paravertebral, melhor perfil de segurança e melhor resolução ultrassonográfica devido ao ponto de injeção mais superficial.2 recentemente, abordagens oblíquas parasagitais foram desenvolvidas, mas ainda não existem dados definitivos sobre sua eficácia.3

temos usado o QLB2 com sucesso em uma ampla gama de procedimentos, incluindo gastrectomias, colectomias, prostatectomies, nephrectomies, cystectomies, cesareans e histerectomias. Apresentamos dois casos em que seu uso levou a uma complicação não descrita e discutimos suas implicações, bem como seu potencial como arma analgésica versátil.

Caso 1

um homem de 83 anos apresentou-se em nosso hospital para gastrectomia total eletiva devido ao carcinoma de células signet gástricas, responsável pela perda de peso (65-52kg em 3 meses), astenia e obstrução parcial do trato gastrointestinal. A história anterior consistiu em hiperplasia prostática benigna e bloqueio completo do ramo esquerdo. Os exames de sangue revelaram apenas anemia microcítica hipocrômica leve. Como o paciente recusou uma epidural para o manejo da dor, nosso grupo teve como objetivo alcançar benefícios semelhantes com um qlb2 bilateral.

o paciente foi monitorado de acordo com os padrões da American Society of Anesthesiology (BP 124/62mmHg, HR 73bpm) e pré-medicado com 1mg de midazolam e 0,05 mg de fentanil. Um qlb2 bilateral foi realizado com 20ml de levobupivacaína 0,25% em cada lado, usando uma agulha de 21g 100mm (stimuplex ® Ultra 22 gauge, B. Braun, Melsungen, Alemanha) sob orientação ultrassonográfica (Venue 40 Ultrasound, GE Healthcare, com um transdutor de matriz linear de banda larga de 5–13mhz) com uma abordagem no plano, de lateral a medial. Após o bloqueio, indução e intubação de sequência rápida sem eventos foram realizadas com 3mcg. kg−1 de fentanil, 2mg. kg-1 de propofol e 1,2 mg.kg−1 de rocurônio. A anestesia foi mantida com sevoflurano e uma mistura de O2:ar 50: 50.

aproximadamente 40min após a realização do bloqueio, o paciente apresentou queda repentina da pa (70/40mmHg) e aumento da FC (100bpm), o que não pôde ser explicado por drogas ou um evento cirúrgico agudo. Este evento foi interpretado como simpatólise secundária ao QLB2 (com taquicardia reflexa) e gerenciado com 10mg de efedrina e um aumento na taxa de infusão de cristalóide. O débito urinário permaneceu bem acima de 1mL. kg-1. h-1 durante todo o procedimento.

a Analgesia consistiu apenas em 1g de paracetamol 30min antes do final do procedimento. Ele também recebeu 4mg ondansetron para profilaxia pós-operatória de náusea e vômito (PONV). O procedimento foi sem intercorrências e levou 3h para ser concluído.

após a recuperação da anestesia na unidade de cuidados pós-anestesia (PACU), o paciente não relatou dor ou desconforto. Ele recebeu um dispositivo de PCA com morfina para analgesia de resgate endovenosa sem infusão basal. O primeiro bolus foi solicitado 6h após o bloqueio. Ele recebeu alta do PACU dentro de 4h, e durante os 3 dias seguintes não relatou dor com paracetamol 1g 6hourly e o PCA (ele solicitou um total de 12mg de morfina por dia). Nenhuma analgesia suplementar foi necessária nem efeitos colaterais observados durante este período, após o qual ele recebeu alta de nossos cuidados.

caso 2

a 61 anos, 76kg masculino com hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo II, doença coronariana estável e psoríase foi agendado para hemicolectomia direita devido a adenocarcinoma. Não houve outra história relevante ou mudanças significativas em seu trabalho pré-cirúrgico. Uma lesão psoriática da linha média na área toracolombar aconselhou precaução em relação à realização de uma epidural; portanto, propusemos um QLB2 como alternativa. O paciente foi monitorado (PA 142 / 84mmHg, HR 66BPM), pré-medicado com 1mg de midazolam e 0.Foram realizados 05mg de fentanil, qlb2 bilateral e indução anestésica exatamente como no caso 1.

também de forma semelhante ao caso 1, o paciente apresentou queda repentina da pa (80/38mmhg) e aumento da FC (96bpm) 30min após o bloqueio, para o qual não tivemos causa justificável além da simpatólise secundária. O evento foi gerenciado conforme descrito anteriormente, e nenhum outro evento digno de nota ocorreu durante a cirurgia. A analgesia intraoperatória e a profilaxia com PONV consistiram em paracetamol 1g, tramadol 100mg e ondansetron 4mg. O procedimento levou 90min para ser concluído.

o paciente não relatou dor durante a permanência no PACU; dor leve foi mencionada na enfermaria 8h após o bloqueio. Nos 2 dias seguintes, foi prescrito 30mg de cetorolaco a cada 8h e 1g de paracetamol a cada 6h. excelente controle da dor foi alcançado, nenhum efeito colateral foi relatado, nenhuma analgesia de resgate foi necessária e o paciente recebeu alta de nossos cuidados posteriormente.

discussão

o bloco anterior da torneira Cobre principalmente aferentes somáticos da parede abdominal, o que significa que seria suficiente para gerenciar a dor incisional – mas não visceral – nos casos descritos. Também pode ser argumentado que, embora o TOQUE do bloco exige um menor grau de compreensão anatômica e, portanto, tem um amigável de curva de aprendizagem, o QLB2 fornece uma opção mais segura, pois muitas vezes é mais superficial, blindado anteriormente pelo psoas maior e não como tecnicamente propenso a dificuldades relacionadas com a sua profunda ou irregular de respiração do paciente.

Um estudo sobre o LA propagação demonstrado que o QLB2 faz com que, por um lado, o agrupamento de LA entre a fáscia transversalis, o QL e o músculo psoas e, por outro lado, não contíguas paravertebrais, epidural e linfática, aumento de contraste até Th5.4 Blanco compartilhada de imagens de ressonância magnética insinuando que o LA viaja medialmente ao longo do meio camada fascial até paravertebrais espaço, movendo-se cephalically depois.2 essa distribuição justifica tanto a analgesia visceral quanto a simpatólise que levou à hipotensão.

até onde sabemos, somos o primeiro grupo a destacar essa complicação. Funcionalmente falando, o QLB2 parece ter maior semelhança com o bloco paravertebral ou epidural torácico do que com o bloco TAP. Portanto, hipotetizamos que maiores volumes, concentrações ou o uso bilateral do QLB2 aumentam a probabilidade de simpatólise (incluindo bradicardia se o LA atingiu as fibras cardioaceleradoras no Th4). Uma possível explicação é que usamos concentrações de levobupivacaína superiores às relatadas por Blanco (0,25 vs. 0,125%, respectivamente). As doses de LA a serem injetadas ainda não são padronizadas na literatura: volumes elevados com baixas concentrações garantem a disseminação da cefaléia sem exceder as doses tóxicas, mas teoricamente poderiam representar um risco adicional de episódios hipotensores. Deve-se notar também que o evento observado poderia ter representado a toxicidade sistêmica da LA, embora consideremos isso improvável dada sua resposta imediata ao tratamento, sendo o ritmo cardíaco taquicardia sinusal, falta de instabilidade cardiovascular adicional e dose total de LA utilizada.

Carney levantou a questão de saber se o uso de relaxantes musculares ou ventilação com pressão positiva interferiria na dispersão cefálica do LA e, portanto, diminuiria sua eficácia.4 seria interessante comparar os resultados de dispersão de um QLB2 realizado após vs. antes da cirurgia sob anestesia geral, ou sob modalidades de ventilação espontânea vs. controlada.

no que diz respeito à dispersão para o espaço peridural, também nos perguntamos se o QLB2 possui alguns dos benefícios da epidural torácica, a saber, redução da resposta ao estresse cirúrgico. Isso poderia se traduzir hipoteticamente em taxas mais baixas de eventos cardiovasculares, respiratórios e tromboembólicos, infecção ou recaída tumoral. Alguns estudos sugerem uma melhora na sobrevida livre de doenças onde anestesia regional e analgesia tem sido usada, o que poderia constituir mais uma vantagem desse bloqueio.

finalmente, Blanco publicou um RCT avaliando a eficácia do QLB2 em cesareans, onde argumentou que os cateteres perineurais provavelmente não seriam benéficos neste bloco porque sua duração de ação pode se estender até 48h. Apesar dos achados, nos perguntamos se existe uma região específica para a qual o LA se dispersa, na qual o efeito “desaparece” primeiro e, como tal, se há algum benefício na realização de um bloqueio contínuo de QL para cirurgias mais agressivas e dolorosas. Também levantamos a hipótese de que o uso de “QLB2 contínuo” pode levar a episódios de hipotensão mais frequentes. No entanto, outros autores tiveram resultados satisfatórios com essas técnicas.5

no geral, o QLB2 parece ser uma arma versátil em nosso arsenal de controle da dor. É seguro executar, fornece a parede abdominal eficaz e a analgesia visceral em uma variedade de ajustes, e poderia relacionar-se à melhoria no resultado e na sobrevivência pacientes. Apesar de todos esses fatos, a possibilidade de provocar episódios hipotensivos indesejados (e atrasados) deve levar cautela ao realizar este bloqueio, e os praticantes devem permanecer vigilantes. Estudos adicionais sobre dosagem, volumes, tempo de bloqueio e pertinência de cateteres certamente produzirão discussões envolventes nos anos seguintes.

conflitos de interesse

os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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