Præoperativ kemoradiation for rektosigmoid kræft: hvor trækker vi linjen?

SAGSOVERSIGT

en 39-årig mand præsenterede en 6-måneders historie med blod i afføringen ledsaget af en vedvarende følelse af fylde og smerter i endetarmen. Han blev evalueret med blod arbejde, en koloskopi, en CT-scanning af hans mave og bækken, og en MR-scanning. Serumcarcinoembryonisk antigen (CEA) var 1,3 ng/ml. Koloskopien afslørede en masse, der strakte sig fra 9 cm til 16 cm målt fra analranden. Massen var rundtgående, snærende og sprød med en vis blødning. En biopsi afslørede moderat differentieret adenocarcinom. Ved klinisk radiologisk korrelation blev massen fundet at strække sig ind i sigmoid kolon, men var centreret under peritoneal refleksion (Figur 1). Han blev behandlet med neoadjuvant kemoradiation til 50,40 Gy i 28 fraktioner og samtidig capecitabin 825 mg/m2 to gange dagligt i 5 dage om ugen under stråling (figur 2 og 3). Dette skulle efterfølges af total mesorektal udskæring efter 4 til 6 uger. Patienten fortsatte med sædbank inden påbegyndelse af kemoradiation.

billeddannelsesresultater

MR af hans bækken afslørede en masse placeret i den øvre rektum, der strækker sig ind i sigmoid kolon. Massen blev bemærket at være periferisk og involverede næsten 95% af luminalomkredsen (Figue 1). Der var signifikant ekstra rectral spredning noteret sammen med en række involverede noder i hele mesorektum. En CT-scanning af maven og bækkenet var negativ for levermetastaser.

diagnose

lokalt avanceret adenocarcinom i rektosigmoid (T3N2bM0, fase IIIC).

diskussion

det nuværende paradigme til behandling af lokalt avanceret rektal kræft er neoadjuvant kemoradioterapi efterfulgt af total mesorektal udskæring. En række undersøgelser har vist, at denne tilgang til behandling af avancerede rektale kræftformer har en række fordele, som inkluderer en mulig stigning i den samlede overlevelse, en bestemt stigning i den sygdomsfri overlevelse, en stigning i lokal kontrol og en stigning i hastigheden af sphincter bjærgning.1

hvorvidt dette paradigme også gælder for kræft i høj rektal eller rektosigmoid vides ikke. Vi beskriver et tilfælde af høj rektal kræft, der blev behandlet med neoadjuvant kemoradioterapi, og undersøge fordelene ved denne tilgang.

inklusionskriterierne for de tyske og hollandske forsøg, der studerer henholdsvis neoadjuvant kemoradiation og neoadjuvant stråling, giver vejledning i denne henseende. Mens det tyske forsøg omfattede tumorer op til 16 cm fra analranden, omfattede det hollandske forsøg tumorer op til 15 cm fra analranden og under S1-S2.2 imidlertid havde kun 21% og 32% af patienterne inkluderet i henholdsvis de præoperative og postoperative kemoradioterapigrupper for det tyske rektale kræftforsøg tumorer mere end 10 cm fra analranden. 1 i det hollandske forsøg, for patienter med tumorer placeret fra 10 til 15 cm fra analranden, var forskellen i lokal tilbagefaldshastighed ikke signifikant forskellig (3,8% for kirurgi alene mod 1,3% for multimodalitetsbehandling).Det svenske rektale kræftforsøg omfattede patienter med tumorer under det sakrale forbjerg,3 og Den Europæiske Organisation for forskning og behandling af kræft (EORTC) rektal kræftforsøg omfattede patient med tumorer op til 15 cm fra analranden.4 især havde alle 4 arme i EORTC-forsøget mindre end 10% af patienterne med tumorer > 10 cm fra analranden. Det nationale omfattende kræftnetværk (NCCN) 2014 retningslinjer definerer ægte rektal kræft som dem inden for 12 cm fra analranden.5 Derfor er der betydelig debat om, hvad der udgør en øvre rektal kræft vs. en ægte sigmoid tyktarmskræft, og om præoperativ terapi gavner denne delmængde af kræft eller ej. Mulcahy opsummerer også disse observationer.6

måling af rektale tumorer fra analranden er vanskelig for høj rektal/rektosigmoid kræft, ligesom korrelation af disse målinger med billeddannelsesfund. Et nyttigt anatomisk vartegn er peritoneal refleksion. Tumorer under peritoneal refleksion kan kaldes rektal kræft, mens de ovenfor kan kaldes sigmoid kræft. MR-scanninger hjælper med at definere peritoneal refleksion og har også evnen til at forudsige en negativ radial margin.7 bortset fra den lokale regionale kontrolfordel, der er bemærket ved præoperativ terapi, er de 2 vigtigste fordele ved en sådan terapi at øge hastigheden af sfinkterbevarelse og optimalt cytoreducere sygdommen, hvilket muliggør lettere og margin-negative resektioner. Mens den første grund ikke er et problem med høj rektal kræft, argumentet kan fremsættes, at optimal præoperativ terapi kan hjælpe meget med at reducere R1-resektioner for lokalt avancerede rektale kræftformer, som demonstreret i en retrospektiv gennemgang af T3-T4 høj rektal kræft af O ‘ Neill.8

derudover rapporterede den seneste analyse fra det tyske rektale kræftforsøg overlegen sygdomsfri overlevelse og en nedsat fjernmetastaser for patienter, der opnåede høj tumorregression efter langvarig præoperativ kemoradiation, hvilket yderligere understreger værdien af denne behandling.9 endelig er der stigende bekymring for at begrænse de sene virkninger af stråling til normale væv, især tyndtarmen. Vi mener, at en blidere kemoradiationsfraktionering (ved 1,8 Gy pr.fraktion i stedet for 5 Gy pr. fraktion3) opnår rimelig cytoreduktion af tumoren, samtidig med at man undgår betydelig toksicitet for tyndtarmen for høje rektale tumorer. Dette er endnu mere tilfældet med teknikker som 3D konform Terapi og intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT).

konklusion

mens der ikke er nogen klar konsensus om håndtering af høj rektal/rektosigmoidcancer, er den nuværende tilgang til tumorer placeret under peritoneal refleksion et forløb af neoadjuvant kemoradiation, især for lokalt avancerede tumorer, der griber ind i den mesorektale fascia, hvor præoperativ MR antyder muligheden for en R1-resektion. Tumorer over peritoneal refleksion og virkelig sigmoid kræft kan behandles som primær tyktarmskræft med kirurgi og adjuverende systemisk terapi pr histologi og stadium.

  1. Sauer R, Liersch T, Merkel S, et al. Præoperativ versus postoperativ kemoradioterapi til lokalt avanceret rektal kræft: resultater af det tyske Cao/ARO/AIO-94 randomiserede fase III-forsøg efter en median opfølgning på 11 år. J Clin Oncol. 2012;30:1926-1933.
  2. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal I, et al. Præoperativ strålebehandling kombineret med total mesorektal udskæring for resekterbar rektal kræft. N Engl J Med. 2001;345:638-646.
  3. forbedret overlevelse med præoperativ strålebehandling i resekterbar rektal kræft. Svensk Rektal Kræft Forsøg. N Engl J Med. 1997;336:980–987.
  4. Bosset JF, Collette L, Calais G, et al. Kemoterapi med præoperativ strålebehandling i rektal cancer. N Engl J Med. 2006;355:1114–1123.
  5. NCCN retningslinjer for klinisk praksis inden for onkologi, rektal kræft, version 3.2014, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/rectal.pdf.
  6. Mulcahy M. radioterapi til kræft i endetarmen: hvilke patienter står til gavn? Gastrointest Kræft Res. 2009;3 (2): 81-83.
  7. Burton S, brun G, Daniels i, et al. MR identificerede prognostiske træk ved tumorer i distal sigmoid, rectosigmoid og øvre endetarm: behandling med strålebehandling og kemoterapi. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:445-451.
  8. O ‘ Neill B, brun G, skeen A, et al. Vellykket nedstaging af høj rektal og recto-sigmoid kræft ved neo-adjuverende kemo-strålebehandling. Clin Med Oncol. 2008;2:135-144.
  9. Fokas E, Liersch T, Fietkau R, et al. Tumorregressionsklassificering efter præoperativ kemoradioterapi til lokalt avanceret rektalt karcinom revideret: opdaterede resultater af Cao/ARO/AIO-94-forsøget. J Clin Oncol. 2014; epub forud for print.

Tilbage Til Toppen

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.