terapia pulsacyjna kortykosteroidami i dożylną immunoglobuliną w leczeniu ciężkiej oporności na tocilizumab COVID-19: raport z trzech przypadków klinicznych

Przypadek 1

64-letnia kobieta z otyłością i umiarkowanie ciężką astmą w wywiadzie w pełni kontrolowana za pomocą leków przedstawiony 6 kwietnia, 2020, z sześciodniową gorączką do 38.8 °C, suchy, wyczerpujący kaszel i duszność przy niewielkim wysiłku fizycznym. Podczas badania była normotermiczna (36,2 °c), w umiarkowanej niewydolności oddechowej i miała desaturację oksyhemoglobiny na poziomie 94% w powietrzu w pomieszczeniu. Obrazowanie TK klatki piersiowej przy przyjęciu wykazało wiele obustronnych zmętnień szkła gruntowego, głównie w obszarach podtwardówkowych dolnych i środkowych regionów obu płuc. Zmiany siateczkowe obserwowano również w tych samych strefach(rycina 1).

Klatka-CT-obrazowanie-pacjenta-1-na-przyjęciu
Figurka1:Obrazowanie TK klatki piersiowej pacjenta 1 na przyjęciu

obrazowanie TK na przyjęciu wykazało wiele obustronnych zmętnień szkła podłoża (białe strzałki) w obszarach podtwardówkowych dolnych i środkowych regionów obu płuc; obserwowano również zmiany siateczkowe w tych samych strefach (czarne strzałki)

CT: tomografia komputerowa

badania laboratoryjne były w większości prawidłowe, z wyjątkiem umiarkowanego wzrostu stężenia białka C-reaktywnego (CRP) (11,58 mg/l). Poziom prokalcytoniny podczas przyjmowania był prawidłowy (<0, 5 ng / ml) (Tabela 1).

parametr laboratoryjny jednostki zakres odniesienia przy przyjęciu dzień 11 dzień 14 dzień 17 dzień 22
WBC x109 / L 4.0-9.0 5.7 9.3 10.1 12.2 10.9
neutrofile (bezwzględne) x109 / L 1.7-7.7 3.8 7.2 8.3 11.3 8.5
limfocyty (bezwzględne) x109 / L 0.4-4.4 1.5 1.5 1.1 0.8 2.0
Hemoglobin g/L 130-170 135 117 115 120 112
Platelets x109/L 120-380 198 408 426 421 231
ALT U/L 5-33 15 20 53 45 22
AST U/L 5-32 23 26 68 61 53
Total bilirubin mmol/L 5.0-21.0 6.0 9.0 12.0 4.0
Creatinine mmol/L 44-80 61 46 51 49 38
Glucose mmol/L 3.9-6.0 4.8 5.0 7.1 7.7 5.6
Sód mmol/L 136-145 142 142 143 147 143
Potas mmol/L 3.5-5.1 4.3 3.7 3.56 3.2 3.9
d-dimer mg/l 0.00-0.55 1.77 1.52
EMRP mg/L 0.00-5.00 11.58 52.63 54.15 7.91 1.47
Prokalcytonina ng / mL 0.00-0.50 <0.5 0.05 <0.05 0.08 0.03
RNA SARS-CoV-2 dodatnie, ujemne ujemne dodatnie pozytywne negatywne
Tabela 1: wyniki laboratoryjne pacjenta 1

WBC: liczba białych krwinek; AspAT: aminotransferaza asparaginianowa (transaminaza glutaminowo-szczawiooctowa w surowicy); alat: aminotransferaza alaninowa (transaminaza glutaminowo-pirogronowa w surowicy); SARS-COV-2: ciężki, ostry zespół oddechowy koronawirus 2; CRP: białko C-reaktywne; RNA: kwas rybonukleinowy

na podstawie typowych objawów, zmian tomografii komputerowej w płucach i pozytywnego testu wymazu w kierunku ciężkiego ostrego zespołu oddechowego koronawirusa 2 (SARS-CoV-2), u pacjenta zdiagnozowano ciężką postać COVID-19, powikłaną obustronnym wielobarwnym zapaleniem płuc i ostrą niewydolnością oddechową. Pacjentowi podawano klarytromycynę w dawce 1000 mg/dobę doustnie (PO) I hydroksychlorochinę w dawce 800 mg po w pierwszym dniu, a następnie zmniejszano dawkę do 400 mg na dobę od drugiego dnia, ceftriakson w dawce 2000 mg na dobę dożylnie i tiloron w dawce 125 mg na dobę w leczeniu przeciwwirusowym. Rozpoczęto suplementację tlenem za pomocą maski na twarz (5 L / min), co doprowadziło do zwiększenia nasycenia tlenem (SpO2) u pacjenta do 96% z poprawą dyskomfortu oddechowego.

9 kwietnia 2020 r. (czwarty dzień hospitalizacji) stan pacjenta zaczął się pogarszać wraz ze wzrostem duszności i postępującym spadkiem SpO2 z 93% w czwartym dniu do 90% w 11 dniu pomimo nieinwazyjnego natleniania o niskim przepływie 5 L/min za pomocą maski na twarz. Pacjent przestawiono na leczenie alternatywne obejmujące leki przeciwwirusowe lopinawir w dawce 800 mg na dobę, rytonawir w dawce 200 mg na dobę i umifenowir w dawce 400 mg na dobę. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe zastąpiono meropenemem w dawce 3000 mg dożylnie na dobę.

pomimo zastosowanych środków, do 11. dnia nie zaobserwowano dodatnich zmian u pacjenta. Tomografia klatki piersiowej w dniu 11 wykazała wiele obustronnych zmętnień szkła z nowymi strefami zaciemnienia w podplemięniowych i centralnych regionach środkowego i górnego prawego płata z zauważalnym siateczkowym wzorem. Gęstość wcześniej obserwowanych zmętnień wzrosła, a podtwardówkowe obszary konsolidacji pojawiły się w lewym płucu (ryc. 2). Całkowite zaangażowanie tkanki płucnej osiągnęło 75% w płucu prawym i 30-50% w płucu lewym.

Klatka-CT-obrazowanie-pacjenta-1-w-dniu-11
Figurka2:Tomografia komputerowa klatki piersiowej pacjenta 1 w dniu 11

tomografia komputerowa klatki piersiowej w dniu 11 wykazała wiele obustronnych zmętnień szkła podłoża w podplemięcznych i centralnych regionach środkowego i górnego prawego płata z zauważalnym siateczkowym wzorem (biała strzałka); obserwowano również podplemięczne obszary konsolidacji w obu płucach (czarne strzałki)

CT: tomografia komputerowa

dane laboratoryjne wykazały wysoki poziom CRP (52,63 mg/l) i zwiększone stężenie D-dimeru (1,77 mg/l). Temperatura ciała i poziom prokalcytoniny były w normie. Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko progresji do ciężkiej niewydolności oddechowej i intubacji, pacjentowi przepisano umiarkowaną dawkę metyloprednizolonu (125 mg na dobę IV.) i podawano go w dniach 11-14. Kontynuowano leczenie przeciwdrobnoustrojowe meropenem.

pomimo tego, po tymczasowej stabilizacji stan pacjenta nadal się pogarszał. W dniu 14 SpO2 zmniejszył się do 86% przy niskim przepływie tlenu 5 L / min za pomocą maski na twarz w pozycji leżącej. Pacjent był w pełni przytomny, ale cierpiał na wyraźną duszność i zmęczenie. RTG klatki piersiowej w dniu 14 wykazał rozproszone wokół wiele zmętnień bez określonych granic na całym płucach z tendencją do łączenia się. Zmętnienie dotyczyło ponad 75% prawego płuca i co najmniej 50% lewej tkanki płucnej. Dane laboratoryjne wykazały takie same zmiany jak w dniu 11.

z powodu postępującej niewydolności oddechowej pacjentka została przeniesiona na oddział intensywnej terapii medycznej (OIOM), gdzie rozpoczęła tlenoterapię o wysokim przepływie 45 L/min FiO2 90% przez kaniulę nosową. Zwiększyło to SpO2 do 90-93%, a Nasycenie Krwi Tlenem spadło do 80% w powietrzu w pomieszczeniu. Pacjentowi podawano humanizowane przeciwciało przeciw receptorowi IL-6, tocilizumab (400 mg IV) raz w dniu 14. W dniach 14 i 15 stan pacjenta pozostawał bardzo ciężki, bez poprawy. Hipoksemia z SpO2 na poziomie 88-90% utrzymywała się pomimo natleniania o wysokim przepływie do 50 L/min FiO2 100% i skłonności do pozycjonowania pacjenta.

biorąc pod uwagę ciężki, zagrażający życiu przebieg COVID-19 u osoby wysokiego ryzyka, brak wystarczającej odpowiedzi klinicznej na tocilizumab i pojawiającą się perspektywę intubacji z późniejszym ryzykiem śmiertelności przekraczającym 90%, multidyscyplinarny zespół postanowił przepisać pacjentowi terapię pulsacyjną metyloprednizolonem (1000 mg/dobę IV przez trzy kolejne dni) jako potencjalnie ratujące życie leczenie współczucia. Terapia pulsacyjna metyloprednizolonem towarzyszyła dożylnej immunoglobulinie 20 g / dobę przez trzy kolejne dni, aby zapobiec niedoborowi odporności wywołanemu steroidami i uzyskać własny efekt immunomodulujący. Zabieg ten przeprowadzono w dniach 15-17 szpitalnych.

wieczorem dnia 15 SpO2 ustabilizował się u pacjenta w 95-96% przy zmniejszonym wysokim przepływie tlenu 10 L / min FiO2 50% przy częstości oddechów 14-15 oddechów na minutę. W dniu 16 SpO2 osiągnął 99% przy wysokim przepływie tlenu 10 L / min. W dniu 17 przerwano natlenienie o wysokim przepływie, a pacjent podtrzymał SpO2 na poziomie 95-97% przy natlenieniu o niskim przepływie 5 L / min za pomocą maski na twarz. Tomografia klatki piersiowej w dniu 17 wykazała wielokierunkowe zmiany. Wielokrotne zmętnienia podłoża i szkła zwiększają rozmiar. Jednakże stwierdzono również początkowe pozytywne zmiany: obustronne nacieki płucne straciły gęstość w stopniu zmętnienia szkła i zmniejszyły się ich powierzchnia (ryc. 3).

Klatka-CT-obrazowanie-pacjenta-1-w-dniu-17
Figurka3:Tomografia komputerowa klatki piersiowej pacjenta 1 w dniu 17

tomografia komputerowa klatki piersiowej w dniu 17 wykazała wiele zmętnień podłoża i szkła (biała strzałka); obustronne nacieki płucne straciły gęstość w stopniu zmętnienia podłoża i szkła, a ich obszar zmniejszył się (czarne strzałki)

CT: tomografia komputerowa

dalsze pozytywne zmiany obserwowano na obrazach tomografii komputerowej w dniu 22: zmętnienie w lewym płucu ustąpiło w większości, a obszar i gęstość zaciemnienia w prawym płucu wyraźnie się zmniejszyły(ryc. 4).

Klatka-CT-obrazowanie-pacjenta-1-w-dniu-22
rys. 4: tomografia klatki piersiowej pacjenta 1 w dniu 22

tomografia komputerowa klatki piersiowej w dniu 22 wykazała, że zmętnienie w lewym płucu w większości ustąpiło, a obszar i gęstość zaciemnienia w prawym płucu wyraźnie się zmniejszyły

CT: tomografia komputerowa

w kolejnych dniach stan kliniczny pacjenta ulegał dalszej poprawie. Niewydolność oddechowa ustąpiła, a pacjent był w stanie utrzymać prawidłowe (97-98%) nasycenie krwi tlenem w powietrzu w pomieszczeniu do dnia 25. Częstość oddechów, ciśnienie krwi i tętno również powróciły do prawidłowych wartości. Objawy oddechowe zmniejszyły się, pozostawiając niewielki stopień duszności i zmęczenia. Pierwszy wymaz z nosogardzieli z SARS-COV-2-ujemny uzyskano w dniu 20 i potwierdzono dwa dni później. 5 maja 2020 roku (dzień szpitalny 30) ogłoszono, że pacjent zostanie wyleczony i wypisany ze szpitala.

Przypadek 2

20 kwietnia 2020 r.60-letnia kobieta z otyłością i przewlekłym zapaleniem trzustki w wywiadzie miała pięć dni gorączki, suchy kaszel i osłabienie. Podczas badania miała gorączkę o temperaturze 38,8 °c, nie wystąpiła niewydolność oddechowa, a jej obwodowy SpO2 wynosił 95% w powietrzu w pomieszczeniu. Tomografia komputerowa płuc podczas przyjęcia wykazała wiele obustronnych zmętnień szkła gruntowego(ryc. 5).

Klatka piersiowa-tomografia-obrazowa-pacjenta-2-na-przyjęciu
Figurka5:

obrazowanie TK klatki piersiowej podczas przyjęcia wykazało wiele zmętnień szkła o wielkości do 3 cm (białe strzałki) w większości segmentów obu płuc, głównie w dolnych i środkowych regionach, wpływających na mniej niż 50% miąższu płuca

CT: tomografia komputerowa

COVID-19 potwierdzono pozytywnym testem łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) uzyskanym za pomocą wymazu z jamy nosowo-gardłowej i rozpoczęto podawanie hydroksychlorochiny, klarytromycyny, ceftriaksonu i tiloronu.

trzeciego dnia stan pacjenta pogorszył się wraz z pojawieniem się duszności w spoczynku oraz nasileniem gorączki i dreszczy. Nasycenie oksyhemoglobiną zmniejszyło się do 87-91% w powietrzu w pomieszczeniu, wymagając nieinwazyjnego natleniania o niskim przepływie za pomocą maski na twarz. Tomografia komputerowa trzeciego dnia wykazała duże podtwardówkowe zmętnienie szkła gruntowego wpływające do 50% miąższu płuca. Badania laboratoryjne wykazały wysoki poziom CRP i ferrytyny(Tabela 2).

parametr laboratoryjny jednostki zakres odniesienia przy przyjęciu dzień 3 dzień 8 dzień 10 dzień 21
WBC x109 / L 4.0-9.0 3.3 4.3 8.6 4.8 4.0
neutrofile (bezwzględne) x109 / L 1.7-7.7 1.7 3.1 7.7 3.5 2.3
limfocyty (bezwzględne) x109 / L 0.4-4.4 1.1 0.9 0.8 1.2 1.4
Hemoglobin g/L 130-170 128 121 111 110 116
Platelets x109/L 120-380 176 163 279 305 271
ALT U/L 5-33 37 101 93 100 126
AST U/L 5-32 38 87 55 80 51
Total bilirubin mmol/L 5.0-21.0 4.0 4.0 7.0 7.0 8.9
Creatinine mmol/L 44-80 48 50 43 45 48
Glucose mmol/L 3.9-6.0 6.0 7.1 7.5 9.0 5.9
Sód mmol/L 136-145 141 140 136 142
Potas mmol/L 3.5-5.1 4.2 3.4 3.2 3.8
d-dimer mg/l 0.00-0.55 1.36 0.75 0.92 1.54 0.42
EMRP mg/L 0.00-5.00 7.52 34.77 17.34 5.80 0.69
Prokalcytonina ng / mL 0.00-0.50 0.05 0.04 0.02 <0.5
Ferrytyna ng / mL 28-365 868 797
RNA SARS-CoV-2 pozytywny, negatywny negatywny pozytywny pozytywny pozytywny
Table2: Wyniki laboratoryjne pacjenta 2

WBC: liczba białych krwinek; AspAT: aminotransferaza asparaginianowa (transaminaza glutaminowo-szczawiooctowa w surowicy); alat: aminotransferaza alaninowa (transaminaza glutaminowo-pirogronowa w surowicy); SARS-COV-2: ciężki, ostry zespół oddechowy koronawirus 2; CRP: białko C-reaktywne; RNA: kwas rybonukleinowy

biorąc pod uwagę postęp choroby i znacząco podwyższone markery stanu zapalnego, u pacjenta zdiagnozowano CRS. Do leczenia dodano umiarkowaną dawkę kortykosteroidów (metyloprednizolon 125 mg/dobę IV.) i enoksaparyny 40 mg podskórnie dwa razy na dobę. W ciągu następnych czterech dni stan chorej poprawił się; jej temperatura spadła do 37,2 °C i nie była już w niewydolności oddechowej.

jednak w siódmym dniu u pacjenta wystąpiła gorączka do 39,3 °C i spadek SpO2 do 88% przy niskim przepływie tlenu 5 L / min za pomocą maski na twarz. Pacjentkę przeniesiono na OIOM, gdzie rozpoczęto natlenianie o wysokim przepływie 40 L/min FiO2 50% przez kaniulę nosową. Pacjentowi podawano także tocilizumab (400 mg IV.). Jednak przez następne trzy dni nadal doświadczała uporczywej gorączki, wyraźnej duszności i zmęczenia. Nie udało się podnieść jej SpO2 powyżej 94%, A do osiągnięcia tego wymagano tlenu o wysokim przepływie do 50 L/min FiO2 50%. W ósmym dniu tomografia komputerowa wykazała dalszy wzrost zmętnienia podłoża podtwardówkowego (ryc. 6).

Klatka-CT-obrazowanie-pacjenta-2-w-dniu-ósmym
Figurka6:Tomografia komputerowa klatki piersiowej pacjenta 2 w ósmym dniu

tomografia komputerowa w ósmym dniu wykazała wzrost istniejących zmętnień w rozmiarze i gęstości. Nowe zmętnienia szkła pojawiły się w górnych i dolnych strefach płuc, łącząc się w duże obszary zmętnienia podtwardówkowego (białe strzałki). W lewym płucu obserwowano małe ogniska konsolidacji. Pogrubienie przegrody międzykomorowej można zauważyć w różnych częściach płuc.

: tomografia komputerowa

dane laboratoryjne wykazały duże stężenie ferrytyny i umiarkowane zwiększenie stężenia CRP, D-dimeru i aminotransferaz. Ze względu na ciężki, zagrażający życiu przebieg COVID-19 i niewystarczającą skuteczność poprzedniego leczenia, pacjentowi podawano terapię pulsacyjną metyloprednizolonem (1000 mg/dobę dożylnie przez trzy kolejne dni) wraz z immunoglobuliną dożylnie (20 g/dobę). Zabieg ten przeprowadzono w dniach 10-12. Po tym, stan pacjenta znacznie się poprawił. Jej temperatura ciała i SpO2 znormalizowane; przerwano natlenienie z dużym przepływem, a u pacjenta wystąpiło jedynie umiarkowane osłabienie i duszność. W dniu 13 wróciła na regularny oddział i została wypisana w dobrym stanie klinicznym w dniu 23 Z dwoma negatywnymi testami wymazu na SARS-COV-2. Tomografia klatki piersiowej przy wylocie wykazała częściowe lub całkowite ustąpienie zmętnienia szkła w obu płucach. Część zmętnień we wszystkich segmentach przekształciła się w konsolidację bez oznak infekcji płuc (rycina 7).

Klatka-CT-obrazowanie-pacjenta-2-w-dniu-13
Figurka7:Tomografia komputerowa klatki piersiowej pacjenta 2 w dniu 13

tomografia komputerowa klatki piersiowej w dniu 13 wykazała częściowe lub całkowite ustąpienie zmętnień w obu płucach, przy czym ilość zaangażowanej tkanki płucnej zmniejszyła się do mniej niż 50%. Część zmętnień we wszystkich segmentach płuc zamieniła się w konsolidację (białe strzałki)

CT: tomografia komputerowa

Przypadek 3

w dniu 21 kwietnia 2020 r. 33-letni mężczyzna bez historii choroby, z siedmiodniową gorączką, osłabieniem, dusznością podczas wysiłku i utratą apetytu. Podczas badania stwierdzono gorączkę w temperaturze 38 °C, umiarkowaną niewydolność oddechową i łagodną desaturację oksyhemoglobiny (SpO2 94% w powietrzu w pomieszczeniu). Tomografia klatki piersiowej po przyjęciu wykazała wiele zmętnień szkła i obszarów konsolidacji płucnej we wszystkich segmentach płuc(ryc. 8).

Klatka-CT-obrazowanie-pacjenta-3-na-przyjęciu
Figurka8:Tomografia komputerowa klatki piersiowej pacjenta 3 na przyjęciu

tomografia komputerowa klatki piersiowej na przyjęciu wykazała wiele zmętnień szkła podłoża (biała strzałka) i obszarów konsolidacji płuc (czarna strzałka) we wszystkich segmentach płuc

CT: tomografia komputerowa

badania krwi wykazały bardzo wysoki poziom ferrytyny i zauważalne zwiększenie CRP i aminotransferaz(Tabela 3).

parametr laboratoryjny jednostki zakres odniesienia przy przyjęciu dzień 4 Dzień 9 dzień 17 dzień 23
WBC x109 / L 4.0-9.0 9.7 9.9 34.7 5.9 5.1
neutrofile (bezwzględne) x109 / L 1.7-7.7 7.80 8.40 33.20 3.90 2.80
limfocyty (bezwzględne) x109 / L 0.4-4.4 1.50 1.30 1.20 1.50 2.0
Hemoglobin g/L 130-170 154 145 114 117 138
Platelets x109/L 120-380 206 230 331 223 250
ALT U/L 5-33 124 160 61 65 54
AST U/L 5-32 161 156 57 31 30
Total bilirubin mmol/L 5.0-21.0 4.0 8.0 11.0 7.0 13.5
Creatinine mmol/L 44-80 85 86 122 71 87
Glucose mmol/L 3.9-6.0 5.8 9.4 8.5 5.9 5.0
sód mmol / l 136-145 142 141 136 140 141
potas mmol / l 3.5-5.1 4.2 4.0 4.6 4.5 4.3
D-dimer mg / l 0.00-0.55 1.41 0.49 1.34 1.29
EMRP mg / l 0.00-5.00 44.64 2.85 119.67 8.25 2.08
Procalcitonin ng/mL 0.00-0.50 0.08 <0.50 >2 <0.50 <0.50
Ferrytyna ng / mL 28-365 2540 1140 644
RNA SARS-CoV-2 pozytywny, negatywny negatywny pozytywny pozytywny pozytywny
Tabela 3: wyniki laboratoryjne pacjenta 3

WBC: liczba białych krwinek; AspAT: aminotransferaza asparaginianowa (transaminaza glutaminowo-szczawiooctowa w surowicy); alat: aminotransferaza alaninowa (transaminaza glutaminowo-pirogronowa w surowicy); SARS-COV-2: ciężki, ostry zespół oddechowy koronawirus 2; CRP: białko C-reaktywne; RNA: kwas rybonukleinowy

COVID-19 potwierdzono pozytywnym testem PCR uzyskanym przez wymaz z jamy nosowo-gardłowej. Z powodu wyraźnego zaangażowania płuc w tomografię komputerową i danych klinicznych sugerujących CRS, pacjent rozpoczął leczenie metyloprednizolonem w dawce 125 mg dożylnie na dobę, enoksaparyną, lopinawirem, rytonawirem, umifenowirem i ceftriaksonem. Pomimo leczenia, w ciągu pierwszych dwóch szpitalnych dni, doświadczył ciężkich objawów, w tym przemijające podwyższenie temperatury ciała do 38 °C z dreszczami, kaszlem, dusznością, zawrotami głowy i bezsennością. Nasycenie Krwi Tlenem zmniejszyło się do 85-90% w powietrzu w pomieszczeniu, wymagając nieinwazyjnego natleniania o niskim przepływie ze wzrostem SpO2 do 90-92% przy 5 L/min tlenu za pomocą maski na twarz. Pacjent był w pełni przytomny, stosował się do zaleceń personelu i był stawiany w pozycji leżącej na dwie godziny co dwie godziny.

trzeciego dnia przeszedł pogorszenie z ciężką dusznością w stanie spoczynku, zaostrzeniem gorączki (38,1 °C) i spadkiem SpO2 do 87% przy niskim przepływie tlenu 5 L/min za pomocą maski na twarz. Pacjent został przeniesiony na OIOM, gdzie rozpoczęto natlenianie o wysokim przepływie 40 L / min FiO2 50% przez kaniulę nosową i podano 400 mg tocilizumabu IV. pod koniec trzeciego dnia temperatura ciała zmniejszyła się u pacjenta do 37,1 °C. Przy natlenianiu o wysokim przepływie przez kaniulę nosową nasycenie krwi oscylowało wokół 92% z szybkim desaturacją do 87% na powietrzu w pomieszczeniu.; częstość oddechów wynosiła 22-24 oddechy na minutę. Pacjent był stabilny hemodynamicznie z ciśnieniem krwi 130/70 mmHg i tętnem 94 uderzeń na minutę.

w czwartym dniu wystąpiła groźna progresja niewydolności oddechowej. Odnotowano spadek SpO2 do 80% W przypadku natlenienia przez kaniulę nosową; pacjent stał się wzburzony, jego częstość oddechów wzrosła do 42-44 na minutę, ciśnienie krwi osiągnęło 175/94 mmHg, A częstość akcji serca wzrosła do 135 na minutę. Analiza krwi tętniczej wykazała pH 7,33, paO2 59 mmHg, A paCO2 35,7 mmHg. Pacjent był intubowany i leczony małą wentylacją objętościową. Doprowadziło to do stabilizacji jego stanu klinicznego. Nasycenie Krwi Tlenem wzrosło do 98%, ciśnienie krwi spadło do 120/70 mmHg, A częstość akcji serca wynosiła 85 na minutę. Tomografia komputerowa w czwartym dniu wykazała wiele zmętnień szkła i obszarów konsolidacji we wszystkich segmentach płuc(ryc. 9). Obraz CT sugerował ARDS.

Klatka-CT-obrazowanie-pacjenta-3-w-dniu-czwartym
Figurka9:Obraz tomografii komputerowej klatki piersiowej pacjenta 3 w czwartym dniu

tomografia komputerowa w czwartym dniu wykazała pojawienie się wielu przenikających się zmętnień szkła gruntowego (biała strzałka) i obszarów konsolidacji (czarna strzałka) we wszystkich segmentach płuc. Stwierdzono także częściową niedomykalność obu płatów dolnych. Ogólnie rzecz biorąc, zmiany patologiczne dotyczyły ponad 75% tkanki płucnej. Ct obraz był sugestywny ARDS

CT: tomografia komputerowa; ARDS: zespół ostrej niewydolności oddechowej

biorąc pod uwagę ryzyko niekorzystnego przyszłego przebiegu choroby, pacjentowi przepisano terapię pulsacyjną metyloprednizolonem. W szpitalnych dniach od czterech do sześciu otrzymał metyloprednizolon 1000 mg/dobę IV, a jego stan znacznie się poprawił. W szóstym dniu sedacja została przerwana, a pacjent wykazywał SpO2 wynoszący 98% na spontanicznej wentylacji. Był w pełni świadomy i reagował na kontakt niewerbalny.

w ósmym dniu u pacjenta wystąpiło przemijające pogorszenie z podwyższeniem temperatury ciała do 40, 1 °C, spadkiem SpO2 do 94% i wstrząsem septycznym wymagającym kroplówki z norepinefryną. Tomografia klatki piersiowej w dziewiątym dniu wykazała wyraźną pozytywną zmianę w obrazie CT w porównaniu do czwartego dnia. Zmętnienia podłoża i szkła zmniejszyły się w ilości i gęstości w płucach. Jednakże w dolnym płacie prawego płuca stwierdzono nową konsolidację tkanki płucnej, co wskazuje na zapalenie płuc (ryc. 10).

Klatka-CT-obrazowanie-pacjenta-3-w-dniu-9
Rysunek 10: obrazowanie TK klatki piersiowej pacjenta 3 w dziewiątym dniu

TK klatki piersiowej wykonane w dziewiątym dniu wykazało wyraźną pozytywną zmianę w obrazie TK w porównaniu z obrazem z czwartego dnia. Zmętnienia podłoża i szkła zauważalnie zmniejszyły się w ilości i gęstości w płucach. Miąższ pneumatyczny można było ponownie zobaczyć we wszystkich segmentach płuc. Całkowita objętość dotkniętej tkanki płucnej zmniejszyła się do około 50%. Jednak w dolnym płacie prawego płuca stwierdzono nową strefę konsolidacji tkanki płucnej z objawem bronchogramu powietrznego (czarna strzałka), co wskazuje na zapalenie płuc

CT: tomografia komputerowa

analiza krwi w dziewiątym dniu wykazała wyraźną leukocytozę neutrofilów, łagodną niedokrwistość normochromową, dalsze zwiększenie CRP i wysoki poziom prokalcytoniny. U pacjenta zdiagnozowano szpitalne zapalenie płuc. Po siedmiodniowym kursie meropenem i infuzji immunoglobuliny IV (20 g), jego stan ostatecznie się poprawił; został odsadzony od respiratora w dniu 14 i wrócił do regularnego oddziału w dniu 16 z SpO2 99% na niskim przepływie tlenu.

pacjent został wypisany do domu w dniu 23 bez objawów, normalnego wysycenia oksyhemoglobiną i ujemnego testu wymazu z jamy nosowo-gardłowej na obecność SARS-COV-2. Tomografia komputerowa klatki piersiowej na wydzielinie ujawniła częściowe ustąpienie konsolidacji płucnej w prawym dolnym płacie i dalsze zmniejszenie wielkości i gęstości zmętnienia szkła w płucach (ryc. 11).

Klatka-CT-obrazowanie-pacjenta-3-w-dniu-23
Figurka11:Tomografia komputerowa klatki piersiowej pacjenta 3 w dniu 23

tomografia komputerowa klatki piersiowej w dniu 23 wykazała częściowe ustąpienie konsolidacji tkanki płucnej w prawym dolnym płacie i dalsze zmniejszenie wielkości i gęstości zmętnienia szkła w płucach

CT: tomografia komputerowa

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.