ponowna ocena plusów i minusów hormonalnej terapii zastępczej

każdego roku ponad 1,3 miliona amerykańskich kobiet staje się menopauzą w USA Przejście menopauzy charakteryzuje się intensywną zmiennością hormonalną, a często towarzyszą jej objawy naczynioruchowe (np. uderzenia gorąca, nocne poty), zaburzenia snu i zmienione libido. Ponadto, gdy kobiety stają się pozbawione estrogenów, mogą również wystąpić zwiększone ryzyko osteoporozy, chorób układu krążenia, dysfunkcji poznawczych i objawów depresyjnych.

przez wiele dziesięcioleci kobiety i pracownicy służby zdrowia byli nauczani o korzyściach i zagrożeniach związanych ze stosowaniem hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Zasadniczo, HTZ podawano w celu złagodzenia większości objawów fizycznych związanych z przemianą menopauzy (krótkotrwała HTZ) oraz w celu zapobiegania klinicznym konsekwencjom stanu z niedoborem estrogenów, w tym osteoporozy i chorób sercowo-naczyniowych (długotrwała HTZ). Lista potencjalnych korzyści krótkoterminowej HTZ została ostatnio poszerzona o wyniki dwóch randomizowanych badań kontrolowanych placebo, w których wykazano skuteczność stosowania przezskórnego estradiolu w leczeniu kobiet w okresie okołomenopauzalnym cierpiących na depresję (w tym depresję ciężką). Te wstępne, ale obiecujące wyniki wzmocniły istniejące wrażenie kliniczne, że HTZ może promować lepszą ” jakość życia „i poprawić”samopoczucie psychiczne”.

pomimo korzyści zaobserwowanych przy krótkotrwałym stosowaniu HTZ, istnieją wysokie oczekiwania co do wyników kilku dużych, prospektywnych badań, które mogłyby dostarczyć nam bardziej wiarygodnych informacji na temat ryzyka i korzyści wynikających z długotrwałej HTZ, niezależnie od tego, czy jest ona stosowana jako leczenie pierwotne, czy jako profilaktyczna interwencja w osteoporozie, zdarzeniach sercowo-naczyniowych i demencji.

niektóre z tych badań zostały niedawno opublikowane, powodując zarówno rozczarowanie, jak i obawy. Po pierwsze, wyniki badania serca i zastąpienia estrogenu/progestagenu (HERS), które obejmowało prawie 3000 kobiet w okresie menopauzy z chorobą wieńcową w wywiadzie (CHD), pokazują, że HTZ nie miała ogólnego wpływu (tj. nie miała wpływu ochronnego) na ryzyko CHD w czasie. Po drugie, badanie Women ’ s Health Initiative Study (WHI), wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie dotyczące profilaktyki pierwotnej, mające na celu obserwację ponad 16000 zdrowych kobiet po menopauzie przez 8 lat, musiało zostać przerwane z powodu istotnych dowodów na zwiększone ryzyko inwazyjnego raka piersi i zdarzeń sercowo-naczyniowych związanych z długotrwałym stosowaniem HTZ. Lekarze i pacjenci poczuli się zdradzeni i jako pierwsza reakcja wielu z nich zdecydowało się po prostu nagle przerwać leczenie HTZ. Inni nie są prawdopodobne, aby porzucić swoje hormony recepty, ale kwestionują ich alternatywy. Większość kobiet i ich lekarzy stoi obecnie przed trudnym dylematem: jak radzić sobie z objawami fizycznymi i emocjonalnymi związanymi z menopauzą?

wyniki badań HERS i WHI powinny być dokładnie interpretowane. Korzyści i bezpieczeństwo długotrwałego stosowania specyficznego preparatu HTZ stosowanego w obu badaniach (sprzężone estrogeny i medroksyprogesteron – najczęściej stosowany preparat w USA) zostały niewątpliwie zakwestionowane. Mogą istnieć bezpieczniejsze alternatywy dostępne w celu zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym i osteoporozie, takie jak selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM) i suplementacja diety. Z drugiej strony, należy wziąć pod uwagę, że:

kobiety w okresie menopauzy, które przechodzą nagłe przerwanie HTZ, mogą doświadczyć wystąpienia lub ponownego wystąpienia intensywnych objawów somatycznych (obserwowanych np. u tych, którzy przechodzą menopauzę chirurgiczną), znacząco zakłócając ich schemat snu, samopoczucie fizyczne i najprawdopodobniej nastrój. Osoby, które zdecydują się na przerwanie HTZ, powinny to robić stopniowo, z monitorowaniem klinicznym. Lekarze powinni być świadomi zwiększonego ryzyka niestabilności nastroju, lęku i bezsenności w trakcie lub zaraz po tym procesie.

krótkotrwałe stosowanie HTZ (do 3 do 5 lat) nie zostało uznane za niebezpieczne i jest najskuteczniejszym leczeniem objawów naczynioruchowych (np. nocne poty, uderzenia gorąca). Co ważne, istniejące dane sugerują, że kobiety w okresie okołomenopauzalnym, które zgłaszają uderzenia gorąca i bezsenność związaną z menopauzą, są bardziej narażone na depresję. Dlatego pracownicy służby zdrowia powinni zachęcać do bardziej zindywidualizowanego podejścia do podejmowania decyzji klinicznych i kontynuowania badań nad zaletami i wadami krótkoterminowej HTZ u kobiet z objawami.

wyniki badania WHI nie znalazły dowodów na to, że stosowanie samego estrogenu może prowadzić do tego samego ryzyka obserwowanego w przypadku połączenia estrogenu i progesteronu. Dlatego można przypuszczać, że progestagen może odgrywać ważną rolę w zwiększonym ryzyku wystąpienia CHD i raka piersi. Potrzebne są dalsze badania w tej dziedzinie.

dostępnych jest wiele preparatów HTZ, w tym różne rodzaje estrogenów (np. 17 b estradiol, etynyloestradiol) i progestyny (octan noretyndronu, mikronizowany progesteron). Jednak badania WHI i HERS dały dane tylko na temat stosowania sprzężonych estrogenów i medroksyprogesteronu; długoterminowe dane na temat stosowania innych schematów HTZ są nadal rzadkie. Jak już widać w przypadku różnych klas leków przeciwdepresyjnych, stosowanie różnych terapii hormonalnych powoduje znaczne różnice w zakresie wchłaniania, metabolizmu i biodostępności. Sugerowano na przykład, że estradiol ma pozytywny wpływ na nastrój i może oferować inny ogólny profil ryzyka i korzyści, biorąc pod uwagę jego podobieństwo do endogennych hormonów płciowych. Dlatego niektóre kobiety mogą czuć się bardziej komfortowo, przechodząc na inną kombinację HTZ, nawet jeśli stosują HTZ przez krótki okres czasu.

stosowanie alternatywnych metod leczenia niekoniecznie jest bezpieczne. Niektóre z tak zwanych „naturalnych” metod leczenia objawów menopauzy mają znaczące powinowactwo wiązania do receptorów estrogenowych, więc ich stosowanie może powodować podobne ryzyko. Z drugiej strony, wstępne badania sugerują, że leki przeciwdepresyjne, w tym SSRI (paroksetyna, sertralina, citalopram, fluoksetyna) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny lub SNRI (wenlafaksyna) sprzyjają znaczącej poprawie objawów naczynioruchowych i mogą stanowić interesującą alternatywę dla kobiet w okresie menopauzy z uderzeniami gorąca, nawet przy braku objawów depresyjnych.

wydaje się, że HTZ nadal odgrywa ważną rolę w promowaniu dobrego samopoczucia wśród kobiet w okresie menopauzy. Obecnie konieczne jest lepsze określenie jego wskazań klinicznych oraz więcej informacji na temat ryzyka i korzyści związanych z różnymi preparatami hormonalnymi.

Cláudio N. Soares, M. D., Ph. D.

Soares C, Almeida o, Joffe H, Cohen L: skuteczność estradiolu w leczeniu zaburzeń depresyjnych u kobiet w okresie okołomenopauzalnym: podwójnie zaślepione, randomizowane, kontrolowane placebo badanie. Arch Gen Psychiatry 2001; 58 (6): 529-34.

ryzyko i korzyści estrogenu Plus progestagen u zdrowych kobiet po menopauzie-główne wyniki randomizowanego kontrolowanego badania Women ’ s Health Initiative. JAMA 2002; 288(3): 321-333

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.