nie wybieraj PICC

przypadek

63-letni mężczyzna z cukrzycą powikłaną retinopatią, neuropatią i nefropatią, jaskrą i IV przewlekłą chorobą nerek został przyjęty do szpitala z wrzodem na dnie prawej stopy. Badanie fizykalne wykazało 2 cm czystego owrzodzenia poniżej piątej głowy śródstopia prawej stopy. Nie było otaczającego obrzęku ani rumienia, ale wrzód mógł zostać zbadany do podstawowej kości. Rezonans magnetyczny był bardzo niepokojący w przypadku zapalenia szpiku, a biopsja kości wykazała przewlekłe zapalenie z hodowlami dodatnimi dla wrażliwego na metycylinę Staphylococcus aureus. Konsultant ds. chorób zakaźnych zalecił 6-tygodniową dożylną terapię ceftriaksonem w ramach pozajelitowej terapii przeciwdrobnoustrojowej.

skonsultowano się z zespołem radiologii interwencyjnej, aby umieścić linię do antybiotykoterapii z obwodowo wstawionym cewnikiem centralnym (PICC). Próbowano umieścić kilka razy w prawej żyle ramiennej, ale nie powiodło się. Żyłka została następnie pomyślnie umieszczona w lewej żyłce ramiennej. Przed umieszczeniem linii PICC nie skonsultowano się z nefrologiem pacjenta. Pacjent został wypisany i zakończył 6 tygodni antybiotyków i leczenia ran, z gojenia zapalenia kości i wrzodów. Następnie zlikwidowano linię PICC.

pięć miesięcy później pacjent był obserwowany przez nefrologa i stwierdzono pogorszenie czynności nerek i hiperfosfatemię. Rozpoczęto planowanie dostępu do dializy, ale niestety, gdy pacjent został oceniony przez chirurga naczyniowego, nie uznano go za kandydata do umieszczenia przetoki tętniczo-żylnej (najbezpieczniejsza i najskuteczniejsza forma dostępu do dializy). Uważano, że ma słabą jakość żył z powodu wielu prób nakłucia żyły podczas umieszczania linii PICC kilka miesięcy wcześniej. Zamiast przetoki pacjent miał wszczepiony przeszczep tętniczo-żylny, a dializę rozpoczęto 3 miesiące później.

nefrolog pacjenta skierował sprawę do radiologii interwencyjnej i medycyny szpitalnej w celu zbadania, biorąc pod uwagę możliwe do uniknięcia powikłania. Grupy współpracowały nad opracowaniem protokołu oceny czynności nerek u pacjentów, którzy mają wnioski o podanie linii PICC, z wymaganą aprobatą nefrologiczną, zanim jakikolwiek długotrwały dostęp żylny będzie mógł być umieszczony u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium III–V.

komentarz

komentarz Rity L. McGill, MD, MS

hemodializa jest dostępna w leczeniu przewlekłej niewydolności nerek od 60 lat, podczas których zdolność do uzyskania trwałego dostępu naczyniowego przez przetokę złożoną z naczyń macierzystych okazała się jednym z najważniejszych czynników determinujących wyniki leczenia pacjentów. Zwiększenie umiejscowienia przetoki u pacjentów hemodializowanych było krajowym priorytetem zdrowia publicznego, uwzględnionym zarówno w grupie osób zdrowych w 2010, jak i 2020 roku.(1)

obwodowo wstawione cewniki Centralne (PICCs), wynalezione wyłącznie w celu podawania hipertonicznych roztworów żywienia pozajelitowego, które normalnie wymagały cewników centralnych (cvcs), zostały po raz pierwszy opisane w 1975 roku.(2) w ciągu najbliższych 20 lat ultradźwięki naczyniowe stały się optymalnym sposobem na właściwe rozmieszczenie PICC, A mobilne zespoły wyspecjalizowanych pielęgniarek z przenośnymi ultradźwiękami stały się skutecznym sposobem dostarczania PICC pacjentom.(3,4) w tym samym okresie wskazania do PICC rozszerzyły się znacznie poza żywienie pozajelitowe, PICC są utrzymywane na miejscu przez coraz dłuższy czas, a stosowanie PICC przeniosło się do ustawień opieki domowej, umożliwiając długotrwałe leczenie dożylne pacjentom spoza szpitala.(5,6)

popularne wśród lekarzy, pielęgniarek i pacjentów, PICC są wygodniejsze niż CVC, eliminują niektóre z ich niebezpiecznych powikłań (np. odmę opłucnową i nakłucie tętnicy centralnej) i przypominają konwencjonalną obwodową linię dożylną. Po umieszczeniu (ryc. 1) eliminują potrzebę stosowania obwodowego wkłucia dożylnego. Niestety, podobnie jak CVCs, PICCs są niezaprzeczalnie związane z wieloma powikłaniami. Należą do nich zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica żył głębokich i bakteriemia związana z cewnikiem, z wtórnymi powikłaniami posocznicy, zapalenia wsierdzia i zapalenia kości i szpiku.(7)

pacjenci z chorobą nerek często mają podstawowe choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca, które narażają ich na ryzyko hospitalizacji i stażu PICC. W średniej wielkości szpitalu dydaktycznym PICC były obecne u 30% pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Przyczyny umieszczenia były słabo określone (takie jak wygoda) u 49% pacjentów z PICCs.(8) niestety, PICC uszkadza krytyczne żyły, których pacjenci z nerkami potrzebują do przyszłych przetok dializacyjnych. W retrospektywnej serii w Mayo Clinic, historia umieszczenia PICC wiązała się z trzykrotnie większym prawdopodobieństwem, że osoba ta nie jest w stanie uzyskać działającej przetoki.(9) jeśli przetoki nie mogą być uzyskane, z lub bez użycia materiału do przeszczepu protetycznego, pacjenci hemodializowani zależą od serii cewników do centralnej dializy i znacznie zwiększają ryzyko posocznicy i śmierci.(10) wśród kohorty prawie 34 000 pacjentów rozpoczynających hemodializę za pomocą cewników do centralnej dializy żylnej, 1 na 8 pacjentów miało wcześniejszą ekspozycję na PICC.(11) u tych pacjentów występowała zwiększona śmiertelność i zmniejszone prawdopodobieństwo wystąpienia przetoki lub przeszczepu.(11)

pacjent w tym obrazowym przypadku miał powikłaną cukrzycę z nefropatią stopnia 4, z 20% do 50% ryzykiem niewydolności nerek w ciągu najbliższych 2 lat i prawie pewnością niewydolności nerek w ciągu 5 lat.(12) jeśli średnia długość życia pacjenta była dłuższa niż te ramy czasowe, Ochrona jego żył powinna być bardzo wysokim priorytetem. Jego nefrolog rozumiał wytyczne dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (13), ale nie był w tym czasie członkiem zespołu opieki szpitalnej. Ochrona żył musi zatem być częścią procesu opieki na wczesnym etapie, podczas gdy szpitale i inni lekarze kierują opieką medyczną. Wymaganie zgody od nefrologa jest jednym z podejść, ale bardziej wiarygodną alternatywą jest automatyczne unikanie umieszczania PICC u pacjentów z pewnym poziomem czynności nerek.

powikłania w cewniku centralnym włożonym obwodowo są bardziej prawdopodobne, gdy zwiększa się stosunek średnicy cewnika do średnicy żyły.(14,15) wprowadzenie cewnika 3-5 francuskiego, takiego jak PICC, do żyły szyjnej wewnętrznej lub zewnętrznej jest zatem mniej prawdopodobne, aby spowodować uszkodzenie żyły niż w przypadku, gdy to samo urządzenie zostało zainstalowane w węższej żyle w górnej części ramienia. Przetoki hemodializacyjne (ryc. 2) są zbudowane z połączenia tętnic promieniowych lub ramiennych z nienaruszoną żyłą głowową lub bazylikową i wymagają niezakłóconego szlaku żylnego, aby krew mogła powrócić do krążenia centralnego. Dlatego zastosowanie żyły szyjnej oszczędza żyły obwodowe, które mogą być kluczowe dla przyszłych przetok.(16) inicjatywy na University of Michigan, University of Pennsylvania i Mayo Clinic wykazały, że automatyczne skierowanie pacjentów z nerkami wysokiego ryzyka na cewniki Centralne o małej średnicy może zmniejszyć lub wyeliminować niewłaściwe PICC.(14-16) takie podejście wymaga planowania w celu zapewnienia dostępności zasobów do terminowego umieszczania cewników centralnych o małych otworach i umożliwienia personelowi rozwijania komfortu korzystania z takich urządzeń.

innym ważnym zaleceniem dla poszczególnych lekarzy jest dokładne zbadanie wskazań do stosowania PICC i przeciwstawienie się tendencji do umieszczania niewłaściwego PICC jako wygody lub ścieżki najmniejszego oporu. Przewodnik Przydatności Michigan dla cewników dożylnych (MAGIC) pomaga praktykom ocenić opcje dostępu naczyniowego i wybrać najmądrzejsze opcje dla swoich pacjentów.(17) służby szpitalne badają i udoskonalają stosowanie tych wytycznych [18], co ma również korzyść z ochrony przyszłych pacjentów poddawanych hemodializie, u których ryzyko niewydolności nerek nie jest jeszcze wyraźnie widoczne.

oprócz osób zażywających narkotyki w iniekcjach, wyczerpanie żył w kończynie górnej jest spowodowane przez nakłucie żyły związane z opieką zdrowotną. Choroby (takie jak cukrzyca), które powodują niewydolność nerek, często wymagają rozległej opieki zdrowotnej ze skumulowanym narażeniem na uszkodzenia żylne. Ze względu na ich umiejscowienie w żyłach krytycznych i wydłużony czas przebywania, PICC są problematyczne. PICC tego pacjenta umieszczono w ramieniu, które następnie uznano za zbyt uszkodzone,aby umożliwić dializacyjną przetokę. Żyły kontralateralne były już bezużyteczne w czasie PICC, co sugeruje powtarzające się urazy żył w obu ramionach w czasie. Protokoły, które zachowują żyły pacjentów zagrożonych przyszłą dializą, mogą zmniejszyć działania niepożądane związane ze stosowaniem cewników hemodializacyjnych i przeszczepów tętniczo-żylnych.

punkty odbioru

  • obwodowo wstawiony cewnik centralny naraża pacjentów, którzy będą potrzebować przyszłej hemodializy, eliminując żyły, które są kluczowe dla budowy przetoki.
  • obwodowo wstawione cewniki centralne powinny być zawsze umieszczane tylko w ważnych wskazaniach, jak określono w Przewodniku Przydatności Michigan do cewników dożylnych.
  • pacjenci z nerkami wysokiego ryzyka powinni otrzymywać cewniki Centralne z małym otworem, a nie cewniki Centralne wprowadzane obwodowo.
  • konsultacja nefrologiczna może być przydatna w przypadkach, w których istnieje niejednoznaczność co do ryzyka konieczności przyszłej dializy.

Rita L. McGill, MD, MS
profesor nadzwyczajny
sekcja Nefrologii
Uniwersytet w Chicago
Chicago, IL

2. Hoshal VL Jr. całkowite odżywianie dożylne z obwodowo wprowadzonymi cewnikami żylnymi z elastomeru silikonowego. Arch. 1975;110: 644-646.

3. Parkinson R, Gandhi m, Harper J, Archibald C. ustanowienie USG sterowane obwodowo wstawiony cewnik centralny (PICC) usługi wstawiania. Clin Radiol. 1998;53:33-36.

4. Royer T. Nurse-driven interventional technology: a cost and benefit perspective. J Infus Nurs. 2001;24:326-331.

5. Christensen LD, Holst m, Bech LF, et al. Porównanie powikłań związanych z obwodowo wprowadzonymi cewnikami centralnymi i cewnikami Hickmana u pacjentów z niewydolnością jelit otrzymujących domowe żywienie pozajelitowe. Clin Nutr. 2016;35:912-917.

6. Suleyman G, Kenney R, Zervos MJ, Weinmann A. Bezpieczeństwo i skuteczność ambulatoryjnej antybiotykoterapii pozajelitowej w akademickiej Klinice Chorób Zakaźnych. J Clin Pharm Ther. 2017;42:39-43.

9. El Ters M, Schears GJ, Taler SJ, et al. Związek między uprzednio wprowadzonymi obwodowo cewnikami centralnymi a brakiem funkcjonujących przetok tętniczo-żylnych: badanie kontrolne przypadku u pacjentów hemodializowanych. Am J Nerka Dis. 2012;60:601-608.

10. Ravani P, Quinn R, Oliver m, et al. Badanie związku między rodzajem dostępu do hemodializy a śmiertelnością: rola powikłań dostępu. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:955-964.

11. McGill RL, Ruthazer R, Meyer KB, Miskulin DC, Weiner DE. Obwodowo wstawione cewniki centralne i wyniki hemodializy. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:1434-1440.

13. Williams AW, Dwyer AC, Eddy AA, et al. Critical and honest conversations: the evidence behind the „Choosing Wisely” Campaign recommendations by American Society of Nephrology. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:1664-1672.

14. Bhutani G, El Ters M, Kremers WK, et al. Ocena bezpieczeństwa tunelowanych cewników centralnych z małym otworem żylnym w populacji przewlekłej choroby nerek: inicjatywa poprawy jakości. Hemodial Int. 2017;21:284-293.

15. Sharp R, Cummings M, Fielder a, Mikocka-Walus a, Grech C, Esterman A. stosunek cewnika do żyły i częstość objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z obwodowo wstawionym cewnikiem centralnym (PICC): prospektywne badanie kohortowe. Int J Nurs Stud. 2015;52:677-685.

16. Chick JFB, Reddy SN, Yam BL, Kobryń S, Trerotola SO. Wdrożenie szpitalnej polityki dostępu do żył centralnych w celu zachowania żył obwodowych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek: 12-letnie doświadczenie. J Vasc Interv Radiol. 2017;28:392-397.

17. Chopra V, Flanders SA, Saint S, et al; Michigan poradnik Przydatności cewników Dokomorowych (MAGIC) Panel. The Michigan Appropriateness Guide for dożylne cewniki (MAGIC): wyniki z panelu Wielospecjalistycznego przy użyciu metody Rand / UCLA Appropriateness. Ann Intern Med. 2015; 163 (suppl 6):S1-S40.

18. Paje D, Conlon a, Kaatz s, et al. Patterns and predictors of short-term peripherally inserted central catheter use: a multicenter prospektywne badanie kohortowe. J Hosp Med. 2018;13:76-82.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.