.a{fill:#fff;}CRST_no-tagline_whiteCataract & RefractiveSurgery Today

w ciągu ostatnich 2 lat moja praktyka zwiększyła odsetek zabiegów PRK z mniej niż 5% do ponad 25% wszystkich wykonywanych zabiegów refrakcyjnych. Odrodzenie to przypisuję wielu nowościom w PRK, a także rosnącej świadomości konsumentów na temat powikłań związanych z LASIK. Jednak pomimo pojawienia się?nowy? PRK, powikłania związane z procedurą od jej powstania w 1980 roku nadal występują. Z tego powodu ważne jest, aby chirurdzy nie zapomnieli o starych lekcjach wykonywania PRK, nawet gdy uwzględniają jego ulepszenia.

dzisiejsze korzyści
dzisiejszy PRK oferuje pięć głównych korzyści w porównaniu z PRK przed LASIK z lat 80. i na początku lat 90. po pierwsze, 20% alkoholu znacznie pomaga chirurgom w rozluźnieniu warstwy komórek nabłonka w celu usunięcia. Po drugie, nowe lasery skanujące o małych plamkach powodują mniejsze uszkodzenia termiczne rogówki i pozostawiają gładszą ablowaną powierzchnię niż wcześniejsze lasery excimerowe o szerokich wiązkach. Po trzecie, obecne stosowanie mitomycyny C (MMC) zmniejsza ryzyko zwłóknienia podpajęczynówkowego i związanego z nim zamglenia i regresji. Po czwarte, ulepszona technologia miękkich soczewek kontaktowych zapewnia lepsze dopasowanie i lepsze dostarczanie tlenu pacjentom. Wreszcie poprawiła się skuteczność antybiotyków, kontrola bólu i przeciwzapalne krople do oczu.

potencjalne zalety PRK nad LASIK
pewne mocne strony PRK mogą uczynić go bardziej atrakcyjnym zabiegiem niż LASIK. Na przykład pacjenci z cienką rogówką mogą być mniej narażeni na keratoektazję pooperacyjną, ponieważ PRK nie polega na osłabieniu rogówki za pomocą płatka LASIK. PRK unika również pewnych powikłań unikalnych dla LASIK, w tym DLK, wrastanie nabłonka, rozstępy klapowe, otwory klapowe i wolne czapki. Pacjenci z awersją do ryzyka mogą preferować” No cut ” nature PRK niż Blade-lub laserowo wycięte płatki utworzone podczas LASIK. Dodatkowo, PRK oferuje korzyści podczas wykonywania dostosowanych ablacji wavefront, jak sugerują wczesne prace Marguerite McDonald, MD i Daniel Durrie, MD (patrz „Róża pod inną nazwą: Nomenklatura PRK” na stronie 61).

technika chirurgiczna
moje osobiste podejście do PRK jest podstawową techniką trzyetapową, która obejmuje dodatkowy czwarty krok dla ablacji od 50 do 100 µm. Najpierw rozluźniam nabłonek przy użyciu 20% alkoholu i usuwam go nożem Tooke (Asico, Westmont, IL). Wykonuję ablację laserem excimerowym LADARVision4000 (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) i, jeśli to konieczne, zastosować MMC przez 1 do 2 minut w przypadku ablacji między 50 a 100 µm. Moje parametry dla PRK są następujące: (1) pacjenci z krótkowzrocznością otrzymują mniej niż lub równą 8,00 D leczenia; (2) pacjenci hiperopiczni wymagają mniej niż lub równą 5,00 d leczenia; (3) głębokość ablacji nie może przekraczać 100 µm; i (4) co najmniej 400 µm łóżka zrębowego musi pozostać.

unikanie powikłań
powikłania PRK można sklasyfikować jako śródoperacyjne, wczesne pooperacyjne (od dni do tygodni) i późne pooperacyjne (tygodnie do miesięcy). Każdy z etapów śródoperacyjnych zawiera potencjalne, ale możliwe do uniknięcia powikłania. Alkohol powinien być dobrze i prawidłowo nawadniany w trefinie, aby uniknąć toksyczności dla komórek macierzystych limb. Komórki nabłonka należy usunąć delikatnie, ale dokładnie. Ablacja laserowa musi być starannie wyśrodkowana i śledzona, aby uniknąć decentracji (ten krok jest krytyczny dla niestandardowych ablacji falowych). MMC należy zmieszać przy stężeniu 0,2 mg/mL lub 0,02%. Wreszcie, podobnie jak w przypadku 20% alkoholu, ważne jest, aby MMC było ograniczone do obszaru gąbki rogówkowej o grubości 6 mm i dobrze nawadniane po zakończeniu jego stosowania.

należy powtórzyć, że główne potencjalne powikłania „nowego” PRK można łatwo uniknąć dzięki starannej technice chirurgicznej. Większe obawy budzą dwa wczesne powikłania pooperacyjne, zakaźne zapalenie rogówki i opóźniona nabłonka oraz późne powikłanie pooperacyjne zwłóknienia śródbłonkowego, które powoduje zamglenie i regresję. Ostrożna technika może zmniejszyć, ale nie wyeliminować tych problemów. Poniższe cztery przypadki ilustrują utrzymywanie się starych powikłań pomimo ostatnich innowacji w PRK.

przypadek 1
moi koledzy i ja wykonaliśmy krótkowzroczne PRK dla niskiej krótkowzroczności na 47-letniej białej kobiecie z sicca rogówki i umiarkowanie podwyższonym pinguecula. Zabieg na prawym oku był bezwypadkowy, ale lewe oko dwukrotnie straciło miękką soczewkę kontaktową, prawdopodobnie z powodu pingueculi. Epitelializacja objęła 95% obszaru leczenia do 11 dnia. Wada nabłonka 1 mm pozostała przez następne 3 dni. 14. dnia leczyłem dendrytyczne zapalenie rogówki Wiroptykiem Q2h (King Pharmaceuticals, Inc., Bristol, TN) (Rys. 1). Nabłonkowe zapalenie rogówki przekształciło się w zrębowe zapalenie rogówki, a ja dodałem miejscowe sterydy do schematu leczenia. Do dnia 32 UCVA pacjenta wynosiła 20/15 OD i 20/20 OS. Nie miała subiektywnej świadomości różnicy ostrości między Prawym a lewym okiem. Znaczne opóźnienie w epitelializacji powinno skłaniać chirurgów do rozważenia zakaźnego zapalenia rogówki i zawsze powinny one obejmować opryszczkowe zapalenie rogówki w diagnostyce różnicowej.

przypadek 2
54-letnia biała kobieta z jednostronną nadwzrocznością +2,25 -1,00 X 100 OD wymagała hiperopicznego PRK. Chociaż zabieg był nieskomplikowany, w pierwszym dniu pooperacyjnym u pacjenta występowały fałdy podścieliskowe stopnia 3/4+. Gdy nabłonek stopniowo się rozwijał, obrzęk ustąpił. Pomimo zastosowania zarówno opatrunku miękkiej soczewki kontaktowej, jak i łatania, wada nabłonka 1-X 2-mm pozostała na drugim dniu. W obrębie nabłonka pojawiły się dwa małe nacieki, a hodowle wykazały obecność Streptococcus viridans. Wraz z kolegami z powodzeniem leczyliśmy pacjenta wankomycyną i QUIXINEM (Santen Inc., Napa, CA). Naciek ustąpił, a UCVA pacjenta powrócił do 20/30 w ciągu 1 tygodnia.

chociaż większość pacjentów z PRK osiąga całkowite pokrycie nabłonka w ciągu 5 dni, rzadkie przypadki mogą mieć utrzymującą się wadę nabłonka. Z każdym dniem wzrasta ryzyko wtórnego bakteryjnego zapalenia rogówki.

przypadek 3
29-letnia biała kobieta przeszła PRK OU (-5,00 D) z profilaktycznym zastosowaniem MMC. W 1 miesiącu pooperacyjnym, pacjent był 20/25 + 1 uncorrected i miał wyraźną rogówkę. W ciągu 4 miesięcy po operacji jej wzrok wynosił 20/30 z -1,00 d krótkowzroczności i 2 + zamgleniem rogówki( ryc. 2). Moi koledzy i ja przepisaliśmy octan prednizolonu 1% t. i. d. i stopniowo zwężał go w ciągu 6 miesięcy, aby zakończyć zaprzestanie. Po 10 miesiącach zwłóknienie śródnabłonkowe zmniejszyło się, a UCVA pacjenta powróciło do 20/15 z błędem refrakcji plano. Chociaż profilaktyczne stosowanie MMC nie jest jednolicie skuteczne w zapobieganiu zwłóknieniu podnabłonkowemu z towarzyszącym zamgleniem i regresją, leczenie może pomóc zmniejszyć agresywność zwłóknienia.

przypadek 4
45-letni biały mężczyzna przeszedł PRK z powodu jednostronnej nadwzroczności + 3,75 D OS. Po 3 miesiącach rogówka była czysta, UCVA 20/20 i nie miał wady refrakcji. Po 12 miesiącach UCVA wynosił 20/60, przez dolne 180 ° obszaru leczenia wystąpiło zwłóknienie, a błąd refrakcji uległ regresji do +4,00 -1,50 X 90 (ryc. 3 i 4). Moi koledzy i ja usunęliśmy nabłonek i włóknienie subepithelial poprzez ręczne skrobanie i polerowanie zadziorem diamentowym. Następnie zastosowaliśmy MMC przez 2 minuty. W pierwszym dniu pooperacyjnym odległość pacjenta i jego bliska aktywność powróciły do 20/25.

po hiperopicznym PRK u pacjenta może rozwinąć się ciężkie, późne włóknienie subepitelialne i regresja. Ponieważ głębokość ablacji wynosiła 61 µm, wskazane mogło być profilaktyczne leczenie powierzchni rogówki MMC.

wniosek
PRK ponownie pojawił się jako cenna technika laserowej korekcji wzroku. Ulepszenia w usuwaniu nabłonka, gładsze ablacje, lepsze miękkie soczewki kontaktowe i lepsze leki prowadzą do szybszej epitelializacji, mniej dyskomfortu pacjenta i lepsze wyniki wizualne. Niemniej jednak powikłania tradycyjnie związane z PRK pozostają, a chirurdzy muszą podjąć środki ostrożności, aby im zapobiec. Świadomość możliwości wystąpienia zakaźnego zapalenia rogówki lub zwłóknienia śródnabłonkowego może pomóc im w szybkim rozpoznaniu i skutecznym leczeniu tych problemów.

R. Bruce Grene, MD, służy jako dyrektor generalny Grene Vision Group w Wichita, Kansas. Nie ma on żadnego interesu finansowego w żadnym produkcie wymienionym w niniejszym dokumencie. Dr Grene można skontaktować się z (316) 691-4444; [email protected]
Dasa V. Gangadhar, MD, praktyki w Grene Vision Group w Wichita, Kansas. Nie ma on żadnego interesu finansowego w żadnym produkcie wymienionym w niniejszym dokumencie. Dr Gangadhar może być osiągnięty w (316) 691-4444; [email protected]

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.