spontane ruptuur van Pyometra die Peritonitis veroorzaakt bij oudere vrouwen, gediagnosticeerd met dynamische transvaginale echografie

Abstract

Pyometra is verzameling van pus binnen de baarmoederholte en wordt gewoonlijk geassocieerd met onderliggende gynaecologische maligniteiten of andere goedaardige oorzaken. Spontane breuk van pyometra is een zeldzame complicatie. We melden een geval van een 65-jarige vrouw met acute buik en werd gediagnosticeerd met een gescheurde baarmoeder secundair aan pyometra en daaropvolgende peritonitis op dynamische transvaginale sonografie (TVS) die later werd bevestigd op contrast enhanced computertomography (CECT). Een noodlaparotomie werd uitgevoerd en ongeveer 800 cc pus werd afgevoerd uit de buikholte. Een huur werd gevonden in de voorste baarmoederwand en dus hysterectomie werd uitgevoerd. Histopathologie toonde gemengde inflammatoire celinfiltraat zonder bewijs van maligniteit. Er zijn tot op heden slechts 31 gevallen van gescheurde pyometra gemeld, waarvan de meeste definitief alleen bij laparotomie werden gediagnosticeerd. In slechts twee van deze gevallen werd de preoperatieve diagnose gesteld op CECT. We melden dit geval, omdat de juiste en definitieve diagnose preoperatief werd gesteld op dynamische TV ‘ s. Voor zover wij weten, is dit het eerste casusrapport waaruit blijkt dat spontane gescheurde pyometra preoperatief wordt gediagnosticeerd op dynamische TV ‘ s. Dit rapport is bedoeld om de nadruk te leggen op het gebruik van eenvoudige dynamische TV ‘ s voor een nauwkeurige diagnose van zeldzame spontane gescheurde pyometra die peritonitis veroorzaakt.

1. Inleiding

Pyometra is verzameling van pus in de baarmoederholte met verscheidene etiologieën zoals maligniteit van de geslachtsorganen vaker en soms goedaardige laesies en andere goedaardige aandoeningen. Klinische presentatie van pyometra is een witachtige afscheiding per vaginum en soms lagere buikpijn en bloeden per vaginum ook. Spontane breuk van pyometra is een zeldzame complicatie. Meestal werd een definitieve diagnose van spontane breuk pyometra alleen gemaakt door laparotomie. Dit rapport is bedoeld om de nadruk te leggen op het gebruik van eenvoudige dynamische TV ‘ s voor een nauwkeurige diagnose van zeldzame spontane gescheurde pyometra die peritonitis veroorzaakt.

2. Casusgeschiedenis

een 65-jarige postmenopauzale diabetische vrouw presenteerde zich bij de spoedeisende hulp met klachten van buikpijn, koorts en opgezette buik, samen met witte afscheiding per vaginum gedurende zeven dagen. Haar vitale parameters waren stabiel, behalve lichte tachycardie (polsslag 110 slagen/min). Bloeddruk was 110/70 mm Hg. Temperatuur was 100 graden F. Diffuse bewaking, stijfheid en gevoeligheid waren aanwezig bij abdominale palpatie. Op per speculum cervix werd stenose met minimale witte afscheiding door externe os. Per vaginaal onderzoek bleek achteraf een normale baarmoeder met vrije ontucht.

laboratoriumonderzoeken toonden neutrofiele leukocytose aan (aantal witte bloedcellen 14.800 / cc met 66% neutrofielen), verhoogde ESR van 32 mm/uur en een laag hemoglobinegehalte van 10,7 gm/dL.

eerst werd een transabdominale echografie (USG) uitgevoerd waarbij matig vrij vocht met dikke echo ‘ s in de peritoneale holte en lichte verzameling in de endometriumholte werd aangetoond. TV ’s werden uitgevoerd om te zoeken naar een oorzaak van endometrium collectie, die een collectie met dikke echo’ s in de baarmoederholte wijzen op pyometra en een defect van grootte 2,0 × 2,0 cm in de voorste wand in de buurt van fundus onthulde (figuur 1). Met behulp van een transvaginale sonde zachte druk werd uitgeoefend op de baarmoederhals en baarmoeder, die de real-time beweging van de endometrium collectie door het defect in peritoneale collectie met bijna volledige lediging van de holte toonde. Bij het loslaten van de druk werd beweging in omgekeerde richting waargenomen bij het bijvullen van de endometriumholte (zie video in aanvullend materiaal online beschikbaar op http://dx.doi.org/10.1155/2016/1738521). Op basis van deze bevindingen werd een diagnose van spontane breuk van pyometra in de peritoneale holte gesuggereerd. Noodcect buik en bekken werd uitgevoerd die de pyometra, defect van 2,0 × 2,0 cm in de voorste wand van de baarmoeder, en matige peritoneale collectie met meerdere luchtzakken en gladde peritoneale versterking suggereert pyeopneumoperitoneum met peritonitis bevestigd (Figuur 2(a), 2(b), en 2(c)).

figuur 1
B-modus tv ‘ s onthult grote pyometra distending endometrium holte met defect in de voorste muur in de buurt van fundus en collectie in zakje van Douglas.

(a)
(een)
(b)
b)
(c)
c)

(a)
(a)b)
b)c)
c)

Figuur 2
(a) Axiale contrast enhanced CT in veneuze fase wordt pyometra communiceren met peritoneale collectie door defect in de voorste wand van de baarmoeder in de buurt van de fundus. Vrije niet-afhankelijke lucht met gladde peritoneale verbetering suggereert pyopneumoperitoneum. (b) sagittale contrast versterkt CT in veneuze fase onthult pyometra communiceren met peritoneale collectie door middel van defect in de voorste wand van de baarmoeder in de buurt van fundus. (c) coronale contrast Verbeterde ct buik in veneuze fase onthult pyometra communiceren met peritoneale collectie door middel van defect in de baarmoeder in de buurt van fundus.

er is een spoedlaparotomie gedaan. Bij laparotomie werd een defect van 2 × 2 cm gevonden in de voorste wand van de baarmoeder en daarom werd abdominale hysterectomie uitgevoerd (Figuur 3). Er werd geen bewijs gevonden van een baarmoeder of cervicale maligniteit. 800 cc pus werd afgevoerd uit de buikholte, gevolgd door buikholtespoeling. Histopathologie toonde hemorragie samen met fibrovasculair Weefsel geïnfiltreerd met gemengd inflammatoire cel infiltraat bestaande uit polymorfen en een paar lymfocyten bevestigen pyogene infectie. De patiënt werd gestart met breedspectrumantibioticum en werd op de 28e postoperatieve dag zonder complicatie ontslagen.

Figuur 3
postoperatieve chirurgische specimen met 2 × 2 cm defect in de voorste wand in de buurt van fundus van de baarmoeder.

3. Discussie

Pyometra wordt gedefinieerd als het verzamelen van pus in de baarmoederholte. De belangrijkste oorzaak van pyometra cervicale Canal occlusion meestal secundair aan carcinoom cervix; echter, andere goedaardige oorzaken zijn endometrium poliep, leiomyoma, infectie vooral seniele cervicitis, een vergeten intra-uteriene apparaat, cervicale occlusie na de operatie, en straling . De gebruikelijke presentatie van pyometra is een witachtige afscheiding per vaginum. Soms kunnen de patiënten zich presenteren met de klinische triade van buikpijn, etterende vaginale afscheiding en postmenopauzale bloedingen. Echter, meer dan 50% van alle gevallen zijn asymptomatisch .

spontane ruptuur van pyometra is een zeldzame complicatie met een incidentie van 0,01-0,5% van alle gynaecologische patiënten en komt vaker voor bij postmenopauzale vrouwen . Er zijn tot op heden slechts 31 gevallen van gescheurde pyometra gemeld .

spontaan geperforeerde pyometra is moeilijk preoperatief te diagnosticeren. Klinisch bootst het vaak de symptomen van gastro-intestinale aandoeningen na. Verkeerde diagnoses komen vaak voor en de meest voorkomende preoperatieve diagnose is gegeneraliseerde peritonitis secundair aan gastro-intestinale perforatie . In eerdere casusrapporten wordt vermeld dat in de meeste gevallen een correcte en definitieve diagnose van spontane breukpyometra alleen werd gesteld door laparotomie .

preoperatieve diagnose van geperforeerde pyometra op CECT werd gemaakt in slechts twee gevallen waarin CT de diagnose suggereerde en een chirurgische ingreep werd uitgevoerd . Abdominale USG heeft een hoge gevoeligheid bij het beoordelen van pyometra, maar het speelt een beperkte rol in de diagnose van geperforeerde pyometra vanwege zijn onvermogen om de uteriene breuk en de beperkte sonografische venster beschikbaar als gevolg van pneumoperitoneum aan te tonen . Deze beperking kan echter worden ondervangen door tv ’s die een venster van baarmoederhals en pyometra gebruiken voor het detecteren van baarmoederdefecten en door dynamische TV’ s te gebruiken om de real-time beweging van de endometriuminzameling door het defect naar de peritoneale verzameling aan te tonen. Er is geen gevalrapport dat suggereert dat geperforeerde pyometra preoperatief wordt gediagnosticeerd op dynamische TV ‘ s tot op heden. Dit rapport is bedoeld om de nadruk te leggen op het gebruik van eenvoudige dynamische TV ‘ s voor een nauwkeurige diagnose van zeldzame spontane gescheurde pyometra die peritonitis veroorzaakt. Het voordeel van USG ten opzichte van CT is toegankelijkheid, betaalbaarheid en geen risico op straling. USG is gemakkelijk beschikbaar en goedkoper in vergelijking met CT en dus nuttig voor patiënten van kleinere instellingen vooral in ontwikkelingslanden.

in ons geval vertoonde de patiënt symptomen van gegeneraliseerde peritonitis en TV ‘ s vertoonden de pyometra en een defect in de voorste wand van de baarmoeder in de buurt van fundus. Dynamische TV ‘ s toonden real-time beweging van endometrium collectie en peritoneale collectie door middel van defect in beide richtingen verdere bevestiging van de diagnose van geperforeerde pyometra. De bevindingen werden bevestigd op de daaropvolgende CECT buik, die pyometra, baarmoederperforatie in voorste wand in de buurt van fundus, en pyeopneumoperitoneum onthulde. Voor zover wij weten is dit het eerste geval rapport waaruit spontane gescheurde pyometra blijkt die peritonitis veroorzaakt die preoperatief wordt gediagnosticeerd op dynamische TV ‘ s.

de behandeling van spontaan gescheurde pyometra is noodlaparotomie, peritoneale spoeling en drainage, en hysterectomie.

4. Conclusie

hoewel spontane breuk van de pyometra zeldzaam is, moet hiermee rekening worden gehouden, aangezien een differentiële diagnose bij postmenopauzale vrouwen met acute buik en dynamische transvaginale sonografie vóór laparotomie moet worden geadviseerd voor een definitieve diagnose. USG is toegankelijker en goedkoper in vergelijking met CT en vandaar nuttig in diagnose van gescheurde pyometra in patiënten van kleinere instellingen vooral in ontwikkelingslanden. Een zorgvuldig uitgevoerde dynamische transvaginale sonografie zal de nauwkeurige diagnose geven om te helpen met vroege interventie en een goede behandeling om de bijbehorende morbiditeit en mortaliteit te verminderen.

belangenconflicten

de auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit document.

aanvullend materiaal

Video van dynamische transvaginale ultrasound toont real-time beweging van endometriumophaling door defect in de peritoneale holte bij toenemende transvaginale probe-druk op de baarmoederhals en bijvullen van de endometriumholte door omgekeerde beweging van de peritoneale verzameling in de endometriumholte na het loslaten van de druk, wat de diagnose van spontane breuk van pyometra bevestigt.

  1. Aanvullende Video

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.