Pre-operatieve chemoradiatie voor rectosigmoid kankers: waar trekken we de grens?

samenvatting van het geval

een 39-jarige man had een bloedverleden van 6 maanden in zijn ontlasting, vergezeld van een aanhoudend gevoel van volheid en pijn in zijn rectum. Hij werd onderzocht met bloedonderzoek, een colonoscopie, een CT-scan van zijn buik en bekken, en een MRI-scan. Serumcarcinoembryonisch antigeen (cea) was 1,3 ng/ml. De colonoscopie toonde een massa van 9 cm tot 16 cm gemeten vanaf de anale rand. De massa was omtrek, vernauwing en brokkelig met wat bloeden. Een biopsie toonde matig gedifferentieerde adenocarcinoom. Op klinische radiologische correlatie, de massa werd gevonden uit te breiden in de sigmoïde colon, maar was gecentreerd onder de peritoneale reflectie (figuur 1). Hij werd behandeld met neoadjuvante chemoradiatie tot 50,40 Gy in 28 fracties en gelijktijdig Capecitabine 825 mg/m2 tweemaal daags gedurende 5 dagen per week tijdens de bestraling (figuren 2 en 3). Dit moest worden gevolgd door totale mesorectale excisie na 4 tot 6 weken. De patiënt ging verder met spermabanken voordat met chemoradiatie werd begonnen.

imaging bevindingen

MRI van zijn bekken toonde een massa in het bovenste rectum die zich uitstrekte tot in het sigmoïde colon. De massa was omtrekkend en omvatte bijna 95% van de luminale omtrek (figuur 1). Er was significante extra rectrale verspreiding genoteerd samen met een aantal betrokken knooppunten door het mesorectum. Een CT-scan van de buik en het bekken was negatief voor levermetastasen.

diagnose

lokaal gevorderd adenocarcinoom van het rectosigmoïd (t3n2bm0, Stadium IIIC).

discussie

het huidige paradigma voor de behandeling van lokaal gevorderde rectale kanker is neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door totale mesorectale excisie. Een aantal studies hebben aangetoond dat deze aanpak voor de behandeling van gevorderde rectale kanker een aantal voordelen heeft, waaronder een mogelijke toename van de totale overleving, een duidelijke toename van de ziektevrije overleving, een toename van de lokale controle en een toename van de snelheid van sluitspierberging.1

of dit paradigma ook van toepassing is op hoge rectale of rectosigmoïde kanker is niet bekend. We beschrijven een geval van hoge rectale kanker die werd behandeld met neoadjuvante chemoradiotherapie, en verkennen de voordelen van deze aanpak.

de inclusiecriteria voor de Duitse en Nederlandse proeven waarbij respectievelijk neoadjuvante chemoradiatie en neoadjuvante straling worden onderzocht, bieden in dit opzicht richtsnoeren. Terwijl het Duitse onderzoek tumoren tot 16 cm van de anale berge omvatte, omvatte het Nederlandse onderzoek tumoren tot 15 cm van de anale berge en onder S1-S2.2 echter, slechts 21% en 32% van de patiënten opgenomen in de preoperatieve en postoperatieve chemoradiotherapie groepen, respectievelijk, voor de Duitse rectale kanker studie had tumoren meer dan 10 cm van de anale berge. 1 In het Nederlandse onderzoek was het verschil in lokaal recidiefpercentage voor patiënten met tumoren die zich op 10 tot 15 cm van de anale rand bevonden niet significant verschillend (3,8% voor chirurgie alleen Versus 1,3% voor multimodaliteitsbehandeling).De Zweedse rectale kanker studie omvatte patiënten met tumoren onder de sacrale Kaap, 3 en de Europese Organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker (EORTC) rectale kanker studie opgenomen patiënt met tumoren tot 15 cm van de anale berge.4 met name hadden alle 4 armen van het EORTC-onderzoek minder dan 10% van de patiënten met tumoren > 10 cm van de anale rand. De National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2014 richtlijnen definiëren echte rectale kanker als die binnen 12 cm van de anale berge.5 daarom is er een aanzienlijk debat over wat een bovenste rectale kanker vs. een echte sigmoid colon kanker, en over de vraag of preoperatieve therapie ten goede komt aan deze subset van kanker of niet. Mulcahy vat deze waarnemingen ook samen.6

het meten van rectale tumoren vanaf de anale rand is moeilijk voor hoge rectale/rectosigmoïdkanker, net als de correlatie van deze metingen met beeldvormende bevindingen. Een nuttig anatomisch oriëntatiepunt is de peritoneale reflectie. Tumoren onder de peritoneale reflectie kan worden genoemd rectale kanker, terwijl die hierboven sigmoid kanker kan worden genoemd. MRI-scans helpen bij het definiëren van de peritoneale reflectie en hebben ook de mogelijkheid om een negatieve radiale marge te voorspellen.7 afgezien van de loco regionale controle voordeel opgemerkt met preoperatieve therapie, de 2 belangrijkste voordelen van een dergelijke therapie zijn het verhogen van de snelheid van sluitspier behoud, en optimaal cytoreduce de ziekte, waardoor gemakkelijker en marge-negatieve resecties. Hoewel de eerste reden geen probleem is met hoge rectale kankers, kan het argument worden gemaakt dat optimale preoperatieve therapie sterk kan helpen bij het verminderen van R1 resecties voor lokaal geavanceerde rectale kankers, zoals aangetoond in een retrospectief overzicht van T3-T4 hoge rectale kankers door O ‘ Neill.8

bovendien werd in de meest recente analyse van het Duitse onderzoek naar rectale kanker superieure ziektevrije overleving en een verminderde mate van metastasen op afstand gemeld bij patiënten die een hoge tumorregressie bereikten na preoperatieve chemoradiatie met een lange kuur, wat de waarde van deze behandeling verder onderstreept.9 tot slot is er steeds meer bezorgdheid om de late effecten van straling te beperken tot normale weefsels, met name de dunne darm. Wij geloven dat een zachtere chemoradiatie fractionatie (bij 1,8 Gy per fractie in plaats van 5 Gy per fraction3) redelijke cytoreductie van de tumor bereikt, terwijl het vermijden van aanzienlijke toxiciteit voor de dunne darm voor hoge rectale tumoren. Dit geldt des te meer voor technieken als 3D conformal therapy en intensity-gemoduleerde radiotherapie (IMRT).

conclusie

hoewel er geen duidelijke consensus bestaat over de behandeling van hoge rectale/rectosigmoïdcarcinomen, is de huidige aanpak voor tumoren die zich onder de peritoneale reflectie bevinden een verloop van neoadjuvante chemoradiatie, met name voor lokaal gevorderde tumoren die de mesorectale fascia aantasten, waarbij preoperatieve MRI de mogelijkheid van een R1-resectie suggereert. Tumoren boven de peritoneale reflectie en echt sigmoid kanker kunnen worden behandeld als primaire colon kanker met chirurgie en adjuvante systemische therapie per histologie en stadium.

  1. Sauer R, Liersch T, Merkel S, et al. Preoperatieve versus postoperatieve chemoradiotherapie voor lokaal gevorderde rectale kanker: resultaten van de Duitse CAO/ARO/AIO-94 gerandomiseerde fase III studie na een mediane follow-up van 11 jaar. J Clin Oncol. 2012;30:1926-1933.
  2. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal I, et al. Preoperatieve radiotherapie gecombineerd met totale mesorectale excisie voor resecteerbare rectale kanker. N Engl J Med. 2001;345:638-646.
  3. verbeterde de overleving met preoperatieve radiotherapie bij operabele rectale kanker. Zweeds Onderzoek Naar Rectale Kanker. N Engl J Med. 1997;336:980–987.Bosset JF, Collette L, Calais G, et al. Chemotherapie met preoperatieve radiotherapie bij rectale kanker. N Engl J Med. 2006;355:1114–1123.
  4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Rectal cancer, versie 3.2014, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/rectal.pdf.Mulcahy M. radiotherapie voor kanker van het rectum: welke patiënten hebben er baat bij? Gastrointest Cancer Res. 2009;3 (2): 81-83.Burton S, Brown G, Daniels I, et al. MRI geïdentificeerd prognostische kenmerken van tumoren in distale sigmoid, rectosigmoid, en bovenste rectum: behandeling met radiotherapie en chemotherapie. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:445-451.
  5. O’ Neill B, Brown G, Wotherspoon A, et al. Succesvolle downstaging van hoge rectale en recto-sigmoid kanker door Neo-adjuvante chemo-radiotherapie. Clin Med Oncol. 2008;2:135-144.
  6. Fokas E, Liersch T, Fietskau R, et al. Tumorregressie grading na preoperatieve chemoradiotherapie voor lokaal gevorderd rectaal carcinoom revisited: bijgewerkte resultaten van de CAO/ARO / AIO-94 studie. J Clin Oncol. 2014; epub voor print.

Terug Naar Boven

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.