PCI van de rechter kransslagader via of onder Stentsprothese in de Aorta

het ostium van de rechter kransslagader (RCA) is geen buisvormige structuur . Daarom vereist het dimensioneren, positioneren en affakkelen van de stent in het ostium van de RCA aanzienlijke vaardigheid, en zal af en toe geen optimale resultaten opleveren. Ten minste licht uitsteeksel (1-3 mm) van de RCA ostial stent in de aorta is vereist om ostial dekking te verzekeren. Exacte positionering kan moeilijk zijn, en kan worden verbeterd door bepaalde manoeuvres. Sommige operators zullen ook het proximale gedeelte van de stent flare om gemakkelijke herhaalkatheter toegang tot het behandelde vat. Af en toe, vooral bij korte ostiale stents, “stent migratie” in de aorta is gemeld. De ontmoeting van een stent die van ostial RCA in de aorta uitsteekt kan interventionalist aan een aanzienlijke kenmerkende en interventionele uitdaging onderwerpen. Uitsteeksel van de Stent kan problemen veroorzaken bij de daaropvolgende beeldvorming van de RCA of tijdens herinterventies (als gevolg van het onvermogen om de leidingskatheter ondersteuning te verkrijgen of de gidsdraad door het centrale lumen van de stent te leiden).

zaak 1. Een 53-jarige vrouw werd opgenomen in het ziekenhuis met acuut coronair syndroom vergezeld van ischemische elektrocardiografische (ECG) veranderingen van de inferieure wand en troponine-I stijging. Zes maanden daarvoor onderging de patiënt een percutane coronaire interventie (PCI) van de RCA. Die procedure werd gecompliceerd door een lange spiraalvormige dissectie die zich uitstrekte van het ostium van de RCA tot de distale RCA (enkel proximaal tot de posterieure dalende en posterieure linker ventriculaire bifurcatie).

ze werd behandeld met 4 overlappende stents (slechts 1 hiervan was geneesmiddel-eluting). Subselectieve rechter coronaire sinus contrast injectie toonde aan dat de proximale helft van de proximale RCA stent (bare-metalen stent) stak in de aorta. Er was 90% diffuse in-stent restenose met trombus in de proximale helft van de proximale stent en 80% in-stent restenose bij de meer distale stent (figuur 1). Selectieve coronaire angiografie van de linker coronaire slagader bleek dat het linker systeem onveranderd en in wezen ziekte-vrij was.

de juiste betrokkenheid van het RCA ostium kon niet worden uitgevoerd met een reeks diagnostische en interventionele katheters. We maakten subselectief gebruik van een Amplatz Right-2 geleidingskatheter en een 0.014 inch PT – 2 draad (Boston Scientific, Natick, Massachusetts) om door een van de cellen bij het uitstekende segment van de proximale stent en vooruit in het distale deel van de RCA (figuur 1B). Een 2,5 x 15 mm Maverick ballon (Boston Scientific) werd geplaatst bij de stent cel en opgeblazen op 8 atm om een veilige doorgang naar de RCA ostium te verzekeren (figuur 1C).

vervolgens werd met dezelfde ballon angioplastiek uitgevoerd op zowel distale als proximale laesies. Een tweede serie predilataties werd uitgevoerd met een 3.0 x 15 Maverick ballon. Volgende, een 3.0 x 23 mm Cypher stent (Cordis Corp., Miami, Florida) werd gevorderd in de proximale laesie en ingezet bij 14 atm (figuur 1D). Na de laatste postdilatatie met behulp van 4,0 x 12 mm Quantum Maverick balloon (Boston Scientific) bij 14 atm, werden bevredigende angiografische resultaten verkregen (figuur 1E). Zes maanden follow-up was saai.

zaak 2. Een 81-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van diabetes mellitus, hypertensie en hyperlipidemie werd gebracht door de spoedeisende medische diensten met acute inferoposterior en rechter myocardinfarct, gecompliceerd door hypotensie en volledig atrioventriculair blok resulterend in syncope. Cardiale katheterisatie toonde een proximale RCA occlusie. Tijdens de hartkatheterisatie leed de patiënt, terwijl hij werd ondersteund door intra-aorta ballon pompen en transveneuze pacing, aan talrijke episodes van ventriculaire tachycardie en fibrillatie, afgewisseld met een volledig hartblok. De systolische bloeddruk van de patiënt daalde tot 30 mmHg en ze werd onderworpen aan herhaalde kleine doseringen adrenaline en noradrenaline bovenop een hoge dosis dopamine infuus. Noodpci werd geprobeerd tijdens cardiopulmonale reanimatie met een 6 Fr LIMA-curve geleidingskatheter en een Hi-Torque balans 0,014 inch geleidingsdraad (Guidant Corp., Indianapolis, Indiana). De draad werd in de distale RCA gebracht. Tijdens de directe plaatsing van stent (Cypher 3 x 18 mm) maakte de patiënt een gewelddadige beweging, waardoor de geleidingskatheter, geleidingsdraad en stent werden teruggetrokken. De stent werd suboptimaal in de ostiale rotatie > 5 mm in de aorta geplaatst en was onderexpandeerd. Het distale gedeelte van de proximale RCA-laesie werd niet gedekt door de stent.

de gewelddadige beweging van de patiënt resulteerde in het verlies van zowel geleidingskatheter als draadposities. De RCA sloot weer distal aan de stent. We probeerden de geleidingskatheter in de RCA te brengen, maar de katheter zat onder de uitstekende stent (figuur 2B). Pogingen om een gidsdraad door de gedeeltelijk uitgeruste stent te laten lopen waren niet succesvol. We waren in staat om 2 Whisper 0.014 inch draden (Guidant) onder de stents’ steunen (figuur 2C).

met behulp van sequentiële opblaasingen met Maverick ballonnen (aanvankelijk 2 x 15 mm, en later 3 x 15 mm), konden we de Cypher stent verpletteren en een spoor maken voor een 3 x 20 mm Liberté stent (Boston Scientific) die werd ingezet bij 20 atm in de proximale RCA (figuur 2D). Een tweede Liberté stent (2,75 x 32 mm) werd naar de mid RCA laesie gebracht (figuur 2E) en ingezet (figuur 2F) bij 16 atm.

ten slotte werden hogedrukinflaties (16 atm) uitgevoerd met een 3.5 x 12 mm ballon op de proximale RCA om het breken van de uitstekende Cypher stent te beveiligen. We herstelden de stroom (TIMI graad 3) in de RCA (figuren 2G en 2H). De ziekenhuiscursus was rustig en ze werd 4 dagen na haar opname naar huis ontslagen.

discussie. Een uitstekende ostial RCA stent is een uitdagend probleem tijdens interventies. De meeste uitsteeksels kunnen worden benaderd met behulp van nietconventionele vasculaire toegang, ongebruikelijke katheters en subselectieve positie van de geleidingskatheter, gevolgd door bedrading met “afstandsbediening”. Hiervoor is ook een dubbeldraadmethode gebruikt. Wanneer deze pogingen mislukken, blijft de bedrading van de slagader door de uitstekende stent steunen en het creëren van een nieuwe opening aan de zijkant van de stent een geldige optie. Deze methode werd door Burstein slechts in één enkel casusrapport beschreven. Af en toe, vooral bij onderbenutting onderexpanded of ondermaatse stents, bedrading door het stent lumen kan moeilijk te bereiken. In die situaties zal het verbrijzelen van de stent (in zijn gehele of gedeeltelijke lengte) door opeenvolgende ballondilataties en later door een tweede stent een nieuw stentlumen opleveren met daaronder een stent verbrijzeld. Deze methode moet waarschijnlijk worden gereserveerd voor levensbedreigende noodsituaties en pas nadat meer conventionele methoden hebben gefaald. Er zijn geen grote series waarin de veiligheidsgevolgen van een coronaire stent die onder een andere coronaire stent is geplet, zijn beoordeeld. De paar rapporten beschrijven het verpletteren van een embolized of underdeployed stent onder een andere coronaire stent of bedekte stent leverde gunstige resultaten op. De auteurs hebben deze methode eerder gebruikt (voor de behandeling van 3 patiënten met stent embolisatie in de coronaire boom), zonder enige vroege of late bijwerkingen.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.