Is een post-Discharge kliniek in de toekomst van uw ziekenhuis?

het ziekenhuisconcept werd vastgesteld op basis van tijdige, informatieve overdrachten aan eerstelijnsartsen (PCP ‘ s) zodra het verblijf in het ziekenhuis van een patiënt is voltooid. Met ziekere patiënten en kortere ziekenhuisverblijven, in afwachting van testresultaten, en complexe post-discharge medicatie regimes om uit te zoeken, deze overdracht is cruciaal voor succesvolle ontladingen. Maar wat als een ontslagen patiënt de PCP niet kan zien, of geen gevestigde PCP heeft?Uit Recent onderzoek van het Dartmouth Atlas-Project naar ziekenhuisopnamen bleek dat slechts 42% van de gehospitaliseerde patiënten binnen 14 dagen na ontslag contact had met een arts in de eerstelijnszorg.1 voor patiënten met aanhoudende medische behoeften leveren dergelijke gemiste verbindingen een belangrijke bijdrage aan het opnieuw opnemen van ziekenhuizen, en dus een doelstelling voor ziekenhuizen en HM-groepen die hun overnamepercentages willen controleren voordat Medicare terugbetalingsstraffen oplegt vanaf oktober 2012 (zie “Value-Based Purchasing Raises the Stakes,” mei 2011, blz. 1).

een voorgestelde oplossing is de post-dischargekliniek, meestal gelegen op of in de buurt van de campus van een ziekenhuis en bemand door hospitalisten, PCP ‘ s of verpleegkundigen voor gevorderden. De patiënt kan één of een paar keer worden gezien in de post-dischargekliniek om ervoor te zorgen dat de gezondheidseducatie die in het ziekenhuis is begonnen, wordt begrepen en gevolgd, en dat de voorschriften die in het ziekenhuis zijn besteld op schema worden genomen.

plotseling hebt u een andere kijk op uw gehospitaliseerde patiënten en begint u andere vragen te stellen terwijl ze in het ziekenhuis liggen dan ooit tevoren.

—Lauren Doctoroff, MD, hospitalist, director, post-discharge clinic, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston

Mark V. Williams, MD, FACP, FHM, professor en chief of the division of hospital medicine aan de Northwestern University ‘ s Feinberg School Of Medicine in Chicago, beschrijft door hospitalisten geleide post-dischargeklinieken als “pleisters voor een inadequaat eerstelijnszorgsysteem.”Wat beter zou zijn, zegt hij, is zich richten op het onderliggende probleem en werken aan het verbeteren van de toegang na ontslag tot eerstelijnszorg. Dr. Williams erkent echter dat soms een patch nodig is om de doorbloeding vast te houden—bijvoorbeeld om zorgovergangen beter te beheren—terwijl u wacht op hervorming van de gezondheidszorg en medische huizen om de zorgcoördinatie in het hele systeem te verbeteren.

werken in een post-dischargekliniek lijkt misschien “een stuk voor veel hospitalisten, vooral degenen die dit veld kozen omdat ze geen poliklinische geneeskunde wilden doen”, zegt Lauren Doctoroff, MD, een hospitalist die een post-dischargekliniek leidt in het Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) in Boston. “Maar er zijn momenten waarop het passend kan zijn voor artsen in het ziekenhuis om hun verantwoordelijkheid uit te breiden uit het ziekenhuis.”

Dr. Doctoroff zegt ook dat werken in een dergelijke kliniek praktijkverandering kan betekenen voor hospitalisten. “Plotseling heb je een andere kijk op je gehospitaliseerde patiënten en begin je andere vragen te stellen terwijl ze in het ziekenhuis liggen dan ooit tevoren”, legt ze uit.

Wat is een post-Dischargekliniek?

klik voor grote versie

figuur 1. Algoritme Post-Discharge kliniek

de post-discharge kliniek, ook bekend als een overgangskliniek of nazorg kliniek, is bedoeld om de medische dekking tussen het ziekenhuis en de eerstelijnszorg te overbruggen. De kliniek bij BIDMC is voor patiënten die zijn aangesloten bij de Health Care Associates faculty practice ” ontslagen uit ons ziekenhuis of een ander ziekenhuis, die zorg nodig hebben die hun PCP of specialist, als gevolg van planning conflicten, niet kunnen bieden binnen de benodigde tijd,” Dr.Doctoroff zegt.

Vier hospitalisten uit de grote HM-groep van het BIDMC werden geselecteerd om de kliniek te bedienen. De hospitalisten werken in een maand roulatie (een totaal van drie maanden in dienst per jaar), en worden ontheven van andere verantwoordelijkheden tijdens hun maand in de kliniek. Ze bieden vijf halve dag kliniek sessies per week, met een 40-minuten-per-patiënt bezoek schema. Er worden dertig minuten uitgetrokken voor patiënten die door het ziekenhuis zijn doorverwezen en die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen, maar een klinische follow-up nodig hebben.

de kliniek is gevestigd in een BIDMC-gelieerde eerstelijnszorgpraktijk, “die ons in staat stelt gebruik te maken van haar administratieve structuur en Logistieke ondersteuning,” legt Dr.Doctoroff uit. “Een ziekenhuis-gebaseerde administratieve dienst helpt bij het opzetten van poliklinische bezoeken voorafgaand aan ontslag met behulp van geautomatiseerde arts order entry en een planning algorhythm.”(Zie Figuur 1) patiënten die tijdig door hun PCP kunnen worden gezien, worden doorverwezen naar het PCP-kantoor; zo niet, worden ze ingepland in de post-discharge kliniek. “Dat helpt bij het behoud van de PCP relatie, die ik denk dat is van het grootste belang,” zegt ze.

de eerste twee jaar werden besteed aan de oprichting van de kliniek, maar in de nabije toekomst zal BIDMC beginnen met het meten van resultaten als toegang tot zorg en kwaliteit. “Maar niet per se terugnamepercentages”, voegt Dr. Doctoroff toe. “Ik weet dat veel mensen denken aan post-discharge klinieken in de context van het voorkomen van reammissions, hoewel we nog niet de gegevens hebben om dat volledig te ondersteunen. In feite, kunnen sommige herhalingen het gevolg zijn van het zien van een arts. Als je een kijkje op sommige patiënten na ontslag en ze doen het slecht, ze zijn meer kans om te worden overgenomen dan als ze gewoon thuis gebleven.”In dergelijke gevallen zou overname eigenlijk een beter resultaat voor de patiënt kunnen zijn, merkt ze op.

Dr. Doctoroff beschrijft een typische gebruiker van haar post-discharge kliniek als een niet-Engelssprekende patiënt die uit het ziekenhuis werd ontslagen met ernstige rugpijn van een hernia. “Hij kwam terug om me te zien 10 dagen later, nog steeds nauwelijks in staat om te lopen. Hij was niet in staat geweest om een van de recepten van zijn verblijf in het ziekenhuis te vullen. Binnen twee uur nadat ik hem zag, kregen we zijn medicijnen gevuld en ambulante diensten opgezet,” zegt ze. “We zorgen voor veel patiënten zoals hij in het ziekenhuis met acute pijnproblemen, die we ontslaan zodra ze kunnen lopen, en later zien we ze mank lopen in poliklinieken. Het laat me nu anders denken over hoe Ik hun ontslag plan.”

we doen reconciliatie van medicatie, herbeoordelingen en follow-ups met lab-tests. We proberen ook te beoordelen wie meer kans heeft om een no-show te zijn, en wie meer hulp nodig heeft bij het plannen van follow-up afspraken.

—Shay Martinez, MD, hospitalist, medisch directeur, Harborview Medical Center, Seattle

Wie heeft deze klinieken nog meer nodig? Dokter Doctoroff stelt twee manieren voor om naar de vraag te kijken.

” zelfs voor een eenvoudige patiënt die in het ziekenhuis wordt opgenomen, kan dit een significante verandering in het medische beeld betekenen—een soort sentinelgebeurtenis. In de ontslagkliniek geven we hen de mogelijkheid om de hospitalisatie te bekijken en hun vragen te beantwoorden,” zegt ze. “Veel informatie gepresenteerd aan patiënten in het ziekenhuis is niet goed gehoord, en het eerste bezoek kan de eerste keer zijn om echt te praten over wat er gebeurd is.”Voor andere patiënten met aandoeningen zoals congestief hartfalen( CHF), chronische obstructieve longziekte (COPD), of slecht gecontroleerde diabetes, behandeling richtlijnen kunnen dicteren een patroon voor post-discharge follow-up—bijvoorbeeld, medische bezoeken in zeven of 10 dagen.

in Seattle richtte het Harborview Medical Center zijn After Care Clinic op, bemand door hospitalisten en verpleegkundigen, om tijdelijke zorg te bieden aan patiënten die zijn ontslagen uit de intramurale afdelingen of de ED die een follow-up nodig hebben, zegt medisch directeur en hospitalist Shay Martinez, MD. Een tweede prioriteit is om elke CHF-patiënt binnen 48 uur na ontslag te zien.

” we proberen patiënten te beperken tot maximaal drie bezoeken in onze kliniek,” zegt ze. “Op dat moment helpen we hen om zich te vestigen in een medisch huis, ofwel hier in een van onze eerstelijnszorgklinieken, of in een van de vele uitstekende gemeenschapsklinieken in de omgeving.

Luister naar Dr. Doctoroff

“dit model werkt goed met onze patiëntenpopulatie. We proberen eigenlijk ook eerstelijnszorg aan de intramurale kant te doen. Onze hospitalisten zijn gespecialiseerd in die aanpak, gezien onze patiëntenpopulatie. We zien veel immigranten, niet-Engelssprekenden, mensen met een lage gezondheidsgeletterdheid en daklozen, van wie velen geen eerstelijnszorg hebben”, zegt Dr. Martinez. “We reconcilieren medicatie, herbeoordelingen en follow-ups met lab-tests. We proberen ook te beoordelen wie meer kans heeft om een no-show te zijn, en wie meer hulp nodig heeft bij het plannen van follow-up afspraken.”

de klinische dekking van post-discharge klinieken varieert per instelling, personeel en omvang. Als de vraag laag is, kunnen hospitalisten of ED artsen van de vloer worden geroepen om patiënten te zien die terugkeren naar de kliniek, of ze kunnen de kliniek bedienen nadat hun hospitalistdienst is beëindigd. Post-discharge clinic personeel van wie de schema ‘ s zijn licht kan flex in het verstrekken van eerstelijnszorg bezoeken in de kliniek. Post-discharge kan ook worden verstrekt in combinatie met—of als alternatief voor-huisbezoeken van artsen aan patiënten thuis. Sommige post-discharge klinieken werken met medische call centers of telefonische case managers; sommige gebruiken zelfs telegeneeskunde.

het kan ook een groeimogelijkheid zijn voor hospitalisatiepraktijken. “Het is een spannende potentiële rol voor hospitalisten die geïnteresseerd zijn in het doen van een beetje poliklinische zorg,” zegt Dr.Martinez. “Dit is ook een goede manier om een vangnet te zijn voor uw vangnetziekenhuis.”

Hieronder volgt…

Partner met de Gemeenschap

Tallahassee (Fla.) Memorial Hospital (TMH) in februari gestart met een overgangszorg kliniek in samenwerking met de faculteit van Florida State University, community-based health providers, en de lokale hoofdstad gezondheidsplan. Hospitalisten werken niet in de kliniek, maar de HM-groep is de belangrijkste bron van verwijzingen, zegt Dean Watson, MD, chief medical officer bij TMH. Patiënten kunnen worden gevolgd voor maximaal acht weken, gedurende welke tijd ze krijgen uitgebreide assessments, medicatie beoordeling en optimalisatie, en verwijzing door de kliniek maatschappelijk werker naar een PCP en beschikbare gemeenschapsdiensten.

” drie jaar geleden kwamen we met het idee voor een patiëntenpopulatie waarvan we weten dat ze een hoog risico op overname lopen. Waarom gaan we niet samenwerken met organisaties in de gemeenschap, vormen een kliniek, onderwijzen studenten en bewoners, en leren samen?”Zegt Dr. Watson. “Naast de gebruikelijke patiënten richt TMH zich op degenen die het afgelopen jaar drie keer of meer zijn opgenomen in het ziekenhuis.”

de kliniek, die vijf dagen per week geopend is, wordt bemand door een arts, verpleegkundige, telefonisch verpleegkundige en maatschappelijk werker, en heeft ook een geriatrische beoordelingskliniek.

” We zetten een systeem op om patiënten te identificeren door middel van ons elektronisch medisch dossier, en wanneer ze naar de kliniek komen, richten we ons op hun sociale omgeving en andere niet-medische problemen die heropnames kunnen veroorzaken,” zegt hij. De kliniek heeft een apotheek en fondsen om medicijnen te ondersteunen voor patiënten zonder verzekering. “In de eerste zes maanden hebben we de bezoeken aan de spoedeisende hulp en de heropnamemissies voor deze patiënten met 68 procent verminderd.”

een belangrijke partner, Capital Health Plan, kocht en renoveerde een gebouw, en stelde het beschikbaar voor de kliniek zonder kosten. Capital ‘ s motivatie, zegt Tom Glennon, een senior vice president voor het plan, is de inzet voor de Gemeenschap en de dienstverlening aan de gemeenschap.

” We ‘ re a non-profit HMO. We zijn gericht op wat we kunnen doen om de gemeenschap te dienen, en we zien dit als een manier voor het ziekenhuis om minder dure, niet-betaalde bouncebacks te hebben,” zegt Glennon. “Dat is een win-win voor ons allemaal.”

de meeste patiënten die de kliniek gebruiken, zijn geen lid van Capital Health Plan, voegt Glennon toe. “Als we CHP-leden zien verschijnen bij de transitions clinic, dan hebben we een probleem—een storing in ons case management”, legt hij uit. “Ons doel is om onze leden te laten verzorgen door eerstelijns zorgverleners.”

Harde Gegevens? Niet zo snel

hoeveel post-discharge klinieken momenteel in bedrijf zijn is niet bekend. Fundamentele financiële gegevens, ook, zijn beperkt, maar sommigen zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat een post-discharge kliniek zal de operationele kosten te dekken uit facturering inkomsten alleen.

dergelijke klinieken zullen dus financiering nodig hebben van het ziekenhuis, de HM-groep, het gezondheidssysteem, of gezondheidsplannen, gebaseerd op de voordelen die de kliniek biedt aan ontslagen patiënten en de impact op 30-daagse readmissions (voor meer informatie over de logistieke uitdagingen die post-discharge klinieken aanwezig zijn, zie “What Do PCP’ s Think?”).

sommigen suggereren ook dat veel van de nu in bedrijf zijnde post-discharge klinieken te nieuw zijn om financiële impact of rendement op de investering te hebben aangetoond. “We zijn nog niet gevraagd om onze financiële levensvatbaarheid te tonen,” zegt Dr. Doctoroff. “Ik denk dat de leiding van de kliniek denkt dat we andere doelen voor nu, zoals het creëren van gemakkelijker toegang voor hun patiënten na ontslag.”

Amy Boutwell, MD, MPP, een hospitalist in het Newton Wellesley Hospital in Massachusetts en oprichter van Collaborative Healthcare Strategies, is een van de post-discharge sceptici. Ze is het eens met Dr. Williams dat de post-discharge concept is meer van een tijdelijke oplossing voor de lange termijn problemen in de eerstelijnszorg. “Ik denk dat het idee is het krijgen van meer spel dan de werkelijke activiteit die er op dit moment,” zegt ze. “We moeten kansen vinden om overgangen te beheren binnen onze scope vandaag en morgen, terwijl we strategisch kijken waar we over vijf jaar willen zijn .”

Dr. Boutwell zegt dat ze de frustratie heeft ervaren van het proberen om vervolgafspraken te maken met artsen die geen open plaatsen hebben voor gehospitaliseerde patiënten die wachten op ontslag. “We denken aan follow-up als door een arts geleid, maar er zijn alternatieven en physician extenders,” zegt ze. “Het is goed gedocumenteerd dat onze gezondheidszorg onderbreekt thuis gezondheidszorg en andere diensten die nuttig kunnen zijn. We vergeten hoeveel andere mogelijkheden er zijn in onze gemeenschappen om een andere arts de patiënt te laten aanraken.”

Hospitalisten, als belangrijke spelers in de gezondheidszorg, kunnen zich uitspreken ter ondersteuning van het versterken van eerstelijnszorg netwerken en het opbouwen van meer samenwerking met PCP ‘ s, volgens Dr.Williams. “Als je gaat om het opzetten van een polikliniek, idealiter, hebben bemand door PCP’ s die de patiënten kunnen trechter in de eerstelijnszorg netwerken. Als dat niet haalbaar is, dan moeten hospitalisten voorzichtig te werk gaan, omdat deze aanpak hen uit hun praktijk begint te halen,” zegt hij.

met 13 jaar ervaring in stedelijke ziekenhuisomgevingen is Dr.Williams bekend met de gevaren die niet toegewezen patiënten bij ontslag vertonen. “Maar ik weet niet of we het ziekenhuisontslagproces in een ziekenhuis in de Verenigde Staten nog hebben geoptimaliseerd,” zegt hij.

dat gezegd hebbende, Dr. Williams weet dat zijn ziekenhuis in het centrum van Chicago nu werkt aan een post-discharge kliniek. Het zal worden bemand door PCP ‘ s en zal zich richten op patiënten die geen PCP hebben, op Medicaid, of gebrek aan verzekering.

“waar het begint om me ongemakkelijk te maken,” zegt Dr. Williams, ” is wat er gebeurt als je patiënten volgt in de poliklinische omgeving?

het is moeilijk om slechts één bezoek te doen en de lijn te trekken. Ja, u kunt een overname voorkomen, maar de patiënt is nog steeds met chronische ziekte en de behoefte aan eerstelijnszorg.”

Larry Beresford is een freelance schrijver uit Oakland, Calif.

  1. Goodman, DC, Fisher ES, Chang C. After Hospitalization: A Dartmouth Atlas Report on Post-Acute Care for Medicare benefits. Dartmouth Atlas website. Beschikbaar op: www.dartmouthatlas.org/downloads/reports/Post_discharge_events_092811.pdf.toegang tot Nov. 3, 2011.
  2. Hansen LO, Young RS, Hinami K, Leung A, Williams MV. Interventies ter vermindering van 3-daagse rehospitalisatie: een systematische herziening. Ann Int Med. 2011;155(8): 520-528.
  3. Misky GJ, Wald HL, Coleman EA. Post-hospitalisatie transities: het onderzoeken van de effecten van de timing van de eerstelijnsgezondheidszorg provider follow-up. J Hosp Med. 2010;5(7):392-397.
  4. Shu CC, Hsu NC, Lin YF, et al. Geïntegreerde Post-discharge overgangszorg in Taiwan. BMC Medicine website. Beschikbaar op: www.biomedcentral.com/1741-7015/9/96.toegang tot Nov. 1, 2011.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.