Quadratus lumborum block: er vi klar over bivirkningene? En rapport fra 2 tilfeller | Brazilian Journal Of Anesthesiology

Innledning

I 2007 beskrev R. Blanco den ultralydstyrte quadratus lumborum-blokken (QLB), som består av ultralydstyrt deponering av lokalbedøvelse (LA) i DEN anterolaterale overflaten AV QL-muskelen, og nådde de samme nervene som de som var involvert i Transversal Abdominis Plane (TAP) – blokken mens de også oppnådde noen visceral enervation på grunn av nærmere nærhet med neuroaxis Og Sympatisk trunk. I 2013 ble en alternativ teknikk beskrevet ved hjelp av de samme landemerkene som brukes til lumbal plexusblokken («Shamrock» – metoden), og hevdet at det er mindre av en overflødig spredning AV LA i en anterolateral retning.1 Til Slutt beskrev Blanco TYPE 2 QLB (QLB2), en variasjon som består AV avsetning AV LA posteriorly TIL QL som han nå favoriserer takket være mer forutsigbar spredning AV LA til paravertebral plass, bedre sikkerhetsprofil og forbedret ultrasonografisk oppløsning på grunn av det mer overfladiske injeksjonspunktet.2 Nylig har parasagittale skrå tilnærminger blitt utviklet, men ingen konkrete data eksisterer ennå på deres effekt.3

VI har brukt QLB2 med suksess i et bredt spekter av prosedyrer, inkludert gastrectomies, colectomies, prostatectomies, nefrectomies, cystectomies, cesareans og hysterectomies. Vi presenterer to tilfeller der bruken førte til en ubeskrevet komplikasjon og diskuterer dens implikasjoner, så vel som dens potensial som et allsidig smertestillende våpen.

Tilfelle 1

En 83 år gammel mann presentert på vårt sykehus for elektiv total gastrektomi på grunn av gastrisk signetcellekarsinom som hadde vært ansvarlig for vekttap (65-52kg i 3 måneder), asteni og delvis GI-obstruksjon. Tidligere historie besto av benign prostatahyperplasi og komplett venstre gren bunt blokk. Blodprøver viste bare mild hypokrom mikrocytisk anemi. Fordi pasienten nektet en epidural for smertebehandling, tok vår gruppe sikte på å oppnå lignende fordeler med en bilateral QLB2.

pasienten ble overvåket i Henhold Til American Society Of Anesthesiology standards (BP 124 / 62mmHg, HR 73bpm) og pre-medisinert med 1 mg midazolam og 0,05 mg fentanyl. En bilateral QLB2 ble utført med 20 ml 0,25% levobupivakain i hver side, ved bruk AV en 21g 100mm nål (Stimuplex® Ultra 22 gauge, B. Braun, Melsungen, Tyskland) under ultralydveiledning (Venue 40 Ultralyd, GE Healthcare, med en 5–13mhz bredbånds lineær array svinger) med en in-plan tilnærming, fra lateral til medial. Etter blokken ble hendelsesløs hurtig sekvensinduksjon og intubasjon utført med 3mcg.kg−1 av fentanyl, 2 mg.kg−1 av propofol og 1,2 mg. kg – 1 av rokuronium. Anestesi ble opprettholdt med sevofluran og en blanding Av O2: Air 50: 50.

Omtrent 40 minutter Etter å ha utført blokken, hadde pasienten en plutselig nedgang I BP (70/40mmHg) og økning I HR (100bpm) som ikke kunne forklares av legemidler eller en akutt kirurgisk hendelse. Denne hendelsen ble tolket som sympatolyse sekundært TIL QLB2 (med refleks takykardi) og håndtert med 10 mg efedrin og en økning i krystalloid infusjonshastighet. Urinutgangen holdt seg godt over 1 ml. kg-1. h-1 gjennom hele prosedyren.

Analgesi besto utelukkende av 1g paracetamol 30min før slutten av prosedyren. Han fikk også 4 mg ondansetron For Postoperativ Kvalme OG Oppkast (PONV) profylakse. Prosedyren var ellers begivenhetsløs, og tok 3 timer å fullføre.

etter utvinning fra anestesi I POST-Anesthesia Care Unit (PACU), rapporterte pasienten ingen smerte eller ubehag. Han ble gitt en pca-enhet med morfin for endovenøs redningsanalgesi uten basal infusjon. Den første bolus ble bedt om 6h etter blokken. Han ble tømt fra PACU innen 4 timer, og i løpet av de følgende 3 dagene rapporterte ingen smerte med paracetamol 1g 6 timer og PCA (han ba om totalt 12 mg morfin per dag). Ingen supplerende analgesi var nødvendig eller bivirkninger notert i denne perioden, hvoretter han ble tømt fra vår omsorg.

Tilfelle 2

en 61 år gammel, 76 kg mann med arteriell hypertensjon, type II diabetes mellitus, stabil koronar sykdom og psoriasis ble planlagt for høyre hemikolektomi på grunn av adenokarsinom. Det var ingen annen relevant historie eller signifikante endringer i hans pre-kirurgiske opparbeidelse. En midline psoriasislesjon i thoracolumbarområdet anbefalte forholdsregel når det gjelder å utføre en epidural; vi foreslo DERFOR EN QLB2 som et alternativ. Pasienten ble overvåket (BP 142/84MMHG, HR 66bpm), premedisinert med 1 mg midazolam og 0.05 mg fentanyl, og en bilateral QLB2 og anestetisk induksjon ble utført nøyaktig som I Tilfelle 1.

på Samme Måte Som Tilfelle 1 viste pasienten en plutselig nedgang I BP (80 / 38mmhg) og økning I HR (96bpm) 30min etter blokken, som vi ikke hadde noen forsvarlig årsak bortsett fra sekundær sympatolyse. Hendelsen ble administrert som tidligere beskrevet, og ingen andre bemerkelsesverdige hendelser skjedde gjennom hele operasjonen. Intraoperatorisk analgesi og ponv-profylakse besto av 1g paracetamol, 100 mg tramadol og 4 mg ondansetron. Prosedyren tok 90 minutter å fullføre.

pasienten rapporterte ingen smerte under SITT opphold PÅ PACU; mild smerte ble nevnt i menigheten 8h etter blokken. I de følgende 2 dagene ble han foreskrevet 30mg ketorolac hver 8h og 1g paracetamol hver 6h. Utmerket smertekontroll ble oppnådd, ingen bivirkninger ble rapportert, ingen redningsanalgesi var nødvendig og pasienten ble tømt fra vår omsorg etterpå.

Diskusjon

DEN fremre TAPPEBLOKKEN dekker hovedsakelig somatiske afferenter av bukveggen, noe som betyr at det vil være tilstrekkelig for å håndtere den incisional-men ikke visceral smerte – i de beskrevne tilfellene. DET kan også hevdes at MENS KRANBLOKKEN krever en lavere grad av anatomisk forståelse og derfor har en vennligere læringskurve, GIR QLB2 et sikrere alternativ, da DET ofte er mer overfladisk, skjermet forfra av psoas major og ikke så teknisk utsatt for vanskeligheter knyttet til dyp eller uregelmessig pasientpust.

en studie på la-spredningen viste AT QLB2 på den ene siden forårsaker pooling AV LA mellom transversalis fascia, QL og psoas-muskelen, og på den annen side ikke-sammenhengende paravertebral, epidural og lymfatisk kontrastforbedring opp Til Th5. 4 Blanco delte MR-bilder som antyder AT LA beveger seg medialt langs det midtre fasciale laget til det paravertebrale rommet, beveger seg cephalically etterpå.2 denne fordelingen begrunner både den viscerale analgesien og sympatolysen som førte til hypotensjon.

så vidt vi vet er vi den første gruppen som fremhever denne komplikasjonen. Funksjonelt sett SYNES QLB2 å ha høyere likhet med paravertebral blokk eller thoracic epidural enn TIL TRYKKBLOKKEN. Vi hypoteser derfor at høyere volumer, konsentrasjoner eller bilateral bruk AV QLB2 øker sannsynligheten for sympatolyse (inkludert bradykardi hvis la nådde kardioakseleratorfibrene Ved Th4). En mulig forklaring er at vi brukte levobupivakainkonsentrasjoner som var bedre enn De Som Ble rapportert Av Blanco (henholdsvis 0,25 vs. 0,125%). Dosene AV LA som skal injiseres er ennå ikke standardisert på tvers av litteraturen: høye volumer med lave konsentrasjoner sikrer spredning av cephalad uten å overskride toksiske doser, men kan teoretisk sett utgjøre en ekstra risiko for hypotensive episoder. Vi bør også merke seg at hendelsen observert kunne ha representert LA Systemisk Toksisitet, selv om vi anser dette usannsynlig gitt sin umiddelbare respons på behandlingen, hjerterytmen er sinusal takykardi, mangel på ytterligere kardiovaskulær ustabilitet og total DOSE AV LA brukt.

Carney reiste spørsmålet om bruk av muskelavslappende midler eller positiv trykkventilasjon ville forstyrre cephalad-dispersjonen AV LA og dermed redusere effektiviteten.4 det ville være interessant å sammenligne spredningsresultatene AV EN QLB2 utført etter vs. før operasjonen under generell anestesi, eller under spontane vs. kontrollerte ventilasjonsmodaliteter.

når det Gjelder spredning til epiduralrommet, lurer VI også på OM QLB2 har noen av fordelene med thoracic epidural, nemlig redusert kirurgisk stressrespons. Dette kan hypotetisk føre til lavere forekomst av kardiovaskulære, respiratoriske og tromboemboliske hendelser, infeksjon eller tumor tilbakefall. Noen studier tyder på en forbedring i sykdomsfri overlevelse der regional anestesi og analgesi har blitt brukt, noe som kan utgjøre enda en fordel med denne blokken.

Til Slutt publiserte Blanco En RCT som evaluerte effektiviteten AV QLB2 i cesareans hvor han hevdet at perineurale katetre ikke sannsynligvis ville være til nytte på denne blokken fordi virkningsvarigheten kan strekke seg opp til 48 timer. Til tross for funnene lurer vi på om DET er en bestemt region SOM LA sprer seg der effekten «slites av» først og som sådan, om det er noen fordel å utføre en kontinuerlig QL-blokk for mer aggressive og smertefulle operasjoner. Vi hypoteser også at bruken av «kontinuerlig QLB2» kan føre til hyppigere hypotensjonsepisoder. Likevel har andre forfattere hatt tilfredsstillende resultater med disse teknikkene.5

Samlet SETT SER QLB2 ut til å være et allsidig våpen i vårt smertekontrollarsenal. Det er trygt å utføre, gir effektiv bukvegg og visceral analgesi i en rekke innstillinger, og kan forholde seg til forbedring i pasientens utfall og overlevelse. Alle disse fakta til tross, bør muligheten for å fremkalle uønskede (og forsinkede) hypotensive episoder føre til forsiktighet når du utfører denne blokken, og utøvere bør deretter være årvåken. Videre studier av dosering, volum, tidspunkt for blokkering og pertinens av katetre vil sikkert gi engasjerende diskusjon i de følgende årene.

Interessekonflikter

forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.