Preoperativ kjemoradiasjon for rektosigmoid kreft: Hvor trekker vi linjen?

CASE SUMMARY

en 39-årig mann presentert med en 6-måneders historie med blod i avføringen, ledsaget av en vedvarende følelse av fylde og smerte i endetarmen. Han ble evaluert med blodarbeid, en koloskopi, EN CT-skanning av magen og bekkenet, OG EN MR-skanning. Serumkarsinoembryonalt antigen (CEA) var 1,3 ng / ml. Koloskopien viste en masse som strekker seg fra 9 cm til 16 cm målt fra analkanten. Massen var periferisk, sammentrekkende og løs med noe blødning. En biopsi avslørte moderat differensiert adenokarsinom. På klinisk radiologisk korrelasjon ble massen funnet å strekke seg inn i sigmoid kolon, men var sentrert under peritoneal refleksjon (Figur 1). Han ble behandlet med neoadjuvant kjemoradiasjon til 50,40 Gy i 28 fraksjoner og Samtidig Kapecitabin 825 mg / m2 to ganger daglig i 5 dager i uken under stråling (Figur 2 og 3). Dette skulle følges av total mesorektal eksisjon etter 4 til 6 uker. Pasienten fortsatte for sædbank før oppstart av kjemoradiering.

AVBILDNINGSFUNN

mr i bekkenet viste en masse som ligger i øvre rektum som strekker seg inn i sigmoid kolon. Massen ble notert å være omkrets og involverer nesten 95% av luminal omkretsen (Figue 1). Det var betydelig ekstra rectral spredning bemerket sammen med en rekke involverte noder gjennom mesorectum. EN CT-skanning av mage og bekken var negativ for levermetastaser.

DIAGNOSE

Lokalt avansert adenokarsinom i rektosigmoid (T3N2bM0, stadium IIIC).

DISKUSJON

det nåværende paradigmet for behandling av lokalavansert endetarmskreft er neoadjuvant kjemoradioterapi etterfulgt av total mesorektal eksisjon. En rekke studier har vist at denne tilnærmingen for behandling av avansert rektal kreft har en rekke fordeler, som inkluderer en mulig økning i total overlevelse, en klar økning i sykdomsfri overlevelse, en økning i lokal kontroll og en økning i sphincter-berging.1

Om dette paradigmet også gjelder for høy rektal eller rektosigmoid kreft er ikke kjent. Vi beskriver et tilfelle av høy rektal kreft som ble behandlet med neoadjuvant kjemoradioterapi, og undersøker fordelene med denne tilnærmingen.

inklusjonskriteriene for de tyske og nederlandske studiene som studerer henholdsvis neoadjuvant kjemoradiasjon og neoadjuvant stråling, gir veiledning i denne forbindelse. Mens den tyske studien inkluderte svulster opp til 16 cm fra anal randen, inkluderte den nederlandske studien svulster opp til 15 cm fra anal randen og under S1-S2.2 imidlertid hadde bare 21% og 32% av pasientene som var inkludert i de preoperative og postoperative kjemoradioterapigruppene for den tyske rektalkreftstudien svulster mer enn 10 cm fra analkanten. 1 i den nederlandske studien, for pasienter med svulster fra 10 til 15 cm fra analkanten, var forskjellen i lokal tilbakefall ikke signifikant forskjellig (3,8% for kirurgi alene mot 1,3% for multimodal behandling).Den svenske rektalkreftstudien inkluderte pasienter med svulster under sakral odden, 3 og Den Europeiske Organisasjonen FOR Forskning og Behandling Av Kreft (EORTC) rektal kreftstudie inkluderte pasient med svulster opptil 15 cm fra analkanten.4 Spesielt hadde alle 4 armene I eortc-studien mindre enn 10% av pasientene med svulster > 10 cm fra analkanten. The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2014 retningslinjer definerer ekte rektal kreft som de innenfor 12 cm fra anal randen.5 Derav, det er betydelig debatt om hva som utgjør en øvre endetarmskreft vs. en sann sigmoid kolonkreft, og om preoperativ terapi fordeler denne delmengden av kreft eller ikke. Mulcahy oppsummerer også disse observasjonene.6

Det Er vanskelig Å Måle rektaltumorer fra analkanten ved høy rektal/rektosigmoid kreft, og det er også korrelasjon av disse målingene med bildefunn. Et nyttig anatomisk landemerke er peritoneal refleksjon. Svulster under peritoneal refleksjon kan kalles rektal kreft, mens de ovenfor kan kalles sigmoid kreft. MR-skanning bidrar til å definere peritoneal refleksjon og har også muligheten til å forutsi en negativ radiell margin.7 Bortsett fra loco regional kontroll fordel bemerket med preoperativ terapi, de 2 viktigste fordelene med slik behandling er å øke frekvensen av sphincter bevaring, og optimalt cytoredusere sykdommen, muliggjør enklere og margin-negative reseksjoner. Mens den første grunnen ikke er et problem med høy rektal kreft, kan argumentet gjøres at optimal preoperativ terapi kan bidra sterkt til å redusere R1 reseksjoner for lokalavansert rektal kreft, som demonstrert I en retrospektiv gjennomgang Av T3-T4 høy rektal kreft Av O ‘ Neill.8

I Tillegg rapporterte den siste analysen fra den tyske rektalkreftstudien overlegen sykdomsfri overlevelse og en redusert fjernmetastaser for pasienter som oppnådde høy tumorregresjon etter langvarig preoperativ kjemoradiering, noe som ytterligere understreker verdien av denne behandlingen.9 Til Slutt er det økende bekymring for å begrense de sene effektene av stråling til normalt vev, spesielt tynntarmen. Vi tror at en mildere kjemoradiasjonsfraksjonering (ved 1,8 Gy per fraksjon i stedet for 5 Gy per fraksjon3) oppnår rimelig cytoreduksjon av svulsten samtidig som man unngår betydelig toksisitet for tynntarmen for høye rektale svulster. Dette er enda mer tilfelle med teknikker SOM 3d conformal terapi og intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT).

KONKLUSJON

Mens det ikke er noen klar konsensus om behandling av høy rektal / rektosigmoid kreft, er den nåværende tilnærmingen for svulster som ligger under peritonealrefleksjonen et kurs av neoadjuvant kjemoradiasjon, spesielt for lokalavanserte svulster som trenger inn i mesorektal fascia der preoperativ MR antyder muligheten For En r1 reseksjon. Tumorer over peritoneal refleksjon og virkelig sigmoid kreft kan behandles som primær kolon kreft med kirurgi og adjuvant systemisk terapi per histologi og stadium.

  1. Sauer R, Liersch T, Merkel S, Et al. Preoperativ versus postoperativ kjemoradioterapi for lokalavansert endetarmskreft: resultater fra den tyske cao/ARO / AIO-94 randomiserte fase III-studien etter en median oppfølging på 11 år. J Clin Oncol. 2012;30:1926-1933.
  2. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal I, et al. Preoperativ strålebehandling kombinert med total mesorektal eksisjon ved resektabel endetarmskreft. N Engl J Med. 2001;345:638-646.
  3. Forbedret overlevelse med preoperativ strålebehandling ved resektabel endetarmskreft. Svensk Rektal Kreftforsøk. N Engl J Med. 1997;336:980–987.
  4. Bosset JF, Collette L, Calais G, Et al. Kjemoterapi med preoperativ strålebehandling i rektal kreft. N Engl J Med. 2006;355:1114–1123.
  5. NCCN Retningslinjer For Klinisk Praksis I Onkologi, Endetarmskreft, versjon 3.2014, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/rectal.pdf.
  6. Mulcahy M. Radioterapi for kreft i rektum: hvilke pasienter står til nytte? Gastrointest Kreft Res. 2009; 3 (2): 81-83.
  7. Burton S, Brown G, Daniels I, et al. MR identifiserte prognostiske trekk ved svulster i distal sigmoid, rektosigmoid og øvre rektum: behandling med strålebehandling og kjemoterapi. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:445-451.
  8. O ‘ Neill B, Brown G, Wotherspoon A, et al. Vellykket nedstaging av høy rektal og rekto-sigmoid kreft ved neo-adjuvant kjemo-radioterapi. Clin Med Oncol. 2008;2:135-144.
  9. Fokas E, Liersch T, Fietkau R, Et al. Tumorregresjonsgradering etter preoperativ kjemoradioterapi for lokalt avansert rektalt karsinom revidert: oppdaterte resultater FRA cao/ARO / aio-94-studien. J Clin Oncol. 2014; epub før utskrift.

Tilbake Til Toppen

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.