Er En Post-Utslipp Klinikk I Sykehusets Fremtid?

hospitalist-konseptet ble etablert på grunnlag av rettidig, informativ overlevering til primærhelsepersonell (PCPs) når pasientens sykehusopphold er fullført. Med sykere pasienter og kortere sykehusopphold, ventende testresultater og komplekse medisineringsregimer etter utskrivning for å sortere ut, er denne overleveringen avgjørende for vellykkede utslipp. Men hva om en utladet pasient ikke kan komme inn for Å se PCP, eller har ingen etablert PCP?

Nyere forskning på sykehus reinnleggelser Av Dartmouth Atlas Project fant at bare 42% av sykehus Medicare pasienter hadde noen kontakt med en primærhelsetjenesten kliniker innen 14 dager etter utskrivning.1 for pasienter med pågående medisinske behov er slike ubesvarte forbindelser en viktig bidragsyter til reinnleggelser på sykehus, og dermed et mål for sykehus og HM-grupper som ønsker å kontrollere tilbaketakingsratene sine før Medicare pålegger refusjonsstraff fra oktober 2012 (se» Value-Based Purchasing Raises The Stakes», Mai 2011, s. 1).

en foreslått løsning er klinikken etter utskrivning, vanligvis plassert på eller i nærheten av sykehusets campus og bemannet av hospitalister, PCPs eller avanserte sykepleiere. Pasienten kan ses en eller flere ganger i klinikken etter utskrivning for å sikre at helseopplæringen startet på sykehuset blir forstått og fulgt, og at resepter bestilt på sykehuset blir tatt på plan.

plutselig har du et annet syn på dine sykehuspasienter, og du begynner å stille forskjellige spørsmål mens de er på sykehuset enn du noen gang gjorde før.

—Lauren Doctoroff, MD, hospitalist, director, post-discharge clinic, Beth Israel Deaconess Medical Center,Boston

Mark V. Williams, MD, FACP, FHM, professor og sjef for divisjon for sykehusmedisin Ved Northwestern Universitys Feinberg School Of Medicine I Chicago, beskriver sykehusledede post-discharge klinikker som » Band-Aids for et utilstrekkelig primærhelsesystem.»Det som ville være bedre, sier han, fokuserer på det underliggende problemet og arbeider for å forbedre tilgangen til primærhelsetjenesten etter utslipp. Dr. Williams anerkjenner imidlertid at noen ganger er det nødvendig med en patch for å stanse blodstrømmen—for eksempel for å bedre håndtere omsorgsoverganger – mens du venter på helsereform og medisinske hjem for å forbedre omsorgskoordinasjonen gjennom hele systemet.

Arbeide i en post-utslipp klinikk kan virke som «en strekning for mange hospitalists, spesielt de som valgte dette feltet fordi de ikke ønsker å gjøre poliklinisk medisin,» sier Lauren Doctoroff, MD, en hospitalist som leder en post-utslipp klinikk Ved Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) I Boston. «Men det er tider når det kan være hensiktsmessig for sykehusbaserte leger å utvide sitt ansvar ut av sykehuset.»

Dr. Doctoroff sier også at det å jobbe i en slik klinikk kan være praksis-endring for hospitalists. «Plutselig har du et annet syn på dine sykehuspasienter, og du begynner å stille forskjellige spørsmål mens de er på sykehuset enn du noen gang gjorde før,» forklarer hun.

Hva Er En Post-Discharge Klinikk?

klikk for større versjon

Figur 1. Post-Utslipp Klinikk Algoritme

post-utslipp klinikken, også kjent som en overgangs-omsorg klinikk eller etter-omsorg klinikk, er ment å bygge bro medisinsk dekning mellom sykehuset og primærhelsetjenesten. Klinikken PÅ BIDMC er for pasienter tilknyttet Sin Helsevesenets Fakultetspraksis » utladet fra enten vårt sykehus eller et annet sykehus, som trenger omsorg som DERES PCP eller spesialist, på grunn av planleggingskonflikter, ikke kan gi innen den nødvendige tidsrammen, Sier Dr. Doctoroff.

Fire hospitalister fra BIDMCS store HM-gruppe ble valgt ut til å bemanne klinikken. Hospitalistene jobber i en måneds rotasjoner (totalt tre måneder på tjeneste per år), og er løst fra annet ansvar i løpet av måneden i klinikken. De gir fem halvdags klinikk økter per uke, med en 40-minutters per pasient besøk tidsplan. Tretti minutter er tildelt for pasienter henvist fra sykehusets ED som ikke ble innlagt på sykehuset, men trenger klinisk oppfølging.

klinikken er basert i EN BIDMC-tilknyttet primærhelsetjeneste, «som gjør at vi kan bruke sin administrative struktur og logistiske støtte,» forklarer Dr. Doctoroff. «En sykehusbasert administrativ tjeneste bidrar til å sette opp polikliniske besøk før utslipp ved hjelp av datastyrt legeordre og en planleggingsalgorhythm.»(Se Figur 1) Pasienter som kan ses av PCP i tide, henvises til PCP-kontoret; hvis ikke, er de planlagt i post-utslippsklinikken. «Det bidrar til å bevare PCP-forholdet, som jeg synes er viktig,» sier hun.

de to første årene ble brukt til å få klinikken etablert, men I nær fremtid VIL BIDMC begynne å måle slike utfall som tilgang til omsorg og kvalitet. «Men ikke nødvendigvis tilbaketakingsrater,» legger Dr. Doctoroff til. «Jeg vet at mange mennesker tenker på post-discharge klinikker i sammenheng med å forhindre reinnleggelser, selv om vi ikke har dataene ennå for å fullt ut støtte det. Faktisk kan noen reinnleggelser skyldes å se en lege. Hvis du ser nærmere på noen pasienter etter utslipp og de gjør det dårlig, er de mer sannsynlig å bli tatt tilbake enn om de nettopp hadde bodd hjemme.»I slike tilfeller kan tilbaketaking faktisk være et bedre resultat for pasienten, bemerker hun.

Dr. Doctoroff beskriver en typisk bruker av hennes post-utslippsklinikk som en ikke-engelsktalende pasient som ble tømt fra sykehuset med alvorlige ryggsmerter fra en herniated disk. «Han kom tilbake for å se meg 10 dager senere, fortsatt knapt i stand til å gå. Han hadde ikke vært i stand til å fylle noen av reseptene fra sykehusoppholdet. Innen to timer etter at jeg så ham, vi fikk hans meds fylt og polikliniske tjenester satt opp,» hun sier. «Vi tar vare på mange pasienter som han på sykehuset med akutte smerteproblemer, som vi slipper ut så snart de kan gå, og senere ser vi dem halte inn i poliklinikker. Det får meg til å tenke annerledes nå om hvordan jeg planlegger sine utslipp.»

vi gjør medikamentavstemming, revurdering og oppfølging med laboratorietester. Vi prøver også å vurdere hvem som er mer sannsynlig å være en no-show, og som trenger mer hjelp med å planlegge oppfølgingsavtaler.

—Shay Martinez, MD, hospitalist, medisinsk direktør, Harborview Medical Center, Seattle

hvem andre trenger disse klinikkene? Dr. Doctoroff foreslår to måter å se på spørsmålet.

» Selv for en enkel pasient innlagt på sykehuset, kan det representere en betydelig endring i det medisinske bildet-en slags sentinel-hendelse. I utslippsklinikken gir vi dem mulighet til å gjennomgå sykehusinnleggelsen og svare på spørsmålene sine,» sier hun. «Mye informasjon som presenteres for pasienter på sykehuset, er ikke godt hørt, og det første besøket kan være deres første gang å virkelig snakke om hva som skjedde.»For andre pasienter med tilstander som kongestiv hjertesvikt( CHF), kronisk obstruktiv lungesykdom (KOL) eller dårlig kontrollert diabetes, kan behandlingsretningslinjer diktere et mønster for oppfølging etter utslipp-for eksempel medisinske besøk på syv eller 10 dager.

I Seattle, Harborview Medical Center etablert sin Etter Omsorg Klinikk, bemannet av hospitalists og sykepleier utøvere, å gi overgangs omsorg for pasienter utskrevet fra innleggelse avdelinger eller ED behov for oppfølging, sier medisinsk direktør Og sykehus Shay Martinez, MD. En annen prioritet er å se NOEN CHF pasient innen 48 timer etter utskrivning.

» vi prøver å begrense pasientene til maksimalt tre besøk i vår klinikk,» sier hun. «På det tidspunktet hjelper vi dem med å bli etablert i et medisinsk hjem, enten her i en av våre primærhelseklinikker, eller i en av de mange utmerkede samfunnsklinikkene i området.

Lytt Til Dr. Doctoroff

«denne modellen fungerer godt med vår pasientpopulasjon. Vi prøver faktisk å gjøre primær omsorg på pasientsiden også. Våre sykehus er spesialisert på denne tilnærmingen, gitt vår pasientpopulasjon. Vi ser mange innvandrere, ikke-engelsktalende, folk med lav helseferdighet og de hjemløse, hvorav mange mangler primær omsorg, » Sier Dr. Martinez. «Vi gjør medikamentavstemming, revurderinger og oppfølging med laboratorietester. Vi prøver også å vurdere hvem som er mer sannsynlig å være en no-show, og som trenger mer hjelp med å planlegge oppfølgingsavtaler.»

Klinisk dekning av klinikker etter utslipp varierer etter innstilling, bemanning og omfang. Hvis etterspørselen er lav, kan sykehusleger eller ED-leger bli kalt av gulvet for å se pasienter som kommer tilbake til klinikken, eller de kan bemanne klinikken etter at deres sykehusskift slutter. Post-utslipp klinikk ansatte som tidsplaner er lett kan flex til å gi primærhelsetjenesten besøk i klinikken. Post-utslipp kan også gis i forbindelse med—eller som et alternativ til—lege husanrop til pasientens hjem. Noen klinikker etter utskrivning arbeider med medisinske callsentre eller telefon saksbehandlere; noen bruker til og med telemedisin.

Det kan også være en vekstmulighet for sykehuspraksis. «Det er en spennende potensiell rolle for hospitalister som er interessert i å gjøre litt poliklinisk omsorg,» Sier Dr. Martinez. «Dette er også en god måte å være et sikkerhetsnett for ditt sikkerhetsnett sykehus.»

fortsatt nedenfor…

Partner Med Fellesskap

Tallahassee (Fla. Memorial Hospital (TMH) i februar lanserte en overgangspleie klinikk i samarbeid med fakultet Fra Florida State University, samfunnsbaserte helsepersonell og den lokale Kapitalhelseplanen. Hospitalists bemanner ikke klinikken, MEN HM-gruppen er den viktigste kilden til henvisninger, sier Dean Watson, MD, chief medical officer VED TMH. Pasienter kan følges i opptil åtte uker, i løpet av hvilken tid de får omfattende vurderinger, medisin gjennomgang og optimalisering, og henvisning av klinikken sosialarbeider til EN PCP og til tilgjengelige samfunnstjenester.

» For Tre år siden kom vi opp med ideen om en pasientpopulasjon vi vet har høy risiko for tilbaketaking. Hvorfor samarbeider vi ikke med organisasjoner i samfunnet, danner en klinikk, lærer studenter og innbyggere og lærer sammen?»Dr. Watson sier. «I tillegg til de vanlige pasientene, MÅLRETTER TMH de som har blitt tatt tilbake til sykehuset tre ganger eller mer i det siste året.»

klinikken, åpen fem dager i uken, er bemannet av en lege, sykepleierutøver, telefonisk sykepleier og sosialarbeider, og har også en geriatrisk vurderingsklinikk.

» Vi setter opp et system for å identifisere pasienter gjennom vår elektroniske helsejournal, og når de kommer til klinikken, fokuserer vi på deres sosiale miljø og andre ikke-medisinske problemer som kan forårsake reinnleggelser,» sier han. Klinikken har et apotek og midler til å støtte medisiner for pasienter uten forsikring. «I våre første seks måneder reduserte vi beredskapsbesøk og reinnleggelser for disse pasientene med 68 prosent.»

En nøkkelpartner, Capital Health Plan, kjøpte og pusset opp en bygning, og gjorde den tilgjengelig for klinikken uten kostnad. Capital motivasjon, Sier Tom Glennon, senior vice president for planen, er dens forpliktelse til samfunnet og til samfunnstjeneste.

» Vi er en ideell HMO. Vi er fokusert på hva Vi kan gjøre for å tjene samfunnet, og vi ser på dette som en måte for sykehuset å ha færre kostbare, unreimbursed bouncebacks,» Sier Glennon. «Det er en vinn-vinn for oss alle.»

De fleste pasientene som bruker klinikken, er ikke medlemmer Av Capital Health Plan, Legger Glennon til. «Hvis VI ser AT CHP-medlemmer dukker opp på transitions clinic, har vi et problem-en sammenbrudd i saksbehandlingen vår,» forklarer han. «Vårt mål er å ha våre medlemmer tatt vare på av primærhelsetjenesten leverandører .»

Harde Data? Ikke Så Fort

hvor mange klinikker etter utslipp er i drift i dag, er ikke kjent. Grunnleggende økonomiske data er også begrenset, men noen sier at det er usannsynlig at en klinikk etter utslipp vil dekke driftskostnader fra faktureringsinntekter alene.

slike klinikker vil derfor kreve finansiering fra sykehuset, HM-gruppen, helsevesenet eller helseplanene, basert på fordelene klinikken gir til utskrevne pasienter og virkningen på 30-dagers reinnleggelser (for mer om de logistiske utfordringene etter utskrivningsklinikker som er tilstede, se » Hva Synes PCPs?»).

Noen foreslår også at mange av post-discharge klinikker nå i drift er for nye til å ha vist økonomisk innvirkning eller avkastning på investeringen. «Vi har ennå ikke blitt bedt om å vise vår økonomiske levedyktighet,» Sier Dr. Doctoroff. «Jeg tror klinikkledelsen mener at vi oppfyller andre mål for nå, for eksempel å skape enklere tilgang for pasientene etter utslipp.»

Amy Boutwell, MD, MPP, en sykehus ved Newton Wellesley Hospital I Massachusetts og grunnlegger Av Samarbeidende Helsestrategier, er blant skeptikerne etter utslipp. Hun er enig Med Dr. Williams at post-discharge konseptet er mer en midlertidig løsning på de langsiktige problemene i primærhelsetjenesten. «Jeg tror ideen blir mer spill enn faktisk aktivitet der ute akkurat nå,» sier hun. «Vi må finne muligheter til å håndtere overganger innenfor vårt omfang i dag og i morgen, mens vi strategisk ser på hvor vi vil være om fem år .»

Dr. Boutwell sier At Hun har opplevd frustrasjonen ved å prøve å gjøre oppfølgingsavtaler med leger som ikke har noen åpne spor for sykehuspasienter som venter på utslipp. «Vi tenker på oppfølging som lege-ledet, men det finnes alternativer og legeforlengere,» sier hun. «Det er godt dokumentert at vårt helsevesen underbruker hjemmesykepleie og andre tjenester som kan være nyttige. Vi glemmer hvor mange andre muligheter det er i våre lokalsamfunn for å få en annen kliniker til å berøre pasienten.»

Hospitalists, som sentrale aktører i helsevesenet, kan snakke ut til støtte for å styrke primærhelsetjenesten nettverk og bygge flere samarbeidsrelasjoner Med PCPs, Ifølge Dr. Williams. «Hvis du skal sette opp en poliklinikk, ideelt sett, har det bemannet Av PCPs som kan trakt pasientene inn i primærhelsenettverk. Hvis det ikke er mulig, bør hospitalists fortsette med forsiktighet, siden denne tilnærmingen begynner å ta dem ut av deres omfang av praksis,» sier han.

Med 13 års erfaring i urbane sykehusinnstillinger, Er Dr. Williams kjent med farene som ikke er tildelt pasienter som er tilstede ved utslipp. «Men jeg vet ikke at vi ennå har optimalisert sykehusutladningsprosessen på et sykehus i Usa,» sier han.

Når Det er sagt, Dr. Williams vet hans sykehus i Sentrum Av Chicago arbeider nå med å etablere en post-utslipp klinikk. Det vil bli bemannet Av PCPs og vil målrette pasienter som ikke har PCP, er På Medicaid, eller mangler forsikring.

» Hvor det begynner å gjøre meg ubehagelig, «Sier Dr. Williams,» er hva som skjer når du følger pasienter ut i ambulant innstilling?

det er vanskelig å gjøre bare ett besøk og tegne linjen. Ja, du kan forhindre en tilbaketaking, men pasienten er fortsatt igjen med kronisk sykdom og behovet for primærbehandling.»

Larry Beresford er frilansskribent basert i Oakland, Calif.

  1. Goodman, DC, Fisher ES, Chang C. Etter Sykehusinnleggelse: En Dartmouth Atlas Rapport Om Post-Akutt Omsorg for Medicare Begunstigede. Dartmouth Atlas nettsted. Tilgjengelig på: www.dartmouthatlas.org/downloads/reports/Post_discharge_events_092811.pdf. Åpnet November. 3, 2011.
  2. Hansen LO, Unge RS, Hinami K, Leung A, Williams MV . Tiltak for å redusere 3-dagers rehospitalisering: en systematisk oversikt. Ann Int Med. 2011;155(8): 520-528.
  3. Misky GJ, Wald HL, Coleman EA. Post-sykehusinnleggelse overganger: Undersøke effekten av timing av primærhelsetjenesten oppfølging. J Hosp Med. 2010;5(7):392-397.
  4. Shu CC, Hsu NC, Lin YF, Et al. Integrert post-utslipp overgangspleie I Taiwan. BMC Medisin nettsted. Tilgjengelig på: www.biomedcentral.com/1741-7015/9/96. Åpnet November. 1, 2011.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.