Kvadrat lumborum blok: er vi opmærksomme på dens bivirkninger? En rapport fra 2 tilfælde | Brasiliansk Journal of Anesthesiology

introduktion

i 2007 beskrev R. Blanco den ultralydstyrede kvadrat lumborum-blok (KLB), bestående af den ultralydstyrede aflejring af lokalbedøvelse (LA) i den anterolaterale overflade af KL-muskelen og nåede de samme nerver som dem, der var involveret i den tværgående Abdominisplan (TAP) – blok, mens man udførte en vis visceral enervering også på grund af tættere nærhed til neuroaksi og sympatisk bagagerum. I 2013 blev en alternativ teknik beskrevet ved hjælp af de samme vartegn, der blev brugt til lændepleksblokken (“Shamrock” – metoden), idet man argumenterede for, at der er mindre af en overflødig spredning af LA i en anterolateral retning.1 endelig beskrev Blanco type 2 KLB (KLB2), en variation bestående af aflejring af LA bagved til kl, som han nu favoriserer takket være mere forudsigelig spredning af LA til det paravertebrale rum, bedre sikkerhedsprofil og forbedret ultralydopløsning på grund af det mere overfladiske injektionspunkt.2 for nylig er parasagittal skrå tilgange blevet udviklet, men der findes endnu ingen konkrete data om deres effektivitet.3

vi har med succes anvendt KVB2 i en lang række procedurer, herunder gastrektomier, kolektomier, prostatektomier, nefrektomier, cystektomier, kejsersnitter og hysterektomier. Vi præsenterer to tilfælde, hvor brugen førte til en ubeskrevet komplikation og diskuterer dens implikationer såvel som dets potentiale som et alsidigt smertestillende våben.

sag 1

en 83-årig mand præsenteret på vores hospital for valgfri total gastrektomi på grund af gastrisk signetcellekarcinom, som havde været ansvarlig for vægttab (65-52 kg på 3 måneder), asteni og delvis gi-kanalobstruktion. Tidligere historie bestod af godartet prostatahyperplasi og komplet venstre grenbundtblok. Blodprøver afslørede kun mild hypokrom mikrocytisk anæmi. Fordi patienten nægtede en epidural til smertebehandling, havde vores gruppe til formål at opnå lignende fordele med en bilateral KVB2.

patienten blev overvåget i henhold til American Society of Anesthesiology standards (BP 124/62mmhg, HR 73bpm) og præmedicineret med 1 mg midasolam og 0,05 mg fentanyl. En bilateral KLB2 blev udført med 20 ml 0,25% levobupivacain i hver side ved hjælp af en 21g 100 mm nål (Stimupleks Larus Ultra 22 gauge, B. Braun, Melsungen, Tyskland) under ultralydsvejledning (Venue 40 ultralyd, GE Healthcare, med en 5-13 mm bredbånds lineær array transducer) med en in–plan tilgang, fra lateral til medial. Efter blokken blev begivenhedsløs hurtig sekvensinduktion og intubation udført med 3mcg.kg−1 fentanyl, 2mg.kg−1 propofol og 1,2 mg.kg−1 rocuronium. Anæstesi blev opretholdt med sevofluran og en blanding af O2:Air 50:50.

cirka 40 minutter efter udførelse af blokken havde patienten et pludseligt fald i BP (70/40 mmHg) og stigning i HR (100 bpm), som ikke kunne forklares med lægemidler eller en akut kirurgisk begivenhed. Denne hændelse blev fortolket som sympatolyse sekundært til KLB2 (med refleks takykardi) og forvaltes med 10 mg efedrin og en stigning i den krystalloide infusionshastighed. Urinproduktionen forblev godt over 1 ml.kg−1.h−1 under hele proceduren.

analgesi bestod udelukkende af 1 g paracetamol 30 minutter inden procedurens afslutning. Han modtog også 4 mg ondansetron for postoperativ kvalme og opkast (PONV) profylakse. Proceduren var ellers begivenhedsløs, og tog 3h at fuldføre.

efter bedring fra anæstesi i Post-anæstesi Care Unit (PACU) rapporterede patienten ingen smerter eller ubehag. Han fik en PCA-enhed med morfin til endovenøs rednings analgesi uden basal infusion. Den første bolus blev anmodet om 6 timer efter blokken. Han blev udskrevet fra PACU inden for 4 timer, og i løbet af de følgende 3 dage rapporterede ingen smerter med paracetamol 1g 6hourly og PCA (han anmodede om i alt 12 mg morfin pr. Ingen supplerende analgesi var påkrævet eller bivirkninger bemærket i denne periode, hvorefter han blev udskrevet fra vores pleje.

sag 2

en 61-årig, 76 kg mand med arteriel hypertension, type II diabetes mellitus, stabil koronar sygdom og psoriasis var planlagt til højre hemicolektomi på grund af adenocarcinom. Der var ingen anden relevant historie eller signifikante ændringer i hans prækirurgiske oparbejdning. En midtlinie psoriatisk læsion i thoracolumbarområdet rådede forsigtighed med hensyn til at udføre en epidural; vi foreslog derfor en KLB2 som et alternativ. Patienten blev overvåget (BP 142 / 84mmhg, HR 66bpm), præmedicineret med 1 mg midasolam og 0.05 mg fentanyl og en bilateral KLB2-og anæstetisk induktion blev udført nøjagtigt som i tilfælde 1.

også på samme måde som tilfælde 1 udviste patienten et pludseligt fald i BP (80/38mmhg) og stigning i HR (96bpm) 30min efter blokken, som vi ikke havde nogen berettiget årsag bortset fra sekundær sympatolyse. Begivenheden blev administreret som tidligere beskrevet, og der opstod ingen andre bemærkelsesværdige begivenheder under operationen. Intraoperatorisk analgesi og ponv-profylakse bestod af 1 g paracetamol, 100 mg tramadol og 4 mg ondansetron. Proceduren tog 90 minutter at gennemføre.

patienten rapporterede ingen smerter under sit ophold på PACU; mild smerte blev nævnt i afdelingen 8h efter blokken. I de følgende 2 dage blev han ordineret 30 mg ketorolac hver 8. time og 1 g paracetamol hver 6.time. fremragende smertekontrol blev opnået, ingen bivirkninger blev rapporteret, ingen rednings analgesi var påkrævet, og patienten blev udskrevet fra vores pleje bagefter.

Diskussion

den forreste TAPPEBLOK dækker hovedsageligt somatiske afferenter af mavevæggen, hvilket betyder, at det ville være tilstrækkeligt til at håndtere den incisionale – men ikke viscerale smerte – i de beskrevne tilfælde. Det kan også hævdes, at mens trykblokken kræver en lavere grad af anatomisk forståelse og derfor har en venligere indlæringskurve, giver KVB2 en sikrere mulighed, da den ofte er mere overfladisk, afskærmet forfra af psoas major og ikke så teknisk tilbøjelig til vanskeligheder relateret til dyb eller uregelmæssig patientånding.

en undersøgelse af La-spredningen viste, at KLB2 på den ene side forårsager pooling af LA mellem transversalis fascia, KL og psoas muskel og på den anden side ikke-sammenhængende paravertebral, epidural og lymfatisk kontrastforbedring op til Th5.4 Blanco delte MR-billeder, der antyder, at LA bevæger sig medialt langs det midterste fasciale lag indtil det paravertebral rum, bevæger sig cephalically bagefter.2 Denne fordeling retfærdiggør både den viscerale analgesi og sympatolysen, der førte til hypotension.

så vidt vi ved, er vi den første gruppe, der fremhæver denne komplikation. Funktionelt set synes KLB2 at have større lighed med paravertebral blok eller thoracic epidural end til trykblokken. Vi antager derfor, at højere volumener, koncentrationer eller den bilaterale anvendelse af KLB2 øger sandsynligheden for sympatolyse (inklusive bradykardi, hvis LA nåede cardioacceleratorfibrene ved Th4). En mulig forklaring er, at vi brugte levobupivacainkoncentrationer, der var bedre end dem, der blev rapporteret af Blanco (henholdsvis 0,25 vs. 0,125%). Doserne af LA, der skal injiceres, er endnu ikke standardiseret på tværs af litteraturen: høje volumener med lave koncentrationer sikrer spredning af cephalad uden at overskride toksiske doser, men kan teoretisk udgøre en ekstra risiko for hypotensive episoder. Vi skal også bemærke, at den observerede begivenhed kunne have repræsenteret La systemisk toksicitet, skønt vi betragter dette som usandsynligt i betragtning af dets øjeblikkelige respons på behandlingen, hvor hjerterytmen er sinusaltakykardi, mangel på yderligere kardiovaskulær ustabilitet og total dosis LA anvendt.

Carney rejste spørgsmålet om, hvorvidt brugen af muskelafslappende midler eller positiv trykventilation ville forstyrre cephaladdispersionen af LA og dermed sænke dens effektivitet.4 Det ville være interessant at sammenligne dispersionsresultaterne af en KLB2 udført efter vs. før operationen under generel anæstesi eller under spontane vs. kontrollerede ventilationsmetoder.

hvad angår dispersionen til det epidurale rum, spekulerer vi også på, om KLB2 besidder nogle af fordelene ved thoracic epidural, nemlig reduceret kirurgisk stressrespons. Dette kan hypotetisk oversættes til lavere hastigheder af kardiovaskulære, respiratoriske og tromboemboliske hændelser, infektion eller tumor tilbagefald. Nogle undersøgelser antyder en forbedring af sygdomsfri overlevelse, hvor regionalbedøvelse og analgesi er blevet brugt, hvilket kunne udgøre endnu en fordel ved denne blok.

endelig offentliggjorde Blanco en RCT, der vurderede effektiviteten af KVB2 i kejsersnitt, hvor han hævdede, at perineurale katetre sandsynligvis ikke ville være til gavn for denne blok, fordi dens virkningsvarighed kan strække sig op til 48 timer. På trods af resultaterne spekulerer vi på, om der er en bestemt region, som LA spredes i, hvor effekten “slides” først og som sådan, om der er nogen fordel ved at udføre en kontinuerlig BLOKBLOK til mere aggressive og smertefulde operationer. Vi antager også, at brugen af “kontinuerlig KLB2” kan medføre hyppigere hypotensionepisoder. Ikke desto mindre har andre forfattere haft tilfredsstillende resultater med disse teknikker.5

samlet set ser KB2 ud til at være et alsidigt våben i vores smertekontrolarsenal. Det er sikkert at udføre, giver effektiv abdominalvæg og visceral analgesi i forskellige indstillinger og kan relateres til forbedring af patientens resultat og overlevelse. Uanset alle disse kendsgerninger bør muligheden for at fremkalde uønskede (og forsinkede) hypotensive episoder tilskynde til forsigtighed, når du udfører denne blok, og praktiserende læger bør derefter forblive årvågen. Yderligere undersøgelser vedrørende dosering, mængder, timing af blok og relevans af katetre vil helt sikkert give engagerende diskussion i de følgende år.

interessekonflikter

forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.