ALアミロイドーシスにおける後天性x因子欠乏症による自発的腎周囲血腫

Abstract

自発的腎周囲血腫(SPH)は、その臨床的提示が多様であり、特定の病因がないため、診断が困難であるまれな実体である。 我々は、左脇腹の痛みを提示し、診断されていないALアミロドーシスの設定で、大きな左腎周囲血腫を持っていることが判明した34歳のアフリカ系アメリ アミロイドの血管障害によるSPHはまれであるが,アミロイドーシスが異常な凝固研究または複数の部位での出血と関連している場合には,その異質な全身症状および化学療法に対する潜在的な反応のために考慮すべきであることを示している。

背景

自発的な腎周囲血腫(SPH)はまれであり、血管筋脂肪腫、腎細胞癌、腎動脈動脈瘤および転移性腎黒色腫などの状態に関連して記載されている。 様々な臨床的提示のために、特定の原因なしに、SPHの診断は臨床的ジレンマである。 症状および自然歴は、軽度の脇腹および/または腹痛から急性崩壊までの範囲である。 SPHと関連付けられる他の条件は血管疾患、血の無秩序および伝染を含んでいます。 イメージングは、この潜在的に致命的なエンティティの診断と管理に重要な役割を果たしています。

SPHの臨床像は出血の程度や持続時間によってかなり異なるため、保存的に管理できる他の病因を除外することが重要です。 原発性アミロイドーシスの設定におけるSPHの症例を提示した。

症例報告

34歳のアフリカ系アメリカ人男性が、左脇腹痛の突然の発症で救急部(ED)に提示され、左睾丸に放射された。 病歴は14歳以来の高血圧のために有意であった。 脾臓摘出を必要とする自発的なひ嚢出血は3ヶ月前に発生していた、と彼は脾摘出後の血小板増加症のための血液学が続いていた。 注目すべきは、血小板は入院時に513k/μ l(正常150-400k/μ l)であり、患者はアスピリンではなかったことである。 EDで行われた腹部のコンピュータ断層撮影スキャンは、大きな左腎周囲血腫を示した(図1)。 左腎血管造影では左腎動脈の下極枝からの活発な血管外漏出を示し,ゲルフォーム塞栓術を施行して出血を解消した。

1.

CT腹部:左腎周囲血腫。

図1.1.1. 1.

CT腹部:左腎周囲血腫。

急性腎不全は、腎動脈塞栓術と造影剤投与(塞栓前クレアチニン1.33mg/dLおよび塞栓後クレアチニン1.85mg/dL、ピークは2.28mg/dL)の組み合わせにより、入院後1日以内に発症した。 その後、患者は入院の2日目に自発的な両側結膜下出血を発症し、続いて胃腸出血を発症した。 彼の関連する研究室での研究では、プロトロンビン時間(PT)が延長され、国際正規化比が1であった。4(正常な0.8–1.2)および混合の調査は52(正常な73-163)の完全な訂正そして適度に低い要因Xのレベルを示しました。

タンパク質研究:血清および尿の免疫固定電気泳動の両方で、ラムダ領域に異常な均質なバンドを示した(表1)。

表1.
Serum component Result Normal range
IgG 1100 mg/dL 717–1411 mg/dL
IgA 114 mg/dL 78–391 mg/dL
IgM 44 mg/dL (low) 53–334 mg/dL
Kappa 761 mg/dL 534–1267 mg/dL
Lambda 414 mg/dL 253–653 mg/dL
Kappa/lambda ratio 1.84 1–3
Serum component Result Normal range
IgG 1100 mg/dL 717–1411 mg/dL
IgA 114 mg/dL 78–391 mg/dL
IgM 44 mg/dL (low) 53–334 mg/dL
Kappa 761 mg/dL 534–1267 mg/dL
Lambda 414 mg/dL 253–653 mg/dL
Kappa/lambda ratio 1.84 1–3

IgG = Immunoglobulin G; IgA = Immunoglobulin A; IgM = Immunoglobulin M; mg/dL = Milligrams per Deciliter

Table 1.
Serum component Result Normal range
IgG 1100 mg/dL 717–1411 mg/dL
IgA 114 mg/dL 78–391 mg/dL
IgM 44 mg/dL (low) 53–334 mg/dL
Kappa 761 mg/dL 534–1267 mg/dL
Lambda 414 mg/dL 253–653 mg/dL
Kappa/lambda ratio 1.84 1–3
Serum component Result Normal range
IgG 1100 mg/dL 717–1411 mg/dL
IgA 114 mg/dL 78–391 mg/dL
IgM 44 mg/dL (low) 53–334 mg/dL
Kappa 761 mg/dL 534–1267 mg/dL
Lambda 414 mg/dL 253–653 mg/dL
カッパ/ラムダ比 1.84 1-3

Igg=免疫グロブリンG;Iga=免疫グロブリンA;Igm=免疫グロブリンM;mg/dl=ミリグラム/デシリットル

骨髄生検は、形質細胞新生物の存在と一致し、ラムダ軽鎖制限と異常なサイクリンD1発現と軽度の形質細胞症(全細胞性の10%)を示した。 さらに、偏光下でのリンゴ-グリーン複屈折を有する凝集性物質の存在によって支持されるように、アミロイド沈着が周囲の軟部組織に認められた(図2-4)。

2.
図1.1.1. 2.
図1.1.1. 3.
図1.1.1. 3.
図1.1.1. 4.
図1.1.1. 4.

胃,十二指腸およびひ切除標本の生検でもアミロイド沈着を認め,コンゴレッド染色で確認した。 免疫組織化学的染色により、アミロイドはアミロイドAおよびトランスチレチンは陰性であり、ラムダ軽鎖は陽性であり、アミロイド軽鎖(AL)型アミロイドと一致していた(図4)。

結論

SPHは、診断および治療上の課題を提起する臨床的実体である。 アミロイドーシスの血管血管障害によるSPHはまれである。 しかし、異常な凝固研究または複数の部位での出血に関連する場合、アミロイドーシスは、その異質な全身症状および化学療法への潜在的な応答のために考慮されるべきである。 報告された主な原因のうち、腫瘍は症例の57-63%(良性は24-33%、悪性は30-33%)、血管疾患(結節性多発動脈炎など)は18-26%、感染は7-10%を占めた。

ALアミロドーシスはSPHのまれな原因である。 A lアミロイドーシスにおける重要な病因因子として,第x A因子欠乏症,高線維素溶解および血小板機能障害を含む後天性止血異常が考えられる。 この患者の出血性素因は、血管周囲/血管アミロイド沈着および第Xa因子欠乏症に起因する可能性が高い。 病理学は血管のアミロイド浸潤を示し、血管壁の脆弱性の増加および血管収縮の障害を伴うアミロイド血管障害をもたらす。 文献では,アミロドーシスの設定における第x因子欠乏症に起因するメカニズムは,主に肝臓およびひ臓におけるアミロイド線維に対する第X A因子の結合および浸潤過程による進行肝疾患患者における凝固因子の合成の減少によるものと考えられている。

この異常出血現象は94例(28%)で認められ、凝固スクリーンは172例(51%)で異常であった。 最も一般的な異常は、トロンビン時間の延長(108例、32%)およびPT:82例、24%であった。 ボストン医療センターで評価された全身性ALアミロイドーシスを有する368人の連続した患者のうち、32人の患者(8.7%)は、第x因子レベル<正常の50%を有していた。 これらの患者のうち18人(56%)は出血合併症を有しており、12人の患者<でより頻繁かつ重度であり、正常の25%であった。

患者はボルテゾミブとデキサメタゾンで開始され、改善の兆候を示した。 彼は化学療法が開始された1ヶ月後に心臓磁気共鳴イメージングを含む心臓評価を受けた。 結果は、アミロイドーシスによる心臓の関与と一致していた(駆出率=63%、基底inferoseptum1.9cm)。 しかし,血清トロポニンTレベルは正常であり,B型ナトリウム利尿ペプチドの以前の上昇は解消していた。 無血清軽鎖は化学療法開始後4週間で正常化し、最後の血清および尿免疫固定試験では検出可能なモノクローナルタンパク質は示されず、進行中の血液学的寛解と一致した。 血しょう第x因子レベルの改善はアミロイドの全体的な存在量の減少を示唆した。 したがって、ALアミロイド症における根底にある形質細胞新生物の積極的な治療は、アミロイド関連第X因子欠乏症の改善につながる可能性があ 第X因子は、通常、長い半減期(40h)を有する。 利用可能な第X因子濃縮物がないので、基礎疾患を制御することができるまで、新鮮な凍結血漿を出血エピソードに使用しなければならないであろう。 このような一時的な置換は実現可能であるが、第X因子が循環に入った後の第X因子へのアミロイド結合のために応答が短命である可能性がある。

全体的に、患者はボルテゾミブとステロイドによる治療に非常に良好な成績を収めました。 主な問題は,アミロイドーシスの特に致命的な合併症である心臓の関与を考えると,高用量化学療法と自己幹細胞移植によって長期予後を改善できるかどうかである。 これまでの最大のシリーズは、自己幹細胞移植に続いて高用量メルファラン(100-200mg/m2)を受けた312人の患者が含まれていました。 心臓アミロイド(≧40%の駆出率)を有する患者は、心臓関与のない患者よりも生存率が悪かった(1.6対6。4年、それぞれ)が、10の58人の患者は、移植後の心臓応答(肥厚した脳室内中隔における≥2mmの減少)を示した。 ボルテゾミブなどの新しい薬剤による治療は、移植ベースのアプローチと良好に比較して長期的な結果をもたらす可能性があるが、現在入手可能なデータはこの結論に到達するには不十分であると考えられる。 これらの理由から、私たちは彼の経営戦略の一環として自己幹細胞移植を追求することを好みました。

利益相反計算書。 何も宣言していない。

ボシュニャク

自発的な被膜下血腫および腎周囲血腫

放射線学

,

1989

, vol.

172

(pg.

601

602

)

,

,

Zou
KH

自発性腎周囲出血の病因:メタアナリシス

J Urol

,

2002

, vol.

167

(pg.

1593

1596

)

ポルキー

,

Vynalek
WJ

自発的外傷性腎周囲血腫および腎血腫。 実験的および臨床的研究

Arch Surg

,

1933

, vol.

26

(pg.

196

202

)

マックドゥーガル

,

クルシュ
エド

,

パースキー
L

腎周囲血腫による腎臓の自発的破裂

J Urol

,

1975

, vol.

114

(pg.

181

184

)

フリエ

,

グリーン

,

Furie
BC

後天性第X因子欠乏症および全身性アミロイドーシスの症候群x因子の代謝運命のin vivo研究

,

N Engl J Med

,

1977

, vol.

297

(pg.

81

85

)

チョウファニ

,

サンチョラワラ

,

Erst
T

ら。

アミロイド軽鎖アミロイドーシス患者における後天性第X因子欠乏症:発生率、出血症状、および高用量化学療法への反応

血液

,

2001

, vol.

97

(

1885

1887

)

トンプソン

,

カイル

,

Gertz
M

ら。

後天性第X因子欠乏症を伴う全身性ALアミロイドーシス:60人の患者における周術期出血リスクと治療成績の研究

Am J Hematol

,

2010

, vol.

85

(pg.

171

173

)

ユード
ラー

,

スキナー
M

,

Rubinow
A

ら。

アミロイドーシス患者100人における出血症状

JAMA

,

1983

, vol.

249

(pg.

1322

1324

)

マムフォード

,

オドネル
J

,

Gillmore
JD

ら。

ALアミロイドーシス患者337人における出血症状および凝固異常

Br Jヘマトール

,

2000

, vol.

110

(pg.

454

460

)

スキナー
M

,

サンチョラワラ

,

セルディン
DC

ら。

ALアミロイドーシス患者における高用量メルファランおよび自己幹細胞移植:8年間の研究

Ann Intern Med

,

2004

, vol.

140

(pg.

85

93

)

© 作者は2011年。 Oxford University PressからERA-EDTAに代わって出版されました。 すべての権利を保有します。 許可のために、電子メールをしてください:[email protected]
これは、クリエイティブ-コモンズ表示非商業ライセンス(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/)の条件の下で配布されたオープンアクセスの記事であり、元の作品が適切に引用されていれば、任意の媒体での非商業的な再利用、配布、および複製を許可しています。 商業再使用のために、連絡して下さい[email protected]

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。