退院後の診療所はあなたの病院の将来ですか?

ホスピタリストコンセプトは、患者の入院が完了した後、プライマリケア医(PCPs)へのタイムリーで有益なハンドオフの基礎に基づいて確立されました。 病気の患者と短い入院、保留中のテスト結果、および整理するための複雑な退院後の投薬レジメンでは、このハンドオフは成功した退院に不可欠です。 しかし、退院した患者がPCPを見ることができない場合、またはPCPが確立されていない場合はどうなりますか?

ダートマス-アトラス-プロジェクトによる病院再入院に関する最近の研究では、入院したメディケア患者の42%のみが退院から14日以内にプライマリケア1進行中の医療ニーズを持つ患者のために、このような逃した接続は、病院の再入院の主要な貢献者であり、したがって、メディケアが2012年から償還罰則を課す前に再入院率を制御したい病院およびHMグループの目標(”価値ベースの購入は、賭け金を上げる”May2011、p.1を参照)。

一つの提案された解決策は、退院後の診療所であり、通常は病院のキャンパス内またはその近くにあり、ホスピタリスト、Pcp、または高度な実践看護師が 退院後の診療所では、病院で始まった健康教育が理解され、続いていること、病院で注文された処方が予定通りに行われていることを確認するために、患者を一度または数回見ることができる。

突然、あなたは入院した患者の見方が違っていて、入院している間は以前とは違った質問をし始めます。

-Lauren Doctoroff,MD,hospitalist,director,post-discharge clinic,Beth Israel Deaconess Medical Center,Boston

Mark V.Williams,MD,FACP,Fhm,教授であり、シカゴのノースウェスタン大学ファインバーグ医科大学の病院医学部門のチーフであるMark V.Williamsは、hospitalist主導の退院後クリニックを”不十分なプライマリケアシステムのためのバンドエイド”と説明している。「もっと良いのは、根本的な問題に焦点を当て、退院後のプライマリケアへのアクセスを改善するために取り組んでいると彼は言います。 ドクター-オブ-ザ-イヤー しかし、ウィリアムズは、システム全体のケア調整を改善するために医療改革や医療施設を待っている間に、血流を抑制するためにパッチが必要な

退院後の診療所で働くことは、”多くの入院者、特に外来医療をしたくなかったためにこの分野を選んだ人々にとっては、ストレッチのように見えるかもしれない”と、ボストンのベス-イスラエル-ディーコネス-メディカル-センター(BIDMC)で退院後の診療所を指揮する入院者であるLauren Doctoroff、MDは述べている。 “しかし、病院を拠点とする医師が病院から責任を広げることが適切かもしれない時があります。”

博士Doctoroffはまた、そのような診療所で働くことは、入院者にとって練習を変えることができると言います。 「突然、あなたは入院した患者について異なる見解を持っており、病院にいる間は以前とは異なる質問をし始めます」と彼女は説明します。

退院後のクリニックとは?

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図1. 退院後クリニック

退院後診療所は、移行期診療所またはアフターケア診療所としても知られており、病院とプライマリケアの間の医療保険を橋渡しすることを目的としています。 BIDMCの診療所は、”私たちの病院または別の病院から退院し、スケジュールの競合のためにPCPまたは専門家が必要な時間枠内で提供できないケアを必要とする”とDr.Doctoroff氏は述べている。

BIDMCの大規模なHMグループから四人の入院者が診療所のスタッフに選ばれました。 病院は1ヶ月のローテーション(年間3ヶ月のサービスの合計)で動作し、診療所での月の間に他の責任から解放されています。 彼らは週に5つの半日の診療セッションを提供し、患者ごとの40分の訪問スケジュールを提供しています。 病院に入院しなかったが、臨床フォローアップを必要とする病院のEDから紹介された患者には、三十分が割り当てられています。

この診療所はBIDMC傘下のプライマリケア診療所に基づいており、”その管理構造と物流支援を利用することができます”とDoctoroff博士は説明しています。 “病院ベースの管理サービスは、コンピュータ化された医師の注文入力とスケジューリングalgorhythmを使用して、退院前に外来訪問を設定するのに役立ちます。”(図1を参照)タイムリーにPCPによって見ることができる患者は、PCPオフィスに紹介されます。 「それは私が最も重要だと思うPCP関係を維持するのに役立ちます」と彼女は言います。

最初の2年間は診療所の設立に費やされていたが、近い将来、BIDMCはケアへのアクセスや質などの成果の測定を開始する予定である。 “しかし、必ずしも再入院率ではありません”とDoctoroff博士は付け加えます。 “私は多くの人々が再入院を防ぐという文脈で退院後の診療所を考えていることを知っていますが、それを完全にサポートするデータはまだありません。 実際には、いくつかの再入院は、医師を見てから生じる可能性があります。 あなたが退院後に何人かの患者を詳しく見て、彼らがひどくやっている場合、彼らはちょうど家にいた場合よりも再入院する可能性が高くなります。「そのような場合、再入院は実際には患者にとってより良い結果になる可能性があると彼女は指摘する。

Doctoroff博士は、退院後の診療所の典型的な利用者を、椎間板ヘルニアから重度の腰痛で病院から退院した非英語圏の患者として説明しています。 “彼はまだかろうじて歩くことができ、10日後に私に会いに戻ってきました。 彼は彼の入院からの処方箋のいずれかを埋めることができませんでした。 私が彼を見てから2時間以内に、私たちは彼の薬をいっぱいにし、外来サービスをセットアップしました」と彼女は言います。 “私たちは、急性の痛みの問題を抱えている病院で彼のような多くの患者を世話し、歩くことができるとすぐに退院し、後で外来診療所に足を踏み入れ それは私が彼らの放電をどのように計画するかについて今違った考えになります。”

私達は実験室試験との薬物の調整、再評価およびフォローアップをします。 また、誰がノーショーになる可能性が高く、フォローアップの予定をスケジュールする際により多くの助けが必要なのかを評価しようとします。

-Shay Martinez、MD、hospitalist、Harborview Medical Center、Seattle

他に誰がこれらの診療所を必要としていますか? Dr.Doctoroffは、質問を見る2つの方法を提案しています。

「単純な患者が病院に入院したとしても、それは医療画像の大きな変化を表すことができます—ある種のセンチネルイベント。 退院診療所では、入院を見直して質問に答える機会を与えます”と彼女は言います。 “病院で患者に提示された多くの情報はよく聞かれていない、と最初の訪問は本当に何が起こったかについて話をするのは初めてかもしれません。”うっ血性心不全(CHF)、慢性閉塞性肺疾患(COPD)、または制御不良糖尿病などの条件を持つ他の患者のために、治療ガイドラインは、退院後のフォローアップのためのパ

シアトルでは、Harborview Medical Centerが入院病棟から退院した患者やフォローアップを必要とするED患者のための移行ケアを提供するために、ホスピタリストと看護師の開業医によってスタッフが配置されたアフターケアクリニックを設立したと、医療ディレクターでホスピタリストのShay Martinez、MDは述べています。 第二の優先事項は、退院後48時間以内にCHF患者を見ることです。

「私たちは患者を当院で最大3回の訪問に制限しようとしています」と彼女は言います。 “その時点で、私たちは彼らが私たちのプライマリケアクリニックのいずれかで、または地域の多くの優れたコミュニティクリニックのいずれかで、医

“このモデルは私達の忍耐強い人口をよく使用する。 私たちは実際に入院患者側でもプライマリケアをしようとしています。 私たちの病院は、私たちの患者集団を考えると、そのアプローチに特化しています。 私たちは、多くの移民、非英語話者、低健康リテラシーを持つ人々、およびホームレスを見て、その多くはプライマリケアを欠いている”とMartinez博士は述べています。 “私たちは、薬の調整、再評価、およびラボテストでのフォローアップを行います。 また、誰がノーショーになる可能性が高く、フォローアップの予定をスケジュールする際により多くの助けが必要なのかを評価しようとします。”

退院後の診療所の臨床カバレッジは、設定、人材配置、および範囲によって異なります。 需要が低い場合は、病院やED医師は、診療所に戻る患者を見るために床をオフに呼び出すことができ、または彼らの病院のシフトが終了した後、彼ら スケジュールが軽い退院後の診療所のスタッフは、診療所でのプライマリケア訪問を提供することに曲げることができます。 退院後のcanは、患者の家への医師の家の呼び出しと一緒に、または代替として提供することもできます。 いくつかの退院後の診療所は、医療コールセンターや電話ケースマネージャーと連携し、いくつかのも、遠隔医療を使用しています。

それはまた、病院主義者の実践のための成長の機会になる可能性があります。 “それは少し外来患者の心配をすることに興味があるhospitalistsのための刺激的な潜在的な役割である、”先生Martinezは言う。 “これはまたあなたの安全網の病院のための安全策であるよい方法である。”

以下に続く。..

コミュニティとの提携

タラハシー(Fla.)記念病院(TMH)は、フロリダ州立大学の教員、コミュニティベースの医療提供者、および地元の首都保健計画と共同で、移行ケアクリニックを立ち上げました。 Hospitalistsは診療所にスタッフを配置していませんが、HMグループは紹介の主要な情報源である、とTmhの最高医療責任者であるDean Watson、MDは述べています。 患者は最大8週間追跡することができ、その間に包括的な評価、投薬レビューと最適化、およびクリニックソーシャルワーカーによるPCPおよび利用可能なコミュ

「3年前、私たちは再入院のリスクが高いとわかっている患者集団のアイデアを思いつきました。 コミュニティの組織と提携し、診療所を形成し、学生と住民を教え、一緒に学びませんか?「ワトソン博士は言う。 “TMHは、通常の患者に加えて、過去一年に三回以上病院に再入院した人を対象としています。”

この診療所は、週に五日営業しており、医師、看護師、電話看護師、ソーシャルワーカーが常駐しており、老人評価クリニックも併設しています。

「私たちは電子カルテを通じて患者を特定するシステムを設定し、診療所に来るときは、社会環境や再入院の原因となる可能性のあるその他の非医 診療所には薬局と保険なしの患者のための薬を支援するための資金があります。 “私たちの最初の半年で、私たちは68パーセントによってこれらの患者のための緊急治療室の訪問と再入院を削減しました。”

主要パートナーの一人であるCapital Health Planは建物を購入して改装し、無料で診療所で利用できるようにしました。 この計画の上級副社長であるTom Glennon氏は、Capitalの動機は、コミュニティとコミュニティサービスへのコミットメントであると述べています。

“私たちは非営利のHMOです。 私たちは地域社会に奉仕するために何ができるかに焦点を当てており、これを病院がコストのかからない未払のバウンスバックを減らす方法とし “それは私たちのすべてのためのwin-winです。”

診療所を利用している患者のほとんどは、キャピタル-ヘルス-プランのメンバーではない、とGlennon氏は付け加えている。 “Chpのメンバーがtransitions clinicで上がっているのを見ると、問題があります—私たちのケース管理の内訳です”と彼は説明します。 “私たちの目標は、私たちのメンバーがプライマリケア提供者によって世話をすることです。”

ハードデータ? それほど速くはない

今日、退院後の診療所がいくつ稼働しているかは分かっていない。 基本的な財務データも限られていますが、退院後の診療所が請求収入だけで営業費用をカバーする可能性は低いと言う人もいます。

したがって、そのような診療所は、退院した患者に提供する利益と30日間の再入院への影響に基づいて、病院、HMグループ、保健システム、または健康計画”).

また、現在稼働している退院後の診療所の多くは、財務的影響や投資収益率を実証するにはあまりにも新しいものであることを示唆するものもあ 「私たちはまだ財務的実行可能性を示すように求められていません」とDr.Doctoroffは言います。 “クリニックのリーダーシップは、退院後の患者のアクセスを容易にするなど、今のところ他の目標を達成していると考えていると思います。”

マサチューセッツ州のニュートン-ウェルズリー病院のホスピタリストであり、共同医療戦略の創設者であるAmy Boutwell、MD、MPPは、退院後の懐疑論者の一人です。 彼女は博士に同意します。 ウィリアムズは、退院後の概念は、プライマリケアにおける長期的な問題への一時的な修正の多くであることを。 “私はアイデアが今そこに実際の活動よりも多くの遊びを得ていると思います”と彼女は言います。 “私たちは、今日と明日の範囲内で移行を管理する機会を見つけ、戦略的に五年後になりたい場所を見ながら、私たちは戦略的に見ていく必要があります。”

Boutwell博士は、退院を待っている入院患者のための開いたスロットを持っていない医師とフォローアップの予定を作ろうとする欲求不満を経験したと言 「私たちはフォローアップを医師主導のものと考えていますが、代替案と医師の延長があります」と彼女は言います。 “私たちの医療システムは、在宅医療やその他のサービスを利用していることは十分に文書化されています。 私たちは、他の臨床医が患者に触れることを得るために私たちのコミュニティにある他の多くの機会を忘れています。Williams博士によると、

ホスピタリストは、医療システムの重要なプレーヤーとして、プライマリケアネットワークを強化し、Pcpとのより多くの協力関係を構築す 「外来診療所を設置する場合は、理想的には、患者をプライマリケアネットワークに漏らすことができるPcpがitスタッフを配置してください。 それが実現不可能な場合は、このアプローチが彼らの練習の範囲からそれらを取り除き始めるので、入院者は慎重に進むべきです」と彼は言います。

都市部の病院で13年の経験を持つウィリアムズ博士は、退院時に未割り当ての患者が存在する危険性に精通しています。 「しかし、米国のどの病院でも病院の退院プロセスをまだ最適化していないことはわかりません」と彼は言います。

ウィリアムズはシカゴのダウンタウンにある彼の病院が現在退院後の診療所を設立するために働いていることを知っています。 これは、Pcpによってスタッフされ、PCPを持っていない、メディケイドにある、または保険が不足している患者を対象とします。

「私を不快にさせ始めるところで、」ウィリアムズ博士は言う、「あなたが患者を外来患者の環境に追い出すときに何が起こるのでしょうか?

一度だけ訪問して線を引くのは難しい。 はい、あなたは再入院を防ぐことができますが、患者はまだ慢性疾患とプライマリケアの必要性が残っています。”

Larry Beresfordはカリフォルニア州オークランドに拠点を置くフリーランスライターです。

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