点状内脈絡膜症

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レビュー:2021年2月2日のEdmund Tsui、MDによる
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点状内脈絡膜症

ベバシズマブの第二注入後3ヶ月の色眼底写真は、灰色がかった窩下CNV膜を示す。
カラー眼底写真ベバシズマブの二回目の注射から3ヶ月後には、灰色がかった窩下CNV膜を示しています。

ICD-10

ICD-9

点状内脈絡膜症(PIC)は、脈絡膜および網膜に影響を及ぼす炎症性疾患であり、しばしば若い女性では視力喪失を引き起こす可能性がある。

  • icd9:363.20脈絡膜炎、未指定
  • ICD10:H30.9脈絡膜炎、未指定
  • ICD10:H30.1播種性脈絡膜炎

疾患

点状内側部炎

  • Icd10:H30.9脈絡膜炎、未指定
  • Icd10:H30.1播種性脈絡膜炎
  • 疾患

    脈絡膜症(pic)は、1984年にwatzkeらによって最初に記載された脈絡膜の特発性炎症性障害である。

    病因

    病因は、広範な理論が提案されており、不明なままである。 PICは,多巣性脈絡膜炎および汎ぶどう膜炎(MFCPU)の変種,限られた近視変性の一形態または多巣性脈絡膜炎(MFC)の変種であることが提案された。 他の理論は、未同定の生物による絨毛乳頭層の炎症性または感染性血栓症を提案している。 以前の研究では、間の関連性を示唆しました。

    カラー写真は、脈絡膜のレベルで複数の、小さな、黄色がかった点状病変を示しています。 色素沈着した境界を有する窩下CNV膜を見た。

    n MFCおよびエプスタイン-バー(EB)ウイルス感染は、MFC患者が初期抗原に対してより高いEB抗体価を有していたためである。 最近の報告はまた、IL10およびTNF遺伝子座との同様の遺伝的関連を考えると、MFCPUとPICの間のハプロタイプの関連を報告している。 他の研究では、PICとHLA-DR2との関連が報告されており、実際には母娘コホートなどの家族性症例の報告がありました。

    危険因子

    主に近視の女性(90%)で発生し、通常は18歳から40歳ですが、最近の研究では、32歳から52歳の範囲であると報告されている症例シリーズでは、平均提示年齢がわずかに異なるスペクトルが報告されています。 Watzkeらによる元のケースシリーズでは、近視は-3.25から-10.0ジオプターの範囲であった。

    一般病理

    両側白-黄色の脈絡膜病変は、通常、直径100-200ミクロンの内脈絡膜および網膜色素上皮(RPE)のレベルで発症し、中腹にはめったに伸展せず、硝子炎に関連することはない。 それらは症例の80%で両側性であるが、通常は非対称である。 彼らは脱色素のハローを残して、萎縮性瘢痕に進行し、より深く、パンチアウト表示されます。 この状態の網膜下新生血管膜は、検査された症例に応じて症例の40-75%の間に生じる。

    病理組織学

    PICに続発する脈絡膜新生血管膜(CNVMs)を調べた最近の病理学的研究では、いくつかの興味深い所見が示された。 Cnvmの光および電子顕微鏡では,脈絡膜の温存を伴う内脈絡膜レベルのリンパ球を示した。 この研究は、PICが炎症性疾患であり、炎症が脈絡膜に由来するという仮説に対する超微細構造的電子顕微鏡的支持を提供した。 ペリサイトが乏しい新生血管ユニットは、ペリサイトが豊富なものよりも一つのタイプの治療(抗VEGF剤)に感受性であることが示されている。 これは、PICにおける内脈絡膜慢性炎症の悪化の影響を伴う潜在的な重要な治療標的として周皮細胞を指すヒト組織を用いた最初の病理学的研究で

    病態生理

    病因については、上記のものを含むいくつかの理論(例えば、未同定の生物による絨毛膜層の炎症性または感染性血栓症)があるが、特定の機

    一次予防

    PICの既知の予防措置はありません。

    診断

    診断は臨床検査に基づいています。 以下のオプションからの補助的なテストは、困難な場合に補助として使用することができます。

    病歴

    患者は通常、提示時に視力のぼけ、暗点、および飛蚊症を訴える。

    身体検査

    点状内脈絡膜症の疑いのある患者の評価には、完全な眼科検査が含まれます。

    徴候

    提示時の初期視力は20/50から20/400まで変化する。 Watzkeらによる元の報告では、12の目のうち8つは20/50以上(66.7%)のVAを有し、2つは20/70を有し、1つは20/500を有し、もう1つは指を数えていた。 患者は、線形分岐パターンの後極の両側白-黄色の脈絡網膜病変を有する近視性である傾向がある。 硝子体炎は存在しません。 Brownらは、PIC患者の88%が両側性疾患を有しており、MCPでは66%、DSF(びまん性網膜下線維症)では100%、MEWDS患者では25%と比較していると報告しています。 目のhistoplasmosisの典型的な印と現在の患者にhistoplasmosisのための否定的な血清学か皮テストがあります。

    症状

    視力のぼけ、光過敏症、中枢および/または末梢暗点および変態。 調査は共通の報告された最初の徴候が一方的な暗点および汚された視野であることを報告しました。

    臨床診断

    診断は病歴と身体に基づいて行われます。

    診断手順

    フルオレセイン血管造影

    フルオレセイン血管造影(FA)は、早期の過蛍光、急性病変の可変後期漏出/染色、嚢胞様黄斑浮腫(CME)および脈絡膜新生血管膜(CNVM)の存在下での漏出を示す。 PIC病変は初期動脈期に過蛍光であり,動静脈期には染色が観察された。 いくつかの症例では、病変は早期動脈相で蛍光を遮断し、その後染色した。 FAでは臨床検査よりも多くの病変が認められた。 疾患が進行するにつれて、RPEへの損傷が起こり、FAは点状のRPE窓欠陥を示す。 しょう液性神経感覚網膜剥離患者では網膜下腔へのフルオレセインの漏出が観察された。 PICにおけるCnvmの病理学的および臨床的特徴の両方の記述も報告されている。 Olsenらは6つの目にFA特性を記述した。 PICCNVMは血管新生の不規則なレース状ネットワークを有する焦点領域として現れ,初期には過蛍光,後期には漏れがあった。 時間の経過とともに、新しい血管は、個々の新生血管芽に由来する複数のフィーダー血管と大きな新生血管複合体を形成するためにリンクされています。 その後の線維性応答は、網膜下線維症のダンベル状のパターンにつながる。

    フルオレセイン血管造影の早期通過はCNV病変の早期の過フッ化エスケンスを示した。

    インドシアニングリーン(ICG)

    インドシアニングリーン(ICG)は、試験で見られるものに対応して、乳頭周囲後極に複数の中間期低蛍光病変を示しています。 ICGはPICの診断に有用なツールである。 それにより臨床診断を避けた患者の診断潜在性を高める影響を受けた目の32%の無症状のhypofluorescent点を、示すことを報告しました。 TiffffinらはPICにおける脈絡膜血管系の異常な異常を述べた。 明らかな低蛍光のいくつかの領域は、目に見える網膜下病変の部位に対応していた;大きな脈絡膜血管は、これらの領域を横断することが認められた。 さらに,いくつかの脈絡膜血管は,血管壁/境界の近くに位置する過蛍光の局在点を示した。 著者らは,低蛍光領域は限局性脈絡膜低灌流に対応しているが,血管壁上の限局性過蛍光点は関連する血管炎を示している可能性があることを示唆した。 低蛍光領域を通る大きな脈絡膜血管の存在は,血管新生過程がより小さな脈絡膜血管および脈絡膜毛細血管に限定されていることを意味する可能性がある。

    フルオレセイン血管造影の初期段階では,cnv病変に対応する過蛍光が認められ,病変の色素境界に対応する低蛍光境界が認められた。

    電気生理学

    網膜電図(ERG)は通常正常である。 ある電気生理学的研究では、PICを有する7人の患者のうち16人が正常な全視野網膜電図を示した。 三つの患者(42.8%)は、各眼に存在する脈絡網膜病変の数の違いと相関二つの関与する目の間のb波振幅の軽度の非対称性を持っていた。 電気眼球造影(EOG)は網膜色素上皮層の関与によるArden比の非常に軽度の異常を示すことができる。

    視野

    フルオレセイン血管造影の後期にはCNV病変の漏出が認められた。

    視野はケースおよび中央およびparacentral暗点のおよそ41%の死角の拡大を示します。 Watzkeは、疾患の発症時に相対的な暗点の発生を引用したが、存在する視野(VF)欠損のタイプまたは経時的な経過に関しては詳細は与えられなかった。 拡大死角を提示した25人の患者の報告では、17(68%)は、MEWDS、PIC、MCP、および急性黄斑神経網膜症を含む付随する脈絡網膜障害と互換性のある臨床所見を有していた。 他の研究では、患者の45%が正常な視野を有することが示された。この研究では、検出された最も頻繁なVF欠陥は、目(九眼)の41%における死角の拡大であったことを示した。 中央/傍中心暗点は14%(三眼)で検出された。 盲腸中心部または末梢暗点は観察されなかった。 多くの患者では死角が黄斑に向かって広がっており、著者らはこれが炎症性病変の乳頭周囲のクラスタリングによるものである可能性があると理論化した。 この同じ群の患者のフォローアップは、急性特発性盲点拡大症候群の患者とは対照的であった治療なしのほとんどの視野の改善を明らかにした。

    OCT

    スペクトルドメイン眼コヒーレンス断層撮影(SD-OCT)は、診断アルメンタリウムでだけでなく、外側の網膜構造に影響を与える次の条件のための有用なツールであることが報告されている。 PICの最近の研究では,sd-OCTTは脈絡網膜病変に対して均一な肥厚を示し,再発性炎症活性を示した。 このテストは決して診断ではないが、病気のコースのある特定の面にそのうちに続くことで助けるかもしれません。

    眼底自己蛍光

    Turkcuogluらの研究では、活性病変は活性病変を囲む高自己蛍光ハローに認められ、高自己蛍光ハローは制御されていない炎症の間接的な徴候である可能性があることが示された。 彼らのケースシリーズでは、免疫調節療法に対する臨床的応答を有する患者は、高自己蛍光ハローにおける関連する減少も認められた。

    臨床検査

    PICの診断は主に臨床所見に基づいています。 上記のFAやICGなどの補助試験は、特に典型的ではない、または初期の形態においても有用である。 ヒストプラズマ症の皮膚検査は陰性である。

    Differential diagnosis

    Differential diagnosis includes Acute Posterior Multifocal Plaquoid Pigment Epitheliolopathy, Behcets’ disease, Harada disease, Leukemia, Myopic degeneration, Multiple evanescent white dot syndrome (MWEDS), Pars planitis, Presumed ocular histoplasmosis, Sarcoidosis, Sympathetic ophthalmia, Serpiginous choroiditis, Vogt-Koyanagi-Harada disease or Whipples disease.

    一般的な治療

    視覚的予後が優れているため、CNVの証拠がない場合、PIC患者の大部分には治療は勧められません。 これに対する唯一の例外は、治療が考慮される可能性のある固定に非常に近い炎症性病変を有する患者であろう。 さらにCNVMsを開発した患者はまた処置のために下記に論議されるように考慮されるべきです。

    医療療法

    全身性コルチコステロイド

    全身性コルチコステロイドは、マルチモーダルアプローチの一部として単独で使用されているか、実際に組み合 通常の開始の線量は3-5日間1つのmg/kg(60-80mgの口頭日刊新聞)続いて先を細くされてであり。 病変は顕著な改善を示すことがあるが、これはCNVM形成およびその後の窩下線維症による視力の改善なしであり得る。 一つのケースレポートは、硝子体内lucentisとPDTが病気の進行を阻止するために失敗した後、PICと28歳の妊娠中の女性における経口ステロイドの値を示しました。 興味深いことに、PICまたは他の自己免疫性炎症性疾患の炎症活性は、妊娠中に抑制され、産後期間に悪化することが予想される。 Raoらによる症例報告では、最初の妊娠で脈絡膜炎のフレアアップが示された

    治療へのマルチモーダルアプローチもPICの管理に使用されています。 そのような研究の一つは、経口プレドニゾロン(1mg/kg体重/日)と組み合わせたPDTで治療された5人の患者を検討し、PDTの5日前に12ヶ月の追跡期間にわたって開始され、15文字の視力の平均改善が2つのPDT治療の平均に続いていることを発見した。

    眼内コルチコステロイドインプラントおよび注射

    硝子体内トリアムシノロン

    より一般的に使用される投与方法の一つは、トリアムシノロン4mgの硝子体内注射であった。 一つの最近のレトロスペクティブ研究は、PICと特発性CNVMを持っていた14人の患者(14目)を12ヶ月のフォローアップにわたって研究しました。 患者は、硝子体内トリアムシノロン(4mg)とPDTを併用して治療した。 平均logMAR BCVAは、ベースラインで0.52から0.20で1年に有意に改善された(Wilcoxon signed-ranks検定、P=0.003)。

    硝子体内デキサメタゾンインプラント

    最近では、後部ブドウ膜炎のために0.7mgまたは0.35mgのデキサメタゾンを含む硝子体内インプラ インプラントは生分解性(ポリD、L-ラクチド-共グリコライドポリマー(PLGA)マトリックスを含む)であり、22ゲージアプリケータを介して投与される。 最近の多施設試験では、後部および中間ブドウ膜炎におけるデキサメタゾンインプラント(0.35および0.70mgの両方)の使用を検討し、両方のインプ

    硝子体内フルオシノロンアセトニドインプラント

    0.59mgのフルオシノロンアセトニドを含む注射可能、非生分解性、硝子体内インプラントは、36ヶ月 薬物は0.6μ g/日のわずかな初期速度で放出され、最初の月に0.3-0.4μ g/日の間の定常状態に約30ヶ月にわたって減少する。 円柱装置は長さが3.5mmおよび直径の0.37mmであり、25ゲージの針を使用してガラス質キャビティに注入される。 最近,MUST試験(多施設ぶどう膜炎ステロイド治療試験)の結果が発表された。 これは厳しい非伝染性の中間物、後部ブドウ膜炎またはpanuveitisの処置のためのfluocinoloneのアセトニドのインプラント療法対標準化された全身療法の有効性を調 これは理論的にはPIC症例を含むが、特定の診断は結果で議論されなかった。 どちらの治療も視力、生活の質または炎症の程度の点で検出可能な程度の力を有する他の治療よりも優れていないことを報告した。 逆にヨーロッパの別の調査はnoninfectiousブドウ膜炎の標準的な全身療法対硝子体内fluocinoloneのアセトニドのインプラントの有効性を検査し、硝子体内注入が心配の標準と比較される処置関連の副作用無しで優秀であったことが分りました。

    Mycophenolate mofetil

    Mycophenolate mofetilは、プリン生合成酵素inosine monophosphate dehydrogenase(IMPDH)を選択的に阻害することにより、免疫系を抑制し、BおよびTリンパ球の増殖に使用されるプリン合成に不可欠 Mycophenolateのmofetilは再発PICの攻撃の頻度を減らすために示されていました持っています。 これを眼底自己蛍光と組み合わせて使用して、治療に対する応答を監視および予測した。 他の多施設研究はブドウ膜炎におけるその役割を調べ、それが使用されたすべての患者の約50%において有効であることを見出した。 この研究は、参加者を診断カテゴリーに特に分けず、前ぶどう膜炎(20.3%)、中間ぶどう膜炎(11.9%)および後ぶどう膜炎または汎ぶどう膜炎(39.8%)の患者を調べた。

    サリドマイド

    サリドマイドは、PICによるCNVMの治療にはほとんど役割を果たしていませんが、Ipらのある症例報告では、PICに二次的な両側CNVMを有する38歳の患者における脈絡膜新生血管膜の再発を防ぐことができなかったことが示された。

    Sirolimus(rapamycin)

    Sirolimusはマクロライド系抗生物質で強力な免疫抑制剤であり、Rapa Nuiとしても知られるイースター島の土壌サンプルから細菌Streptomyces hygroscopicusの産物として最初に発見された。 その作用様式は、サイトゾルタンパク質FK結合タンパク質12(FKBP12)の結合を阻害し、それによってIL-2の分泌を阻害することを含む。 Juxtafoveal PIC関連付けられたCNVMの患者で首尾よく使用されることを報告しました。

    インターフェロンB-1A

    ある研究では、インターフェロンB-1Aによる慢性再発PICの治療後の疾患活性の解決が報告されています。

    硝子体内ベバシズマブおよびラニビズマブ

    いくつかの症例シリーズは、抗VEGF治療によるCNVMの治療に成功したことを報告している。 妊娠中のPIC患者では抗VEGF剤は検討されていないが、良好な結果を得てCNVMの治療に成功している。 Rouvasらは、ラニビズマブの硝子体内注射後の16週間の期間にわたってPICを含む5人の患者のコホートを追跡した。 彼らは、研究の過程で平均中心窩の厚さと視力の改善だけでなく、CNVMの有意な回帰を発見しました。 VEGF−TRAPの出現が、PICを含む白点症候群に対する抗VEGFスペクトルの拡大の鍵を保持するかどうかは、まだ分かっていない。 治療がなければ、CNVは必然的に進行性である。

    光線力学療法

    いくつかの報告では、PICによる卵巣外または卵巣外CNVにおける有効な治療選択肢としてPDTが実証されている。 PDTは処置なしの結果が悪いために本当らしく目のhistoplasmosisシンドローム、angiooidの縞、特発性、および他の条件の予備の成功が報告されれば実行可能な選択として提 抗VEGF治療の広範な使用により、その役割は低下し続けている。 免疫抑制療法の単回投与で改善できなかった窩下Cnvの研究では,PDTで治療した後の視力の改善を示した。 PDTおよびintravitreal triamcinoloneの組合せを使用してmultimodalアプローチはまたCNVの処置のために使用されました。 これは、15人の患者のコホートで記載されており、3および6ヶ月で視力が有意に改善したが、12ヶ月で悪化した。 PDTは選択的な状況で有用であり得るが、その役割はPICに二次的なCNVでは限られたままである。

    医療フォローアップ

    患者には、炎症/病理のレベルに応じてブドウ膜炎/網膜専門医が定期的に追跡されます。

    手術

    黄斑下転置手術

    現在、黄斑下転置手術はもはやARMD関連CNVMに対して提唱されていませんが、最近の研究では、PICを含む非ARMD黄斑下疾患からの進行性の使用を有する患者のコホートにおけるその使用が検討されています。 彼らは主に最終的な視力を検査し、被験者の大部分が>3行の視力(38%)を獲得し、20/50(31%)の最終的な視力を達成したことを発見した28ヶ月の平均フォローアップ。 Submacular外科試験はsubmacular外科および再発CNVに続く患者のコホートを患者の58%で開発しました検査しました。 一つの最近の出版物は、これが失敗したときに最初に硝子体内ベバシズマブを持っていたpic患者におけるPICにおけるCNVMsの超微細構造および病理学 両眼に黄斑下手術を受けた両側Cnvmsを有するPIC患者の眼に再発したことを指摘した。 これは、外科的切除後にCNVの再発を発症したOlsenらの研究と一致していた。

    外科的フォローアップ

    外科的介入後のフォローアップを終了する必要があります。 患者は病気の再発のために監視されるべきです。

    合併症

    CNVMおよび網膜下線維症が発症し、視覚的転帰が低下する可能性があります。

    予後

    視力予後はCNVMがない場合に良好であり、視力の50-75%が20/25より良好である。 コースは、通常、最初の3ヶ月で、一般的な再発と自己制限されています。 視覚喪失の2つの主要な原因は、CNVMおよび網膜下線維症である。 136人の患者の一つの研究では、症例の74(66%)でCNVMを指摘した。 脈絡膜新生血管を有する眼では、平均logMAR視力は、研究エントリで0.63、0.63で12ヶ月、0.61で2年、および最終レビューで0.71(平均、6.1年)であった。 Brownらは、平均追跡期間が51ヶ月のコホートを報告した。 最終的な平均VAは20/40または目の77%(23目)で良好であり、20/50または23%(7目)で悪化した。 目の20%(6目)では20/200以上でした。

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