前胸部ST上昇を伴う異常な右冠状動脈閉塞によって引き起こされる急性心筋梗塞

要約

前胸部STセグメント上昇を伴う急性冠状症候群は、通常、左前下行動脈閉塞に関連するが、孤立した右心室梗塞はV1–V3リードでST上昇の原因として記載されている。 近位右冠血栓閉塞による前下壁梗塞および新しい急性S t上昇心筋梗塞(STEMI)を有する患者の症例を報告した。 患者は急性症状と心電図異常の解決を達成する成功した救助血管形成術で治療された。

1. はじめに

STEMI心筋梗塞(STEMI)の原因血管を良好な精度で見つけるためのいくつかのアルゴリズムが確立されていますが、以前の心筋梗塞を含むいくつかの臨床シナリオでは、徹底的な心電図評価が行われないと誤解を招く可能性があります。 近位右冠状動脈急性閉塞患者において前胸部S t上昇が起こり,冠動脈形成術を施行した症例について述べた。

2. 症例発表

高血圧、脂質異常症、糖尿病、以前の心筋梗塞(MI)の既往を持つ42歳の男性患者は、急性冠動脈症候群の救急部門に提示されました。 彼の過去の冠状事象は、発症から7時間以内に血栓溶解で治療された劣ったMIであった。 当時のカテーテル検査では,左バルサルバ洞に由来する右冠動脈異常が認められ,中等度の近位閉塞を認めた。 彼は最近、別の病院で正常なトレッドミル検査と正常な心エコー図による臨床評価を行っていた。

彼は重度の胸痛と発汗の急性発症(2時間)を伴う非24/7プライマリPCI医療センターの救急部門に提示した。 入院時、彼は心配していた、彼の血圧は80/50mmHgであり、彼は正常な心と肺の聴診を持っていた。 彼の最初の心電図(図1)は、前胸部リードV1–V3における異所性心房リズム、下不活性ゾーン、およびST上昇を示した(比較のために利用可能な以前の心電図 彼はIV水和、アセチルサリチル酸300mg、クロピドグレル600mg、および末梢灌流および血圧の改善を伴うテネクテプラーゼ40mgによる血栓溶解で治療した。 しかし,持続的な胸痛のために,緊急冠動脈造影を行った。 左主および回旋動脈には有意な閉塞がなく、左前下行動脈は、正常なTIMI流れを伴う中間セグメントにおける心筋内架橋によって引き起こされる中程度の収縮期動的圧縮を有していた(図2)。 右冠状動脈は、左冠状静脈洞に近い異常な起源を有し、近位部に閉塞していた(図3)。

フィギュア1
入院心電図。

経皮的冠動脈介入は、Amplatz1(6フランス語)ガイドカテーテルを使用して右放射状アプローチを介して右冠状動脈に行われました。 彼は未処理のヘパリンの8,000Uを受け取った。 病変は簡単にランスルー0.014ガイドワイヤと交差し、流れの回復と2,5×20ミリメートルバルーンでpredilatedされました。 Zotarolimus溶出ステント(エンデバー)2,75×24ミリメートルは12気圧で移植され、臨床および血管造影の成功と3,0ミリメートルバルーン20気圧で後希釈しました。 処置の終わりに、患者は無症候性であり、ECGはST上昇の解像度を示した。

患者は合併症のない入院コースを有し、放電前評価では、正常な左右心室機能(駆出率59%)と前胸部心電図異常の完全な解決と正常な洞調律に戻ることが明らかになった(図4)。 患者は、アセチルサリチル酸100mg、クロピドグレル75mg、アトルバスタチン80mg、メトプロロール100mg BID、およびエナラプリル10mg BIDを服用して入院後六日退院した。 一ヶ月の経過観察後,患者は無症候性であった。

フィギュア4
前放電心電図。

3. ディスカッション

前胸部STセグメント上昇を伴う急性心筋梗塞(AMI)は、通常、左前下行冠動脈血栓閉塞に関連しており、近位右冠動脈閉塞ではめったに見 心電図はamiの犯人の容器を見つけて必要であり、AMIのタイプおよび予想の正しい同一証明のような臨床理由のために非常に関連したが、またカテーテル いくつかのアルゴリズムは、良好な結果と犯人の血管を見つけるために確立されたが、その精度は、以前の心筋梗塞、冠状動脈異常、以前の冠動脈バイパス手術、左バンドルブロック、およびペースリズムを含むいくつかのシナリオで妥協されています。

いくつかの症例報告は、右冠状急性閉塞に対するDII、DIII、およびAVFにおけるST上昇の古典的な心電図所見を打ち消すものであり、そのほとんどは前胸部ST上昇が発生する可能性がある場合の単離された右心室心筋梗塞(RVMI)の結果である。 興味深いことに、Kanovsky el al。 心電図的に定義されたRVMI(V4R STセグメント上昇)を有する300人の患者の調査で、犯人の血管は症例のわずか48%で右冠状動脈、47%で左前下行動脈、5%で回旋動脈であったことが報告された。 また、この研究では、RV機能は評価されず、この血管からのRV枝の大きさが大きいため、RCA閉塞患者では悪化すると推測することができたことにも注 鄭他 前胸部ST上昇が存在する場合、RCA閉塞/RVMIを示唆するいくつかの態様を選択した:V1からV3へのSTセグメント上昇の大きさの減少、凸状ST上昇、随伴洞結節機能不全、およびV3〜V4R ST上昇。 また、著者らは、RV拡張が心電図アプローチに追加される心エコー検査との補完的なベッドサイド評価を示唆している。

報告された症例では、患者はstemiによる軽度の心原性ショックを呈し、血栓溶解が失敗し、rcaが原因血管として明確な血管造影で定義され、左冠動脈に有意な狭窄はなかった。 RCA閉塞はRV枝に近位であり,以前の下壁心筋梗塞の設定における”単離された”RVMIは,リードDII,DIII,AVFにおけるS t上昇のない前胸部S t上昇の原因と考えられた。 また,異所性心房リズムが提示時に示され,再潅流後にのみ洞調律に正常化したため,洞結節機能障害が存在した。 上記の心電図的特徴のいくつかは、凸状のST上昇および洞結節機能不全のように存在していたが、V1からV3へのST上昇の減少は、この場合には見 残念なことに、私たちの機関は、下心筋梗塞の入院時に正しい前胸部リードのみを行うため、ST上昇を示すと思われるV3-V4Rリードに関するデータはあ

4. 結論

近位RCA閉塞では珍しいが、この場合に示されている心電図パターンは、この重度の臨床シナリオで誤った犯人の血管の定義と治療の遅延につな 完全なECGの評価および補足の速い枕元の評価は診断を改善し、よりよく忍耐強い予想のドアに気球の時間そして結果を短くすることができます。

利益相反

著者は利益相反がないことを宣言している。

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