再発性不安定性の治療

その他の前部修復

他の多くの前部修復が記載されている。 ほとんどは歴史的な関心のあるものです。 読者はまた、フリードマンによるglenohumeral capsulorrhaphyのレビューに言及されています。 (Friedman,1993)

ステープルカプセルアトリフィ

DuToitステープルカプセルアトリフィでは、分離されたカプセルはステープルアトリフィを使用してglenoidに固定されます。 (DuToit And Roux,1956; Sisk and Boyd,1974)実際には、ステープルリペアはPerthesによって50年前に記述されていました。 Raoおよびassociates(Raoら、1 9 8 6)は、glenoid rimからのカプセルの剥離のDutoitステープル修復を有する6 5人の患者のフォローアップを報告した。 二人の患者は緩いステープルのx線写真の証拠を示した。 Ward et al(Ward et al,1990)は、33のステープルカプセル出血を平均して50ヶ月後にレビューした。 O’Driscoll and Evans(O’Driscoll and Evans,1988; O’Driscoll and Evans,1993)は、269人の257人の患者における連続したDuToit嚢移植を8.8年間のフォローアップ中央値で検討した。 患者の五十三パーセントは術後とう痛を有していた。 内部および外部の回転は制限されていた。 再発は単独でステープル加工が行われた場合は28%、Putti-Platt手順が追加された場合は8%で報告され、11%がステープルの緩み、移動、または軟骨の浸透を有していた。 主食合併症は、痛み、身体的制限、および変形性関節症に寄与した。 ZuckermanとMatsenは、外科的修復のためのステープルの使用が主要な合併症と関連している可能性があることを指摘している。 (Zuckerman and Matsen,1984)

肩甲下筋手順

Putti-Platt手順

1948年にOsmond-Clark(Osmond-Clarke,1948)は、イギリスのHarry Platt卿とイタリアのVittorio Puttiによって使用されたこの手順を説明しました。 プラットは1925年11月にこの技術を初めて使用した。 数年後、オズモンド-クラークは、プッティが1923年以来の標準的な練習と本質的に同じ操作を実行するのを見た。 プッティの弟子の一人であるScagliettaは、プッティの教師で前任者であるCodivillaによって最初に手術が行われた可能性があることを明らかにした。 PuttiもPlattも文献でこの技術を説明したことはありません。

Putti-Platt処置では、肩甲骨下腱は挿入から2.5cmに分割される。 腱の側方の切り株は、”最も便利な軟組織構造”に、関節腔の前縁に沿って取り付けられている。”カプセルとlabrumが肩甲骨の前関節と首から取り除かれている場合、腱はカプセルの深部に縫合され、”縫合された天童カプセルがそれに付着するように、肩甲骨の首の前面を生加工することが推奨される。「外側の腱の切り株が固定された後、内側の筋肉の切り株が外側の切り株の上にラップされ、カプセルと肩甲骨下の筋肉が実質的に短縮されます。 処置の終了後、腕が外部的に中立位置に回転するように、前軟組織への側方切り株およびより大きな塊茎への内側切り株の正確な配置が決定される。 Putti−Platt手順の変形は、BlazinaおよびSatzman(BlazinaおよびSatzman、1 9 6 9)、Watson−Jones(Watson−Jones、1 9 4 8)、Muller(Muller、1 9 2 9)およびSymeonidesによって記載されている。 (Symeonides,1972)

Quigley and Freedman(Quigley and Freedman,1974)は、92個のPutti-Platt操作の結果を報告しました; これらの患者のうち、11は運動の30%以上の損失を有していた。 セブンは手術後に再発不安定性を有していた。 Leachおよび同僚(Leach et al、1982)は、1981年に、修正されたPutti-Platt手順で治療された一連の78人の患者を報告した。 外部回転の損失は12度から19度の間で平均した。 Collins and associates(Collins e t a l,1 9 8 6)は、一連の5 8個のPutti−Platt手順および4 8個のPutti−Platt−Bankart手順をレビューした。 再配置率は11パーセント(いくつかは重大な外傷のため)、20パーセントは残留痛みを有し、外部回転の平均制限は20度であった。 Hoveliusら(Hovelius,Thorling and Fredin,1979)は、Bankart再建またはPutti-Platt再建のいずれかを受けた114人の患者のフォローアップにおいて、Bankart手術で治療された46人の患者で2%、Putti-Platt手術で治療された68人の患者で19%の再発率を発見した。 フォローアップは1.5と10年の間でした。 FredrikssonおよびTegner(FredrikssonおよびTegner、1991)は、約8年(範囲、5〜14年)の平均フォローアップを伴うPutti-Platt処置を受けた101人の患者をレビューした。 再発不安定性は、症例の20%で発生し、すべての患者は、すべての測定された動き、特に外部回転の範囲の減少を示した。 さらに、強度およびパワーの有意な減少は、サイベックスダイナモメーター評価によって認められた。 著者らは、以前の報告が示唆していたように、この手順に続く制限された運動は時間とともに改善されなかったことに留意し、この再建法は若い活動患者には推奨されるべきではないと結論づけた。

この手術が記載されているように行われた場合、肩甲骨下腱の2.5cmの側方切り株が前glenoidに取り付けられていることを認識することが重要です。 上腕骨の半径は約2.5cmであるため、前glenoidに融合した肩甲骨下の2.5cmの切り株は、上腕骨の全回転を一つのラジアン、すなわち57度に制限する。 Angelo and Hawkins(Angelo and Hawkins、1988;Hawkins and Angelo、1990a)は、Putti-Platt修復後に平均15年後に変形性関節症を発症した一連の患者を提示した。 前方不安定性に対する修復における外部回転の制限は,嚢孔性関節症の素因であることが認識されている。 (Kronberg and Brostrom,1990; Lusardi,Wirth,Wurtz et al,1993)

Magnuson-Stack Procedure

小結節から大結節への肩甲骨下腱の移動は、1940年にPaul MagnusonとJames Stackによって最初に記載されました。 (Karadimasら、1 9 8 0;Magnuson、1 9 4 5;MagnusonおよびStack、1 9 4 0;MagnusonおよびStack、1 9 4 3;Millerら、1 9 8 4; Rao,Francis,Hurley et al,1986)1955年、Magnuson(Rao,Francis,hurley et al,1986)は、場合によっては腱を二軸溝を横切ってだけでなく、より大きな塊茎と上部軸との間の領域に遠位に移すべきであることを推奨した。 DePalma(DePalma、1973)は、腱をより大きな塊茎の下の上部軸に移すことを推奨した。 Karadimas,(Karadimas,Rentis and Varouchas,1980)Magnuson-Stackプロシージャの最大の単一シリーズ(154人の患者)では、2パーセントの再発率を報告しました。 Badgley And O’Connor(Badgley and O’Connor,1965)とBailey(Bailey,1962-1969)は、putti-PlattとMagnuson-Stack操作の組み合わせについて報告しており、putti-Platt手順を実行するために肩甲骨下筋の上半分を使用し、Magnuson-Stack手順を実行するために筋肉の下半分を使用した。

Magnuson-Stack処置の合併症には、後部亜脱臼または脱臼を伴う過度の前方締め付け、上腕二頭筋の損傷、および再発性の不安定性が含まれる。

骨ブロック

Eden-Hybbinette手順

Eden-Hybbinette手順は、1918年にEden(Eden,1918)によって独立して実行され、1932年にHybbinette(Hybbinette,1932)によって実行されました。 Edenは最初に脛骨移植片を使用したが、両著者は最終的に腸骨移植片の使用を推奨した。 この手順は、前glenoidを拡張することになっています。 これは、肩の亜脱臼および脱臼の治療において、Palmer and Widen(Palmer and Widen、1948)Lavik、(Lavik、1961)およびHovelius(Hovelius、AkermarkおよびAlbrektsson、1983)によって使用されている。 Lavikは前glenoid縁の物質に移植片を挿入することによって手順を変更しました。 Lange(Lange,1944)は、骨移植片を前glenoidの骨切り術に挿入した。 HehneおよびHubner(HehneおよびHubner、1980年)は170人の患者のEden-Hybbinette–LangeおよびPutti-Plattプロシージャの比較を報告した;彼らの結果は後者を支持するようであった。 Paavolainenと同僚(Paavolainen et al,1984)は、Eden-Hybbinette手順の41例について報告しました;3再発不安定性を有し、外部回転は平均10パーセント減少しました。 彼らは一連のPutti-Platt操作に類似した結果を見つけた。 各グループの十パーセントは、変性関節疾患を開発しました!

Niskanenと同僚(Niskanen et al,1991)は、Eden-Hybbinette手順の修正で治療された52肩のシリーズを6年間の平均フォローアップで報告しました。 手術は、カプセルを通って、肩甲骨の首の前下側の側面にトラフの作成を関与していました。 その後,三皮質腸骨稜骨移植片を固定せずにトラフにくさび状にした。 21%の再発率は、一つの自発的な転位と10外傷性再転位に起因していた。 術後の関節症は、九肩と追加の18肩の初期の変性変化に認められました。

Oudard Procedure

1924年にOudard(Oudard,1924)は、脛骨からの骨移植で烏口突起を延長する方法を説明しました。 移植片(4 3 1cm)は、鋸引き先端とサンゴの残りの部分との間に挿入され、横方向および下方向に向けられた。 移植片は再発転位を防止するために役立つ前方支持体として作用した。 また,oudardは肩甲下けんを短縮した。 その後、彼は、coracoidの斜め骨切り術を行い、骨ブロックとして機能するように後外側部分を変位させることによって、coracoidの伸びを得る別の方法を発表した。

骨ブロックは、再発前glenohumeral不安定性のルーチンケースのための選択の手順ではありません。 一つは、変性関節疾患のリスクが高いため、関節軟骨で覆われていない骨との接触に上腕骨頭をもたらす可能性のある手順について心配する必要が 軟部組織の修復および再建は、再発性外傷性不安定性の通常の症例に対処するために、より安全でより効果的である。 しかし,主要な前舌骨欠損が前舌骨または前舌骨バランス安定角を許容できないほど小さい値に減少させると,前舌骨唇の再建が必要になることがある。 Matsen(Matsen and Thomas,1990)は、上腕頭と関節を結ぶ滑らかな表面を提供するために、関節嚢または他の軟部組織で覆われた欠けているglenoid骨を置き換えるために、輪郭のある骨移植片を使用するための技術を記載している。

Coracoid transfer

coracoidプロセスを前舌骨へ移行させる際には、前下筋腱スリングを作成する試みが行われます。 いくつかの著者はまた、骨ブロック効果とglenohumeral関節の前に肩甲骨下の意図的なテザリングに言及しています。 したがって、これらの手順は、外傷性不安定性の通常の病理に対処していないことは明らかである。 外傷性不安定性の通常のケースのためのcoracoid移動の後のredislocation率は柔らかいティッシュの再建のためのより低くないが、深刻な複雑化の率は大幅に高いです。 なお柔らかいティッシュのプロシージャと対照をなして、coracoid移動のプロシージャは修正して非常に困難、危険である:subscapularis、musculocutaneousおよび腋窩の神経は異常な位置で傷; そして腋窩動脈は瘢痕組織内で変位する可能性がある。

Trillat Procedure

Trillat and Leclerc-Chalvet(Bodey and Denham,1983;Noesberger and Mader,1976;Trillat,1954;Trillat and Leclerc-Chalvet,1973)は、coracoidプロセスの基部で骨切り術を行い、その後、coracoidを下方および横方向に変位させた。 転置されたcoracoidは特別な釘ピンかねじによって位置で握られる。 ピンは、下に変位した肩甲骨下筋の上の肩甲骨に渡され、筋肉を効果的に短縮する。

Bristow-Helfetプロシージャ

このプロシージャはArthur Helfet(Helfet,1958)によって1958年に開発され、使用され、報告され、南アフリカのW.Rowley BristowのSt.Thomas Hospitalの元チーフにちなんでBristow operationと命名されました。 ヘルフェットは当初、小胸筋の挿入のちょうど遠位の肩甲骨から甲羅突起の先端を切り離し、結合した腱(すなわち、上腕二頭筋の短い頭と甲殻筋)を付着させたままにすることを説明した。 肩甲骨下腱の垂直スリットを通って、関節が露出し、肩甲骨の首の前面が”生かされている。”その接続された腱とcoracoidプロセスは、肩甲骨下のスリットを通過し、肩甲骨下腱の切断エッジに結合した腱を縫合することにより、肩甲骨上の生の領域と接 効果的には、肩甲骨下腱鞘炎が行われる。

1958年、t.B.McMurray(股関節骨切り術の名声のt.P.McMurrayの息子)が博士を訪問しました。 シカゴのNewton Mead(Mead and Sweeney、1964)は、ケープタウン、ヨハネスブルグ、プレトリアで使用されていたBristow操作の修正を説明しました。 Mead and Sweeney(Mead and Sweeney、1964)は100以上の症例で修正を報告した。 修正は接合箇所を開けるためにsubscapularis筋肉および腱の単位を繊維と一直線に裂き、ねじが付いている前方のglenoid縁にcoracoidプロセスをしっかりとしっかり止め May(May,1970)は、Bristow手順をさらに、肩甲骨下腱全体を小結節から垂直に分割することによって変更しました; 関節を探索した後、彼はねじで前glenoidに結合された腱とcoracoidプロセスの先端を取り付けます。 肩甲骨下腱は水平にそれから裂かれ、元の挿入の場所に–移された結合された腱の上の腱そして半分の下の腱の半分–再接続されます。 ここでも、正味の効果は、肩甲骨下の緊張である。

Helfet(Helfet,1958)は、この手順が関節の欠陥部分を”強化”するだけでなく、”骨ブロック”効果も持っていることを報告しました。 しかし、Mead,(Mead and Sweeney,1964)は、骨ブロックが手技の非常に重要な部分であるとは考えておらず、上腕骨が外転するにつれて肩甲骨下筋の下部が上方に変位するのを防ぐ肩関節の下部前部に筋肉補強を加えると考えている。 Bonnin(Bonnin、1969;Bonnin、1973)は、次のようにBristow手順を変更しました: 彼は肩甲骨下筋腱ユニットを短縮または分割しませんが、露出のために彼はその筋肉-腱接合部で肩甲骨下筋を分割し、ねじでglenoidにcoracoidプロセスの添付フ 81人の患者のこの修正の結果はHummelおよび仲間によって報告されました。 (Hummel et al,1982)

Torgと同僚(Torg et al,1987)は、Bristow手順の212例の経験を報告しました。 それらの修正では、コラコイドは、肩甲骨下を通過するのではなく、上の境界を通過した。 術後の不安定性率は8.5%(再脱臼3.8%、亜脱臼4.7%)であった。 スクリュー関連の問題のために再手術を必要とした患者は34%であり、8%はオーバーヘッド作業を行うことができなかった。 選手のわずか16パーセントは投げの彼らのpreinjuryレベルに戻ることができました。 Carol and associates(Carol e t a l,1 9 8 5)は、3 2回の再発性脱臼肩および1 5回の「自発的な」肩の不安定性について実施されたBristow手順の結果について報告した。 3.7年の平均フォローアップでは、一人の患者だけが再発不安定性を有し、外部回転の平均制限は12度であった。 Banas et al(Banas et al,1993)は4%の再発を報告し、8.6年のフォローアップを行ったが、14%で追加の手術が必要であった。 Wredmark et al(Wredmark et al,1992)は、2年間の平均フォローアップで44回の再発転位のうち6回しか発見しなかったが、患者の28%が痛みを訴えた。 Hoveliusおよび同僚(Hovelius、AkermarkおよびAlbrektsson、1983年)はBristowプロシージャと扱われる111の肩のフォローアップを報告しました。 2.5年で術後の不安定性率は13パーセント(6パーセントの脱臼と7パーセントの亜脱臼)であった。 外部回転は平均20度に制限されており、スクリュー関連の合併症のために6パーセントが再手術を必要とした。 筋力は手術した肩で10%少なかった。 Chenら(Chen et al、1984)は、Bristow手順の後、上腕二頭筋の短い頭の強度の低下は、長い頭の活動の増加によって補われることを見出した。他の一連のBristow手順が報告されており、それぞれが潜在的なリスクを強調しています。 (Weaver and Derkash,1994)

Lammと同僚(Lamm et al,1982)とLemmens and de Waal Malefijt(Lemmens and de Waal Malefitj,1984)は、移植されたcoracoidプロセスの位置を評価するための四つの特別なx線投影を記載しています。 Lowerおよび同僚(Lower e t a l,1 9 8 5)は、ctを使用して上腕骨の頭部へのBristowスクリューの衝突を実証した。 Collins and Wilde(Collins and Wilde、1973)とNielsen and associates(Nielsen and Nielsen、1982)は、脱臼の再発には最小限の問題があったが、スクリューの破損、移動、および肩甲骨への烏口骨の非統一に問題が発生したと報告した。 Hoveliusら(Hovelius,1982;Hovelius et al,1983)は、肩甲骨に対するcoracoidの結合率は50%しか報告していない。

Norris and associates(Norris et al,1987)は、ブリストウ修復に失敗した24人の患者を評価したが、移植されたコラコイドの結合は2人のみであった。 失敗の原因は(1)残りのsubluxationおよび(2)ねじまたは骨の衝突またはovertight修理からの変形性関節症を含んでいました。 彼らは、失敗したBristow手順の後に肩を再構築することの難しさを指摘しました。 Singerら(Singerら、1995)は、Bristow-Latarjet手順の20年間のフォローアップ研究を実施した;80ポイントの平均定数-Murleyスコアにもかかわらず、71%の変性関節疾患のx線写真証拠があった。

Ferlic and DiGiovine(Ferlic and DeGiovine,1988)は、Bristow処置で治療された51人の患者について報告した。 彼らは再剥離または亜脱臼の10%の発生率とネジに関連する合併症の14%の発生率を持っていました。 追加の外科的処置は、患者の14%で必要とされた。 79肩の長期フォローアップ研究では、Banasら(Banas、Dalldorf、Sebastianelliら、1993)はまた、患者の14%において再手術を必要とする合併症を報告した。 再手術の七〇から三パーセントは、持続的な肩の痛みに二次的なハードウェアの除去のためであった。

Bristow処置後の再発亜脱臼にも重大な問題があるようです。 (Ferlic and Degiovine,1 9 8 8;Hovelius,Eriksson,Fredin e t a l,1 9 8 3;Mackenzie,1 9 8 4;Mcfie,1 9 7 6;Norris,Bigliani and H Arris,1 9 8 7)およびmackenzie(Mackenzie,1 9 8 0)は、この手順で亜脱臼を管理することの失敗を指摘した。 SchauderおよびTullos(SchauderおよびTullow、1992年)は最低3年のフォローアップの20の肩の変更されたBristowのプロシージャとの85%のよくか優秀な結果を報告しました。 興味深いことに、著者らは、移植されたcoracoidの位置が上腕頭を含むことを妨げる多くの事例があったため、Bankart病変の治癒に成功したと考えている。 著者らは、15%の公正な結果または悪い結果は、持続的または再発性の亜脱臼に続発していることを示唆した。

1989年、Rockwood and Young(Rockwood and Young,1989;Young and Rockwood,1991)は、以前にBristow処置で治療された40人の患者について報告した。 彼らは、これらの修理の危険性と技術的な難しさについてコメントしました。 三十から一は、その後の再建手順を受けました:10は、莢膜シフト再建を持っていた、四つの必要な莢膜リリース、四つは、全肩関節形成術を持っていた、一つは、arthrodesisを持っていた、と六つは、様々な組み合わせた手順を持っていました。 著者らは、Bristow手順は非生理学的であり、あまりにも多くの重篤な合併症と関連しており、肩のルーチンの前方再建のために行われないことを推奨した。

Latarjet Procedure

Latarjet procedure,(Latarjet,1958;Latarjet,1968; Pascoet et al,1975)1954年に記載されている,肩甲骨の首のanteroinferior側面に上腕二頭筋とcoracobrachialis腱とBristow手順で使用されるよりもcoracoidプロセスの大きな部分の転送を含みます. Bristow-Helfet手順で行われているように、coracoidプロセスの先端の生の切断面が肩甲骨に取り付けられるのではなく、coracoidは肩甲骨の首に平らに置かれ、一つまたは二つのネジで所定の位置に保持される。 Tagliabue and Esposito(Tagliabue and Esposito,1980)は、94人のアスリートにおけるLatarjet手順について報告している。

Wredmarkら(Wredmark,Tornkvist,Johansson et al,1992)は、肩脱臼の再発に対するBristow-Latarjet手順の後、44人の患者を6年間の平均フォローアップで分析した。 患者の七十から二パーセントは不快感を持っていなかったが、残りの28%は中等度の労作性疼痛を訴えた。 Vittoriは、肩甲骨下腱を下方に回転させ、それを転送された烏口骨で下方に変位させることによって手順を変更しました。 パスコエとアソシエイツは、一つの再発を有する36人の患者におけるVittori修飾について報告した。

その他の開放修理

Gallie procedure

Gallie and LeMesurier(Gallie and LeMesurier,1927;Gallie and LeMesurier,1948)は、もともと1927年に、カプセルの前方下部側面と上腕骨の前頸部との間に新しい靭帯を作るために自家筋膜ラタを使用することを記載していた。 トロントのBateman(Bateman、1963)もこの手順を使用しています。 筋膜ラタは理想的な移植片材料ではないかもしれないが、欠損capsulolabral構造を再構築するために外因性自家移植または同種移植片の使用は、失敗した以前の外科的修復の管理に必要な場合があります。

Nicolaの手順

Toufick Nicolaの名前は通常この操作に関連付けられていますが、手順は1926年にRupp(Rupp,1926)、1927年にHeymanowitsch(Heymanowitsch,1927)によって最初に記述されました。 1929年、Nicola(Nicola、Ellman、Eckardt et al、1981)は、上腕二頭筋腱の長い頭部をチェックライン靭帯として使用することを説明した最初の記事を発表しました。 この手順は何度か変更されています。 (Nicola,Ellman,Eckardt e t a l,1 9 8 1;Nicola,1 9 2 9b;Nicola,1 9 4 2;Nicola,1 9 4 9)再発率は、3 0〜5 0%の間であることが報告されている。 (Carpenter and Millard,1982;Jones,1940;Weber,1969)

Saha Procedure

  1. K.Saha(Saha,1961;Saha,1967;Saha,1971;Saha,1973; Saha et al,1956)は、より大きな塊茎上のinfraspinatus挿入部位へのlatissimus dorsiの後方への移動について報告している。 彼は、外転中に、転送されたlatissimusは、上腕骨頭を後方に引っ張ることによって、肩甲骨下筋および短い後部ステアリングおよび圧迫筋を補強することを報告 彼は外傷性およびatraumatic転位のためのプロシージャを使用し、1969年に彼は再発無しの45のケースを報告しました。

Boytchev Procedure

Boytchevは1951年にイタリアの文献(Boytchev、1951;Boytchev et al、1962)でこの手順を最初に報告し、後に修正がConfortyによって開発されました。 (Conforty,1980)coracoidの先端と共にcoracoidプロセスに付す筋肉はそれとカプセルの間のsubscapularis筋肉に深く再ルーティングされる。 その筋肉を有する烏口骨の先端は、解剖学的位置でその基部に再付着される。 Conforty(Conforty,1980)は17人の患者について報告したが、いずれも転位の再発はなかった。 Ha’eri and associates(Ha’eri and Maitland,1981)は、最低2年間のフォローアップで26件の症例を報告しました。

近位上腕骨の骨切り術

Debevoise and associates(Debevoise et al,1971;Kronberg and Brostrom,1990)は、繰り返し脱臼する肩で上腕骨のねじれが異常であると述べた。 B.G.Weber(Kavanaugh,1978;Miller,Donahue,Good et al,1984;Rao,Francis,Hurley et al,1986;Weber,1969; スイスのWeberら、1984)は、彼が上腕骨頭の逆行性を増加させ、同時に前方capsulorrhaphyを行った回転骨切り術を報告した。 適応は中等度から重度の後部外側上腕頭欠損であり、再発性前方不安定性を有する患者の65パーセントで発見された。 逆行性を増加させることによって、後外側欠損はより後方に送達され、上腕骨頭の関節表面の前方の妨げられていない部分は、その後、glenoidに対して関節 上腕骨の有効関節表面は後側頭欠損によって減少し,骨切り術は残りの関節表面を日常生活の活動に適合する位置に再配置することを認めた。 Weberら(Weber、SimpsonおよびHardegger、1984)は、5.7%の再分散率を報告し、90%の良好な結果から優れた結果を報告した。 ほとんどの患者はプレート除去のために再手術を必要とした。

関節リウマチの首の骨切り術

1933年、Meyer-Burgdorffは、後楔閉鎖骨切り術によって関節リウマチの前傾を減少させることを報告した。 (Saha,1961)sahaは(Saha,1961)傾斜を減少させるために、関節リウマチの首に骨を移植した前方開口楔形骨切り術について書いている。

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