Quando ordinare trasfusione di globuli rossi per i pazienti con anemia

Le reazioni trasfusionali pericolose per la vita si verificano in circa sette per milione di componenti del sangue trasfusi e il sovraccarico circolatorio associato alla trasfusione (TACO) può svilupparsi in una trasfusione su 100.1

Background

Gli ospedalieri ordinano comunemente la trasfusione di globuli rossi (RBC) come terapia per i pazienti con anemia derivante da una varietà di condizioni cliniche. C’è stata mancanza di consenso su quando trasfondere, perché i pazienti con anemia hanno spesso più comorbilità, tra cui la malattia coronarica e insufficienza cardiaca congestizia, che possono influenzare la loro capacità di tollerare uno stato potenzialmente ischemico correlato all’anemia o per accogliere le fluttuazioni di volume legate alla trasfusione.

Inoltre, le trasfusioni di RBC non sono prive di rischi intrinseci. Le reazioni trasfusionali pericolose per la vita si verificano in circa sette per milione di componenti del sangue trasfusi e il sovraccarico circolatorio associato alla trasfusione (TACO) può svilupparsi in una trasfusione su 100.1

Le linee guida recentemente pubblicate forniscono raccomandazioni per la gestione degli adulti emodinamicamente stabili con anemia.

Aggiornamento delle linee guida

L’AABB ha pubblicato le linee guida negli Annals of Internal Medicine nel 2012 indirizzando le soglie trasfusionali RBC.1 La linea guida aggiornata raccomanda ai medici di utilizzare una strategia trasfusionale restrittiva. La trasfusione è fortemente raccomandata per i pazienti in terapia intensiva con emoglobina ≤7g / dL. Nei pazienti chirurgici postoperatori e nei pazienti postoperatori con anemia sintomatica, la trasfusione è raccomandata per l’emoglobina ≤8g/dL. Gli autori hanno anche formulato una raccomandazione debole per la trasfusione di emoglobina ≤8g/dL o per i sintomi in pazienti emodinamicamente stabili ospedalizzati con malattia cardiovascolare preesistente.

Queste raccomandazioni derivano dalla letteratura passata, insieme a due studi più recenti che esaminano soglie trasfusionali liberali o restrittive. Gli studi più recenti hanno aumentato il numero totale di pazienti studiati di quasi un terzo rispetto alle revisioni precedenti.2,3 Gli autori hanno anche incorporato revisioni sistematiche pubblicate di recente nella loro analisi.

Sebbene la definizione di una soglia trasfusionale restrittiva variasse tra gli studi, inclusa l’emoglobina ≤7g/dL e ≤8g/dL, gli autori hanno utilizzato i dati aggregati per fornire diverse raccomandazioni nella nuova linea guida. Da notare che i dati aggregati sono stati sottodimensionati per rilevare fino a un duplice aumento del rischio di infarto miocardico nei pazienti del gruppo di strategia restrittiva.1

Non vi erano dati sufficienti perché gli autori raccomandassero a favore o contro una strategia trasfusionale restrittiva in pazienti con sindrome coronarica acuta, sulla base di prove di qualità molto bassa.

Infine, gli autori hanno raccomandato che i sintomi e il livello di emoglobina dovrebbero essere usati entrambi per determinare i criteri trasfusionali, sulla base di una bassa qualità delle prove.

Analisi

Le attuali linee guida AABB presentano due differenze principali rispetto alle linee guida precedenti. In primo luogo, gli autori di AABB hanno utilizzato la metodologia GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) per formalizzare la pratica basata sull’evidenza nella loro analisi della letteratura. Gli autori hanno utilizzato volutamente la metodologia del GRADO per valutare sistematicamente la qualità della base di prove e dichiarare esplicitamente la forza della raccomandazione per una particolare soglia trasfusionale.4

In secondo luogo, le linee guida AABB hanno incorporato i dati degli studi FOCUS (Functional Outcomes in Cardiovascular patients Undergoing Surgical repair of hip fracture) e TRACS (Transfusion Requirements After Cardiac Surgery) pubblicati di recente, risultando in una raccomandazione più forte a sostegno dell’uso di una strategia trasfusionale restrittiva nei pazienti non in terapia intensiva e post-operatoria. I risultati dello studio FOCUS sono particolarmente applicabili agli ospedalieri, perché molti pazienti sottoposti a riparazione della frattura dell’anca sono direttamente curati o sono co-gestiti dagli ospedalieri.

Le attuali linee guida si basano su linee guida precedenti che sostenevano una strategia restrittiva (emoglobina ≤7g/dL) in pazienti adulti emodinamicamente stabili e criticamente malati.5 In generale, la strategia trasfusionale restrittiva ha portato a quasi il 40% in meno di pazienti sottoposti a trasfusione rispetto all’uso di una strategia trasfusionale liberale.1 Nessun danno aggiuntivo ai pazienti è stato evidenziato nel gruppo trasfusionale restrittivo, sebbene gli studi non siano stati progettati per rispondere a questa domanda; inoltre, non c’era differenza statisticamente significativa nella mortalità o nell’esito funzionale tra i due gruppi.

Gli autori delle attuali linee guida AABB hanno riconosciuto l’importanza di replicare i risultati attuali in una popolazione di pazienti più diversificata. Un’area in cui è indicato un ulteriore studio è l’uso di soglie trasfusionali specifiche in pazienti con sindrome coronarica acuta. Queste linee guida non hanno chiarito se esista o meno una differenza fisiologica tra l’uso di diverse soglie trasfusionali restrittive come <8g/dL e <7g/dL.

Gli autori delle linee guida AABB hanno anche commentato che l’esecuzione di un futuro studio per confrontare la trasfusione di RBC per i sintomi rispetto al “trigger” dell’emoglobina sarebbe utile; tuttavia, hanno riconosciuto che ciò potrebbe non essere fattibile a causa della necessità di accecare i fornitori nello studio ai valori di emoglobina. Varie linee guida della società attualmente richiedono soglie trasfusionali diverse o non fanno alcuna raccomandazione specifica.1

Take away chiave per gli ospedalieri

Per la stragrande maggioranza dei pazienti medici, gli ospedalieri possono tranquillamente utilizzare una soglia di trasfusione restrittiva di RBC (≤7g/dL o ≤8g/dL), che può portare a una significativa diminuzione delle trasfusioni di RBC senza influire negativamente sulla mortalità generale.

Drs. Bortinger e Carbo sono ospedalieri al Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston.

  1. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, et al. Trasfusione di globuli rossi: una linea guida pratica clinica dalla AABB. Ann Inter Med. 2012;157(1):49-58.
  2. Carson AL, Terrin ML, Noveck H, et al. Trasfusione liberale o restrittiva in pazienti ad alto rischio dopo chirurgia dell’anca. N Ingl J Med. 2011;367(26):2453-2462.
  3. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, et al. Requisiti trasfusionali dopo chirurgia cardiaca: lo studio controllato randomizzato TRACS. JAMA. 2010;304(14):1559-1567.
  4. Carson JL, Senza auto PA, Herbert PC. Soglia trasfusionale e altre strategie per guidare la trasfusione allogenica dei globuli rossi. Cochrane Database Syst Rev. 2012; CD002042.
  5. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Linee guida di pratica clinica: trasfusione di globuli rossi nel trauma adulto e terapia intensiva. Crit Cura Med. 2009;37(12):3124-3157.

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