Puro Sensoriale, Ictus Provocato da Emorragia Cerebrale: Clinico-Radiologici di Correlazioni in Sette Pazienti

MR imaging è stato eseguito 12 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi nel paziente 1, 1 mese dopo l’insorgenza dei sintomi nel paziente 2, 2 settimane dopo l’insorgenza dei sintomi del paziente, 3, 10 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi del paziente, 4, 8 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi nel paziente 5, 5 giorni dopo la comparsa dei sintomi del paziente, la 6, e 1 mese dopo l’inizio dei sintomi del paziente 7. In alcuni casi, questo è stato settimane dopo la presentazione degli eventi clinici. Al momento del ricovero (giorno 1), tuttavia, tutti i pazienti sono stati sottoposti a TC e hanno mostrato emorragie focali corrispondenti alle lesioni Mr. Le emorragie viste su immagini MR ritardate non sono state trasformazioni emorragiche ritardate di quelli che erano inizialmente infarti ischemici.

Fisher (10) ha riferito che i disturbi sensoriali oggettivi sono lievi nei casi di PSS, con un attento esame neurologico che rivela solo una sensazione debolmente diminuita. I sette pazienti qui considerati hanno mostrato principalmente disturbi sensoriali soggettivi, come disestesia e parestesia, e vari disturbi sensoriali oggettivi che coinvolgono punture di spillo, temperatura, vibrazioni e sensazioni di posizione. In questi pazienti con PSS, le disestesie dovute a lesioni pontine e talamiche sono risultate più gravi e refrattarie rispetto a quelle causate da lesioni in altri siti. Nel paziente 2, una donna di 64 anni con PSS causata da emorragia talamica, i deficit sensoriali oggettivi sono gradualmente migliorati, ma la disestesia refrattaria, abbastanza grave da causare disturbi del sonno, è rimasta per 6 anni sulla metà sinistra del corpo (specialmente sul lato sinistro del viso e sul gomito sinistro) nonostante il trattamento con una varietà di farmaci.

Una seconda caratteristica del deficit sensoriale nel PSS a causa di una lesione pontina è una discrepanza tra disturbi sensoriali superficiali e profondi. Nei pazienti con PSS causati da una lesione pontina, le lesioni hanno coinvolto il lemnisco mediale con il tratto trigeminotalamico ventrale, risparmiando il tratto spinotalamico anteriore e il tratto spinotalamico laterale (Fig 2). Nel PSS pontino, la percezione della vibrazione e della posizione (modalità lemniscale mediale) è stata ridotta sul lato parestetico, ma la puntura di spillo e la temperatura (modalità spinotalamica) sono state percepite normalmente. Al contrario, le PSS non pontine (lesioni talamiche, capsulari interne e corticali) hanno mostrato lievi deficit sensoriali di entrambe le modalità lemniscali spinotalamiche e mediali.

Nel PSS talamico, tutte le lesioni hanno coinvolto il nucleo ventrale posteriore laterale (VPL) o il nucleo ventrale posteriore mediale (VPM) (Fig 2). Le fibre ascendenti degli arti inferiori e superiori e del tronco terminano nel nucleo VPL e le fibre trigeminali dalla faccia terminano nel nucleo VPM. Di conseguenza, la lesione della sindrome cheiro-orale talamica era situata nella zona di confine tra i nuclei VPL e VPM (Fig 2, pannello in alto a destra).

Le sindromi Cheiro-orali, a volte incluse una componente crurale, erano presenti anche nel PSS pontino (pazienti 4 e 5). Si pensa che la lesione responsabile delle sindromi cheiro-orali del tronco cerebrale coinvolga il lemnisco mediale, che è organizzato somatotopicamente rispetto agli arti superiori e inferiori (11, 12). Questo modello si estende dal tegmentum pontino paramediano mediale a quello laterale; le fibre ascendenti dell’arto inferiore si trovano lateralmente, mentre quelle dell’arto superiore si trovano medialmente. Il tratto trigeminotalamico ventrale, che trasmette la sensazione epicritica dal viso, è situato medialmente ed è dorsale a queste fibre (12). Le lesioni compreso sia il lemniscus mediale che il tratto trigeminotalamico ventrale nel pons possono produrre la sindrome pontina cheiro-orale(-crurale).

Nei pazienti 4 e 5, che mostravano sindrome cheiro-orale-crurale pontina, la disestesia ha coinvolto entrambi gli angoli della bocca e del labbro. La base clinicoanatomica per il coinvolgimento bilaterale sulla bocca è sconosciuta. Matsumoto et al (13) ha suggerito due possibilità: uno, che l’ematoma nella fase acuta può compromettere transitoriamente la porzione mediale del lemnisco mediale controlaterale, dove le fibre sensoriali secondarie dalla bocca si trovano più vicine all’altro lato; e l’altro, che le fibre non incrociate del tratto trigeminotalamico dorsale e la porzione mediale del lemnisco mediale possono essere coinvolte ipsilateralmente nel tronco cerebrale. In ogni caso, il coinvolgimento orale bilaterale è caratteristico della sindrome pontina cheiro-orale(-crurale).

Le segnalazioni di PSS causate da una lesione corticale sono state molto rare (8, 9), specialmente quelle che descrivono sindromi cheiro-orali (14, 15). Le caratteristiche dei deficit sensoriali nel PSS causati da una lesione corticale includono stereognosi anormale e grafestesia. La postura degli arti sul lato parestetico può essere anormale e il nostro paziente ha mostrato goffaggine della mano.

Infine, Kim (9) ha descritto sette pazienti con PSS causati da ictus lenticolocapsulari o corona radiata. In quel rapporto, i sintomi probabilmente erano dovuti al coinvolgimento della proiezione talamocorticale nella capsula interna e nella corona radiata.

Come abbiamo dimostrato, la posizione precisa di un’emorragia che causa PSS lascia un’impronta abbastanza distintiva sul quadro clinico che riflette le peculiarità anatomiche regionali. MR imaging ha contribuito molto alla comprensione di queste relazioni meglio.

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