Probabilità pre-test e test Probe-To-Bone: cosa dovresti sapere

Vi siete mai chiesti perché ci sia una tale controversia sul test probe-to-bone? Cosa potrebbe esserci di più semplice che ispezionare un’ulcera del piede diabetico per l’osso con una sonda metallica sterile e smussata? Questo è probabilmente un test che ogni podologo usa quotidianamente in quanto è un esame rapido ed economico sul comodino. Tuttavia, la capacità di eseguire un test semplice e la capacità di interpretare un test semplice richiedono un insieme di abilità molto diverso e non sono affatto intercambiabili. In effetti, l’interpretazione dipende fortemente dalla popolazione in cui viene utilizzata.

Ai residenti e agli studenti viene spesso chiesto degli articoli classici di Grayson e Lavery e dei loro rispettivi colleghi.1,2 Questi due articoli sottolineano un concetto importante di qualsiasi test diagnostico: la probabilità pre-test che influenza il modo in cui i medici usano i test nella pratica clinica.

Grayson e colleghi hanno esaminato 75 pazienti ospedalizzati con 76 ulcerazioni infette.1 Utilizzando il test probe-to-bone, gli autori hanno notato che 33 dei pazienti 50 hanno avuto un test positivo successivamente confermato da ulteriori risultati e solo quattro dei pazienti 26 senza ulteriori risultati di osteomielite hanno avuto un test positivo. Ciò ha prodotto una sensibilità del 66% e una specificità dell ‘85% corrispondenti a un valore predittivo positivo dell’ 89% e valore predittivo negativo del 56%. In termini profani, questo studio ha dimostrato che nei pazienti ospedalizzati (pazienti già malati), se si sonda all’osso, si può essere abbastanza certi che l’osteomielite sia presente, ma se non si sonda all’osso, non si è ancora sicuri.

Dodici anni dopo, Lavery e colleghi hanno condotto uno studio simile in un ambiente ambulatoriale guardando 247 pazienti con ulcerazioni.2 delle 30 ulcerazioni con osteomielite provata tramite biopsia ossea, 26 ulcere sondate all’osso ma delle 217 ulcerazioni senza osteomielite, 20 sondate all’osso (un falso positivo). Ciò corrisponde all ‘ 87% di sensibilità, al 91% di specificità, al 57% di valore predittivo positivo e al 98% di valore predittivo negativo. Questo è quasi opposto alle conclusioni di Grayson e colleghi. In sostanza, i risultati di Lavery e colleghi suggeriscono che quando un’ulcera sonda l’osso, non sai ancora se l’osso è infetto (sei solo il 57% sicuro). Tuttavia, se non si sonda all’osso, si può essere abbastanza certi (98 per cento) non vi è alcuna infezione ossea.

Negli ultimi 10 anni, diversi studi hanno anche esaminato il test sonda-osso e hanno scoperto che in realtà entrambi gli studi sono rappresentativi di come funziona il test sonda-osso.1-7 Più recentemente, una revisione sistematica ha confezionato convenientemente queste informazioni in una forma facilmente digeribile.8 Poiché la prevalenza di osteomielite nello studio aumenta (come nei pazienti ricoverati), così fa la capacità di utilizzare la sonda per il test osseo. Tuttavia, poiché la prevalenza dell’osteomielite diminuisce a livelli bassi (come nei pazienti ambulatoriali), non è più possibile utilizzare il test probe-to-bone in questo modo, ma può usarlo per escludere l’infezione ossea. Questo è sia un fenomeno incredibilmente complicato e semplice da comprendere. Guardare la ragione matematica per cui ciò si verifica sembra scoraggiante, ma quando si guarda in un’applicazione più pratica, questo è solo buon senso.

Semplificare il concetto di probabilità pre-test

Considerare, per un momento, l’uso del metal detector in due diversi scenari. Nel primo scenario, quando l’allarme metal detector si spegne come spesso accade in aeroporto, molto raramente significa che qualcuno con un’arma con l’intento di danneggiare è passato attraverso. In effetti, si presume che gli individui senza allarme siano sicuri e un allarme indica ulteriori indagini. Questo è in parte perché ci sono pochissime persone che stanno tentando di portare armi all’aeroporto.

Ora nel secondo scenario, considera l’uso dello stesso metal detector per l’ingresso di un noto nascondiglio criminale. Certamente, quando il metal detector si spegne, il sospetto di una persona che trasporta un’arma con l’intento di danneggiare è molto più probabile a causa della popolazione si sta utilizzando il metal detector su.

In una vena simile, i pazienti ospedalizzati hanno maggiori probabilità di avere osteomielite. Allo stesso modo, quando si utilizza il test probe-to-bone, la popolazione dei pazienti lo si utilizza sulle questioni.

Questo non è solo un principio esclusivo per il test sonda-osso. Questo vale per tutti i test diagnostici a un certo livello. Capire che la probabilità di pre-test influisce anche sugli studi sulla velocità di sedimentazione degli eritrociti, sulle radiografie e persino sulla risonanza magnetica (MRI) può aiutare a fornire una diagnosi accurata in mezzo a risultati contrastanti e fornire informazioni su quale dovrebbe essere il prossimo passo nella cura.

Kapoor e colleghi hanno riportato questo fenomeno in una meta-analisi che esamina la risonanza magnetica nella diagnosi di osteomielite.9 I medici considerano spesso la risonanza magnetica come il penultimo test diagnostico per la diagnosi di osteomielite (secondo alla biopsia ossea). Tuttavia, se la probabilità pre-test è del 10%, una risonanza magnetica positiva per l’osteomielite aumenta la probabilità di avere effettivamente un’infezione ossea a un mero 36,2% mentre una risonanza magnetica negativa escluderà virtualmente l’osteomielite portando la probabilità post-test all ‘ 1,3%.9 Viceversa, quando si utilizza la risonanza magnetica in un caso in cui la probabilità pre-test è del 75%, una risonanza magnetica positiva aumenta la probabilità post-test al 93,9% e una risonanza magnetica negativa si traduce in una probabilità post-test di osteomielite del 26,5%.

Ancora una volta, si può usare la risonanza magnetica per escludere l’osteomielite quando si ritiene che non ci sia e confermare l’osteomielite quando si pensa che sia presente. Sicuramente, questo è d’accordo con l’antico detto: “tratta il paziente, non il laboratorio/raggi X/ecc.”

L’applicazione della probabilità pre-test

L’utilizzo di una probabilità pre-test implica che si conosce già la prevalenza della malattia (in questo caso osteomielite) in una popolazione. Tuttavia, valutiamo i pazienti individualmente e non conosciamo necessariamente la probabilità pre-test della nostra popolazione. Invece, estrapoliamo i dati dagli studi pubblicati e li usiamo per aiutare a definire la nostra popolazione di pazienti in diversi contesti come la clinica contro l’ospedale. Un marcatore surrogato può avere un livello di sospetto della malattia. Più lo scenario clinico sembra assimilare a quello di osteomielite attraverso una storia e fisica, più è probabile che questi risultati indicano una maggiore prevalenza di osteomielite in un gruppo di tutti i pazienti con questi risultati.

Inoltre, l’uso di un test multiplo può consentire un rischio più ravvicinato di osteomielite. Diversi autori hanno raccomandato questo approccio di combinare dati clinici, radiografici e di laboratorio.5,10,11 Alcuni hanno suggerito la possibilità che questo criterio diagnostico combinato possa essere più appropriato piuttosto che un solo test per l’osteomielite, dato che ogni test non fornisce una prova autonoma della malattia.11 I criteri diagnostici non solo possono ridurre la dipendenza da un test, ma possono anche ridurre l’ordine di test non necessari quando la probabilità di osteomielite è già estremamente probabile o estremamente improbabile. Inoltre, si dovrebbe anche capire che di fronte a prove contrastanti a favore e contro la presenza di osteomielite, può essere necessaria una biopsia poiché può esistere un livello inaccettabile di dubbio anche con l’uso di una risonanza magnetica.

Meyr e colleghi hanno notato che la reputazione della biopsia gold standard una volta è stata offuscata dalla concordanza scomodamente bassa tra patologi su ciò che è considerato osteomielite.12 Tuttavia, la discussione su ciò che è una biopsia e su come vengono prese e interpretate le biopsie va oltre lo scopo di questo articolo.

In conclusione

L’uso appropriato di uno strumento diagnostico, come probe to bone, in relazione alla prevalenza della malattia è importante per qualsiasi scenario clinico. Le difficoltà di diagnosticare l’osteomielite e le molte presentazioni diverse che si verificano con questa malattia esemplificano la necessità di considerare la probabilità pre-test prima di applicare i risultati di uno studio alla pratica. I medici possono applicare questo principio apparentemente oscuro del test diagnostico molto più ampiamente della sua applicazione al solo test probe-to-bone e all’osteomielite. In effetti, potrebbe essere necessario rivalutare l’applicazione di ogni esame, test di laboratorio e risultato radiografico per garantire un uso appropriato nel contesto previsto.

Dr. Thorud è board-certified dall’American Board of Podiatric Medicine ed è un associato dell’American College of Foot and Ankle Surgeons.

Dr. Nguyen è un associato dell’American College of Foot and Ankle Surgeons. Lei è in uno studio privato a Santa Cruz e Watsonville, California.

  1. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, et al. Sondaggio all’osso in ulcere pedale infetto. Un segno clinico di osteomielite sottostante nei pazienti diabetici. JAMA. 1995;273(9):721-723.
  2. Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ, Lipsky BA. Test probe-to-bone per diagnosticare l’osteomielite del piede diabetico: affidabile o reliquia? Cura del diabete. 2007;30(2):270-274.
  3. Brillava A, Burnside J, Chipchase S, et al. Sondare la validità del test sonda-osso nella diagnosi di osteomielite del piede nel diabete. Cura del diabete. 2006;29(4):945.
  4. Morales Lozano R, Gonzalez Fernandez ML, Martinez Hernandez D, et al. Convalida del test probe-to-bone e altri test per la diagnosi di osteomielite cronica nel piede diabetico. Cura del diabete. 2010;33(10):2140-2145.
  5. Aragon-Sanchez J, Lipsky BA, Lazaro-Martinez JL. Diagnosi di osteomielite del piede diabetico: la combinazione di test sonda-osso e radiografia semplice è sufficiente per i pazienti ricoverati ad alto rischio? Diabetologia. 2011;28(2):191-194.
  6. Mutluoglu M, Uzun G, Sildiroglu O, et al. Esecuzione del test sonda-osso in una popolazione sospettata di avere osteomielite del piede nel diabete. J Am Podiatr Med Assoc. 2012;102(5):369-373.
  7. Zaiton F SA, Tarek TH, Tawfik AM, Hadhoud KM. Valutazione dell’osteomielite del piede diabetico mediante sonda per test osseo e risonanza magnetica e il loro impatto sull’intervento chirurgico. Egyptian J Radiol Nucl Med. 2014;45(3):795-802.
  8. Lam K, van Asten SA, Nguyen T, et al. Accuratezza diagnostica della sonda all’osso per rilevare l’osteomielite nel piede diabetico: una revisione sistematica. Clin Infettare Dis. 2016;63(7):944-948.
  9. Kapoor A, Page S, Lavalley M, et al. Risonanza magnetica per la diagnosi di osteomielite del piede: una meta-analisi. Arch Stagista Med. 2007;167(2):125-132.
  10. Fleischer AE, Didyk AA, Woods JB, et al. I test clinici e di laboratorio combinati migliorano l’accuratezza diagnostica per l’osteomielite nel piede diabetico. J piede caviglia Surg. 2009;48 (1): 39-46.
  11. Berendt AR, Peters EJ, Bakker K, et al. Osteomielite del piede diabetico: una relazione sullo stato di avanzamento della diagnosi e una revisione sistematica del trattamento. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24(Suppl 1):S145-161.
  12. Meyr AJ, Singh S, Zhang X, et al. Affidabilità statistica della biopsia ossea per la diagnosi di osteomielite del piede diabetico. J Piede caviglia Surg. 2011;50 (6): 663-667.

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