PCI dell’arteria coronaria destra tramite o sotto montanti di StentsProtruding nell’Aorta

L’ostio dell’arteria coronaria destra (RCA) non è una struttura tubolare . Quindi, dimensionare, posizionare e svasare lo stent nell’ostium dell’RCA richiede una notevole abilità e, occasionalmente, non produrrà risultati ottimali. È necessaria almeno una lieve protrusione (1-3 mm) dello stent ostiale RCA nell’aorta per garantire la copertura ostiale. Il posizionamento esatto può essere difficile e può essere migliorato da determinate manovre. Alcuni operatori saranno anche flare la porzione prossimale dello stent per consentire un facile accesso catetere ripetizione alla nave trattata. Occasionalmente, specialmente con stent ostiali corti, è stata riportata “migrazione dello stent” nell’aorta. L’incontro di uno stent che sporge dall’RCA ostiale nell’aorta può sottoporre l’interventista a una notevole sfida diagnostica e interventistica. La protrusione dello stent può causare difficoltà nella successiva imaging dell’RCA o durante le reintervenzioni (a causa dell’incapacità di ottenere il supporto del catetere guida o di far passare il filo guida attraverso il lume centrale dello stent).

Caso 1. Una donna di 53 anni è stata ricoverata in ospedale con sindrome coronarica acuta accompagnata da alterazioni elettrocardiografiche ischemiche (ECG) della parete inferiore e aumento della troponina-I. Sei mesi prima, il paziente ha subito un intervento coronarico percutaneo (PCI) della RCA. Questa procedura era complicata da una lunga dissezione a spirale che si estendeva dall’ostio della RCA alla RCA distale (solo prossimale alla biforcazione posteriore discendente e posteriore del ventricolo sinistro).

È stata trattata con 4 stent sovrapposti (solo 1 di questi era farmaco-eluente). L’iniezione di contrasto del seno coronarico destro subselettivo ha mostrato che la metà prossimale dello stent RCA prossimale (stent di metallo nudo) sporgeva nell’aorta. Si è verificata una restenosi diffusa in stent del 90% con trombo nella metà prossimale dello stent prossimale e una restenosi in stent dell ‘ 80% nello stent più distale (Figura 1). L’angiografia coronarica selettiva dell’arteria coronaria sinistra ha rivelato che il sistema sinistro era invariato ed essenzialmente privo di malattia.

Non è stato possibile eseguire un corretto innesto dell’RCA ostium con una serie di cateteri diagnostici e interventistici. Abbiamo fatto uso subselettivo di un catetere guida destra-2 Amplatz e uno 0.filo PT-2 da 014 pollici (Boston Scientific, Natick, Massachusetts) per passare attraverso una delle cellule nel segmento sporgente dello stent prossimale e avanzare nella parte distale del RCA (Figura 1B). Un palloncino Maverick da 2,5 x 15 mm (Boston Scientific) è stato posizionato sulla cella dello stent e gonfiato a 8 atm per garantire un passaggio sicuro verso l’RCA ostium (Figura 1C).

Successivamente, l’angioplastica con palloncino è stata eseguita con lo stesso palloncino per entrambe le lesioni distali e prossimali. Una seconda serie di predilazioni è stata eseguita con un palloncino Maverick 3.0 x 15. Avanti, un 3.0 x 23 mm Cypher stent (Cordis Corp., Miami, Florida) è stato avanzato nella lesione prossimale e distribuito a 14 atm (Figura 1D). Dopo la postdilatazione finale che impiegava 4,0 x 12 mm Quantum Maverick balloon (Boston Scientific) a 14 atm, sono stati ottenuti risultati angiografici soddisfacenti (Figura 1E). Sei mesi di follow-up è stato tranquillo.

Caso 2. Una donna di 81 anni con una storia passata di diabete mellito, ipertensione e iperlipidemia è stata portata dai servizi medici di emergenza con infarto miocardico acuto inferoposteriore e destro, complicato da ipotensione e blocco atrioventricolare completo con conseguente sincope. Il cateterismo cardiaco ha rivelato un’occlusione RCA prossimale. Durante il cateterismo cardiaco, il paziente, pur essendo supportato da pompaggio a palloncino intra-aortico e stimolazione transvenosa, soffriva di numerosi episodi di tachicardia ventricolare e fibrillazione, alternati a blocco cardiaco completo. La pressione sistolica del paziente è scesa a 30 mmHg ed è stata sottoposta a ripetute piccole dosi di adrenalina e noradrenalina sovrapposte a una flebo di dopamina ad alte dosi. Il PCI di emergenza è stato tentato durante la rianimazione cardiopolmonare con un catetere guida a 6 Fr LIMA-curve e un filo guida Hi-Torque Balance 0.014 inch (Guidant Corp., Indianapolis, Indiana). Il filo è stato portato nella RCA distale. Durante la distribuzione diretta dello stent (Cypher 3 x 18 mm), il paziente ha fatto una mossa violenta, causando la retrazione del catetere guida, del filo guida e dello stent. Lo stent è stato dispiegato in modo non ottimale nel RCAprotruding ostiale > 5 mm in t h e aorta, ed è stato sottoespandito. La porzione distale della lesione RCA prossimale non era coperta dallo stent.

Il movimento violento del paziente ha provocato la perdita di entrambe le posizioni del catetere guida e del filo. L’RCA si chiuse nuovamente distale allo stent. Abbiamo tentato di inserire il catetere guida nell’RCA, ma il catetere era seduto sotto lo stent sporgente (Figura 2B). I tentativi di infilare un filo guida attraverso lo stent parzialmente distribuito non hanno avuto successo. Siamo stati in grado di avanzare 2 fili Sussurri da 0,014 pollici (Guidant) sotto i montanti degli stent (Figura 2C).

Utilizzando inflazioni sequenziali con palloncini Maverick (inizialmente 2 x 15 mm, e successivamente 3 x 15 mm), siamo stati in grado di schiacciare lo stent Cypher e fare una traccia per uno stent Liberté 3 x 20 mm (Boston Scientific) che è stato distribuito a 20 atm nella RCA prossimale (Figura 2D). Un secondo stent Liberté (2,75 x 32 mm) è stato portato alla lesione mid RCA (Figura 2E) e distribuito (Figura 2F) a 16 atm.

Infine, le inflazioni ad alta pressione (16 atm) sono state eseguite con un 3.palloncino 5 x 12 mm sulla RCA prossimale per assicurare la frantumazione dello stent Cypher sporgente. Abbiamo ristabilito il flusso (grado TIMI 3) nella RCA (Figure 2G e 2H). Il corso ospedaliero del paziente è stato tranquillo e lei è stata dimessa a casa 4 giorni dopo la sua ammissione.

Discussione. Uno stent RCA ostiale sporgente è un problema impegnativo durante gli interventi. La maggior parte delle sporgenze può essere affrontata usando accesso vascolare non convenzionale, cateteri insoliti e posizione del catetere guida subselettiva, seguita da cablaggio “telecomando”. A tale scopo è stato utilizzato anche un metodo a doppio filo. Quando questi tentativi falliscono, il cablaggio dell’arteria attraverso i montanti dello stent sporgenti e la creazione di un nuovo orifizio sul lato dello stent rimane un’opzione valida. Questo metodo è stato descritto solo da Burstein in un singolo caso. Occasionalmente, specialmente con stent sottodistribuiti sottodimensionati o sottodimensionati, il cablaggio attraverso il lume dello stent può essere difficile da raggiungere. In queste situazioni, schiacciando lo stent (nella sua lunghezza parziale o totale) da dilatazioni a palloncino sequenziali e successivamente da un secondo stent produrrà un nuovo lume di stent con uno stent schiacciato sotto. Questo metodo dovrebbe probabilmente essere riservato per le emergenze potenzialmente letali e solo dopo che i metodi più convenzionali hanno fallito. Non ci sono grandi serie in cui sono state valutate le conseguenze sulla sicurezza di uno stent coronarico schiacciato sotto un altro stent coronarico. I pochi rapporti che descrivono la frantumazione di uno stent embolizzato o sottodistribuito sotto un altro stent coronarico o stent coperto hanno prodotto risultati favorevoli. Gli autori hanno usato questo metodo prima (per trattare 3 pazienti con embolizzazione dello stent all’interno dell’albero coronarico), senza eventi avversi precoci o tardivi.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.