Mal di testa e convulsioni nel giorno postpartum 5: eclampsia postpartum tardiva

Il caso: una donna di 37 anni precedentemente sana (gravida 3, para 1 con 2 aborti del primo trimestre) ha avuto una gravidanza insignificante fino alla 35a settimana. Le sue letture della pressione sanguigna durante la gravidanza erano tra 100/70 mm Hg e 110/80 mm Hg. Non aveva precedenti disturbi convulsivi o ipertensione. Alla settimana 28, il diabete gestazionale è stato diagnosticato mediante un test di tolleranza al glucosio orale e successivamente controllato dalla dieta.

A 35 settimane, lieve edema da pitting si è sviluppato in entrambi i piedi del paziente, ma non ha avuto altri sintomi di eclampsia (Riquadro 1). La sua pressione sanguigna era di 149/89 mm Hg e i suoi riflessi tendinei profondi rotulei erano normali. Un test dell’astina di livello delle urine ha rivelato un livello proteico di circa 0,3 g / L. L’emocromo completo del paziente e il rapporto normalizzato internazionale erano normali, così come i suoi livelli di bilirubina e transaminasi epatiche. Un test senza stress ha rilevato una reattività normale. Il paziente è stato monitorato attentamente. La sua pressione sanguigna è rimasta marginalmente alta (da 131/83 mm Hg a 141/84 mm Hg) durante la settimana successiva. I risultati dei test di laboratorio ripetuti e dei test senza stress erano normali.

Alla gestazione di 36 settimane, il paziente ha avuto una rottura prematura delle membrane seguita da un inizio pretermine del travaglio. Al momento del ricovero in ospedale, la sua pressione sanguigna era di 131/83 mm Hg, l’edema ai piedi era invariato e un test dell’astina di livello delle urine non mostrava proteinuria. Durante il travaglio di 49 ore, la pressione sanguigna del paziente oscillava tra 120/70 mm Hg e 130/80 mm Hg. A causa del mancato progresso, ha avuto un aumento del travaglio con ossitocina e la consegna è stata assistita dall’uso di midforceps. È stato consegnato un ragazzo sano (3.023 kg). Il paziente è stato dimesso 1 giorno dopo il parto con valori di pressione sanguigna tra 120/80 mm Hg e 135/85 mm Hg.

Il giorno 5 postpartum, il paziente ha presentato al pronto soccorso una storia di 1 giorno di un mal di testa occipitale palpitante a esordio graduale associato a fotofobia e 3 episodi di vomito. La sua pressione sanguigna alla presentazione era 205/105 mm Hg. Gli altri segni vitali erano insignificanti. Le è stata somministrata proclorperazina maleato (10 mg somministrati per via endovenosa) come antiemetico. Sulla valutazione da parte del medico del pronto soccorso, la sua pressione sanguigna era di 172/82 mm Hg, e aveva moderato edema pitting in entrambi i piedi. Non aveva meningismo, e il suo esame neurologico ha mostrato solo un aumento dei riflessi tendinei profondi rotulei. Alla fine della valutazione (circa 2 ore e 10 minuti dopo il suo arrivo al pronto soccorso), ha avuto un attacco generalizzato che è durato per 2 minuti. Il sequestro è stato interrotto da diazepam (2 mg somministrati per via endovenosa). Successivamente è stata in uno stato postticale per 20 minuti. Cinque minuti dopo il sequestro, la sua pressione sanguigna era di 130/70 mm Hg.

Le indagini iniziali di laboratorio hanno mostrato leucocitosi lieve (conta leucocitaria 14,8 × 109) e anemia lieve con un livello di emoglobina di 122 (normale 125-155) g/L. Aveva livelli leggermente elevati di aspartato transaminasi (91 U/L) e fosfatasi alcalina (150 U/L). La conta piastrinica e il rapporto internazionale normalizzato erano normali, così come i livelli sierici di bilirubina, urea, creatinina, elettroliti, calcio, magnesio e fosfato. Un’analisi delle urine dell’astina ha mostrato una traccia di proteine (< 0,3 g/L). I risultati di una tomografia computerizzata (CT) della sua testa eseguita senza contrasto e successiva puntura lombare erano normali.

Due ore dopo la crisi iniziale, il paziente ha riferito di non avere mal di testa e il suo stato mentale era chiaro. La sua pressione sanguigna era 104/49 mm Hg. I risultati di un esame neurologico erano insignificanti tranne che per riflessi tendinei profondi rotulei molto esagerati. Pochi minuti dopo, il paziente ha avuto una seconda crisi generalizzata che è stata interrotta con lorazepam (2 mg somministrati per via endovenosa). È stata avviata una flebo di solfato di magnesio per via endovenosa come da protocollo (dose di carico di 4 g seguita da 2 g all’ora). Il paziente è stato trasferito all’unità di terapia intensiva, dove ha continuato a ricevere solfato di magnesio per via endovenosa. Le sono state anche somministrate fenitoina endovenosa, labetalolo (200 mg per via orale due volte al giorno) e idralazina (10 mg per via endovenosa ogni 6 ore e ogni ora come richiesto per la pressione sistolica superiore a 160 mm Hg o la pressione diastolica superiore a 110 mm Hg). Nell’unità di terapia intensiva, la sua pressione sanguigna più alta era di 187/102 mm Hg, che è stata normalizzata con la terapia antipertensiva.

Il giorno dopo l’ammissione, la risonanza magnetica (MRI) e la venografia a risonanza magnetica hanno mostrato cambiamenti del segnale bianco sottocorticale bilaterali, marcati prevalentemente nei lobi occipitali. C’erano piccole aree irregolari di coinvolgimento nei lobi frontali e nei lobi temporali posteriori (Figura 1). Questi cambiamenti erano in linea con i cambiamenti osservati nell’eclampsia.

Figura 1: Immagine di risonanza magnetica che mostra cambiamenti marcati bilaterali nella sostanza bianca sottocorticale, prevalentemente nei lobi occipitali (punte di freccia).

Due giorni dopo, è stata dimessa a casa. Le è stato prescritto labetololo (200 mg, assunto per via orale due volte al giorno). Una risonanza magnetica effettuata 3 mesi ha mostrato risultati normali.

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