JOP. Journal of the Pancreas

Keywords

Necrosi /prevenzione e controllo; Pancreatite, Necrotizzazione acuta; Probiotici

I probiotici sono definiti come “colture mono o miste di microrganismi vivi in grado di influenzare positivamente l’ospite migliorando le proprietà della flora indigena” . La microflora intestinale indigena è un ecosistema complesso che si sviluppa presto nella vita. In età adulta, questo sistema è costituito da almeno 500 diverse specie batteriche con una concentrazione massima dei batteri nell’ileo e nel colon . Più del 99% dei microrganismi nel colon sono strettamente anaerobici, come bifidobatteri, peptostreptococchi, Bacteroides spp., e Clostridium spp. . La microflora intestinale ha diverse funzioni importanti per l’ospite, tra cui la produzione di vitamine, la degradazione degli acidi biliari, la digestione dei nutrienti e la conversione di sostanze (pro)cancerogene. Inoltre, la colonizzazione dell’intestino da parte dei batteri commensali è anche importante per lo sviluppo e il funzionamento del sistema immunitario . Le funzioni della microflora intestinale possono essere influenzate positivamente dai probiotici che esercitano un effetto terapeutico attraverso la modifica della composizione della microflora intestinale indigena e la sua attività metabolica, la prevenzione della crescita eccessiva e la colonizzazione di agenti patogeni e la stimolazione del sistema immunitario.

Negli ultimi anni, l’applicazione terapeutica e preventiva dei probiotici in diversi disturbi gastrointestinali e del fegato ha ricevuto crescente attenzione. Prove convincenti sono disponibili per alcune malattie intestinali, come la diarrea associata agli antibiotici e la pouchite, mentre i risultati degli studi clinici sono incoraggianti per quanto riguarda la sindrome dell’intestino irritabile, la colite ulcerosa, il morbo di Crohn, l’intolleranza al lattosio e la stitichezza . I probiotici sono stati utilizzati anche in alcune malattie del fegato, come la malattia del fegato grasso non alcolica, e per la profilassi della peritonite batterica spontanea nei pazienti cirrotici. I risultati sono promettenti, ma sono ancora necessarie ulteriori prove da studi clinici .

L’infezione della necrosi pancreatica da parte dei batteri intestinali è una delle principali cause di morbilità e mortalità nei pazienti con pancreatite acuta grave. In linea con i possibili meccanismi di complicanze infettive nella cirrosi epatica, si ritiene che la traslocazione batterica sia anche la via responsabile dell’infezione della necrosi pancreatica che porta a sepsi grave e insufficienza multiorgano. Molte condizioni, tutte documentate nella pancreatite acuta, possono causare questa traslocazione batterica, cioè la crescita eccessiva batterica, la barriera mucosa disturbata e la motilità intestinale e la sovrapproduzione di citochine pro-infiammatorie . Diversi modelli animali hanno mostrato un tasso significativamente più basso di traslocazione batterica utilizzando probiotici e questo ha spinto sperimentazioni umane su questo argomento. Olah et al. pubblicato il primo studio controllato sull’effetto dei probiotici negli esseri umani nel 2002. Questi autori hanno trovato necrosi pancreatiche significativamente meno infette con lattobacilli vivi (5%, n=22) rispetto ai lattobacilli riscaldati (30%, n=23) in un gruppo di pazienti con pancreatite acuta non biliare. Tuttavia, questo studio è stato criticato perché la dimensione del campione era piccola, i pazienti con pancreatite biliare sono stati esclusi, le analisi non sono state analizzate con un approccio intentionto – treat e un sottogruppo di pazienti ha avuto l’uso concomitante di antibiotici . Lo stesso gruppo di ricerca ha prodotto un secondo studio che ha coinvolto 62 pazienti con pancreatite grave prevista . Sfortunatamente, in questo studio, la differenza nel tasso di complicanze infettive osservata nel primo studio non ha potuto essere riprodotta.

Molto recentemente, un nuovo studio (studio PROPATRIA, prodotto dal gruppo di studio olandese sulla pancreatite acuta) è stato pubblicato su questa controversa questione . Questo studio ben progettato e potente è uno studio multicentrico, randomizzato e in doppio cieco verso placebo, che include 296 pazienti con pancreatite acuta grave prevista (Fisiologia acuta e valutazione della salute cronica – APACHE II – score ≥8; Imrie ≥3 o proteina C-reattiva >150 mg/L). I pazienti sono stati assegnati in modo casuale entro 72 ore dall’insorgenza dei sintomi per ricevere una preparazione probiotica multispecie (n=152) o un placebo (n=144), somministrato per via enterale attraverso un tubo nasojejunal due volte al giorno per 28 giorni. La miscela probiotica consisteva in sei diversi ceppi di batteri liofilizzati e vitali: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus lactis, Bifidobacterium bifidum e Bifidobacterium infantis. L’endpoint primario dello studio era quello di determinare l’intera gamma di complicanze infettive (necrosi pancreatica infetta, batteriemia, polmonite, urospesi o ascite infette) durante l’ammissione e il follow-up di 90 giorni. Queste complicanze si sono verificate in 46 (30%) pazienti nel gruppo probiotico e 41 (28%) di quelli nel gruppo placebo (rischio relativo: 1,06; 95% IC: 0,75-1,51). Nove pazienti nel gruppo probiotico hanno sviluppato ischemia intestinale (8 con esito fatale) rispetto a nessuno nel gruppo placebo (P=0,004). Gli autori hanno ipotizzato che i meccanismi di ischemia intestinale indotta da probiotici possono essere correlati a: i) l’aumento della domanda di ossigeno prodotta dall’amministrazione di 10 miliardi di batteri probiotici al giorno, con un combinato effetto deleterio su un già criticamente ridotto flusso di sangue e/o ii) aggravamento dell’infiammazione locale a causa della carica batterica all’interno del lume intestinale, di nuovo con un ulteriore riduzione del capillare di flusso di sangue e, infine, l’ischemia. Complessivamente, 24 (16%) pazienti nel gruppo probiotico sono morti, rispetto a 9 (6%) nel gruppo placebo (rischio relativo 2,53; IC 95%: 1.22-2.25). Questi risultati mostrano chiaramente che la profilassi probiotica non ha ridotto il rischio di complicanze infettive ed è stata associata ad un aumentato rischio di mortalità nei pazienti con pancreatite acuta grave prevista. La conclusione raggiunta nello studio era che i probiotici devono essere considerati non sicuri in questi pazienti critici.

Sfortunatamente, i risultati del grande studio PROPATRIA erano contrari alle aspettative. Poiché diversi ceppi probiotici possono avere effetti diversi, è necessaria un’ulteriore comprensione del funzionamento di vari ceppi nella pancreatite acuta sperimentale per poter selezionare ceppi ben caratterizzati con effetti benefici specifici nella pancreatite acuta umana.

… Denn alles Interesse für Tod und Krankheit ist nichts als eine Art von Ausdruck für das am Leben, …

All Ogni interesse per la malattia e la morte è solo un’altra espressione di interesse per la vita, … Thomas Mann (1875-1955). Der Zauberberg, Capitolo 6; 1924.

Conflitto di interessi

L’autore non ha potenziali conflitti di interesse

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