Infarto miocardico acuto causato da un’occlusione anomala dell’arteria coronaria destra che si presenta con elevazione precordiale della ST

Abstract

La sindrome coronarica acuta con elevazione precordiale del segmento ST è solitamente correlata all’occlusione dell’arteria discendente anteriore sinistra, sebbene l’infarto ventricolare destro isolato sia stato descritto come causa di elevazione della ST nelle derivazioni V1–V3. Presentiamo un caso di un paziente con precedente infarto della parete inferiore e nuovo infarto miocardico acuto con elevazione del ST (STEMI) a causa di occlusione trombotica coronarica prossimale destra con conseguente infarto ventricolare destro con elevazione precordiale del ST e disfunzione del nodo del seno. Il paziente è stato trattato con successo con angioplastica di salvataggio ottenendo la risoluzione dei sintomi acuti e delle anomalie elettrocardiografiche.

1. Introduzione

Sono stati stabiliti diversi algoritmi per individuare il vaso colpevole nell’infarto miocardico con elevazione ST (STEMI) con buona precisione , ma in alcuni scenari clinici, incluso il precedente infarto miocardico, può essere fuorviante se non viene eseguita un’accurata valutazione dell’elettrocardiogramma. Descriviamo un caso in cui l’elevazione precordiale del ST si è verificata in un paziente con occlusione acuta dell’arteria coronaria destra prossimale ed è stata trattata con angioplastica coronarica.

2. Presentazione del caso

Un paziente maschio di 42 anni con storia di ipertensione, dislipidemia, diabete mellito e precedente infarto miocardico (MI) presentato al pronto soccorso con sindrome coronarica acuta. Il suo precedente evento coronarico è stato un infarto miocardico inferiore che è stato trattato con trombolisi sei anni fa entro 7 ore dall’esordio. Il cateterismo in quel momento ha rivelato un’arteria coronaria destra anomala proveniente dal seno sinistro di Valsalva con moderata ostruzione prossimale e il paziente ha ricevuto un trattamento medico. Aveva recentemente eseguito una valutazione clinica con un normale test del tapis roulant e un normale ecocardiogramma in un altro ospedale.

Ha presentato al pronto soccorso di un centro medico PCI primario non 24/7 con esordio acuto (2 ore) di dolore toracico grave e diaforesi. Al momento del ricovero, era ansioso, la sua pressione sanguigna era di 80/50 mmHg e aveva una normale auscultazione cardiaca e polmonare. Il suo primo elettrocardiogramma (Figura 1) ha mostrato il ritmo atriale ectopico, la zona inattiva inferiore e l’elevazione della ST nelle derivazioni precordiali V1–V3 (non c’erano precedenti tracciamenti dell’elettrocardiogramma disponibili per il confronto). È stato trattato con idratazione endovenosa, acido acetilsalicilico 300 mg, clopidogrel 600 mg e trombolisi con Tenecteplase 40 mg con miglioramento della perfusione periferica e della pressione sanguigna. Tuttavia, a causa del dolore toracico persistente, l’angiografia coronarica emergente è stata eseguita quattro ore dopo. La principale sinistra e la circonflessa erano prive di ostruzione significativa e l’arteria discendente anteriore sinistra aveva una moderata compressione dinamica sistolica causata da un ponte intramiocardico nel segmento medio con flusso TIMI normale (Figura 2). L’arteria coronaria destra aveva la sua origine anomala vicino al seno coronarico sinistro ed era occlusa nel segmento prossimale (Figura 3).

Figura 1
Elettrocardiogramma di ammissione.

L’intervento coronarico percutaneo è stato eseguito nell’arteria coronaria destra attraverso l’approccio radiale destro utilizzando il catetere guida Amplatz 1 (6 francese). Ha ricevuto 8.000 U di eparina non frazionata. La lesione è stata facilmente attraversata con un filo guida Runthrough 0.014 e prediletta con un palloncino 2,5 × 20 mm con ripristino del flusso. Uno stent eluente Zotarolimus (Endeavour) 2,75 × 24 mm è stato impiantato a 12 atm e postdilato con un palloncino 3,0 mm a 20 atm con successo clinico e angiografico. Alla fine della procedura, il paziente era asintomatico e l’ECG mostrava una risoluzione dell’elevazione del tratto St.

Il paziente aveva un decorso ospedaliero privo di complicanze e la valutazione della predisposizione ha rivelato la normale funzione ventricolare sinistra e destra (frazione di eiezione 59%) e la completa risoluzione delle anomalie precordiali dell’elettrocardiogramma e il ritorno al normale ritmo sinusale (Figura 4). Il paziente è stato dimesso sei giorni dopo l’ammissione prendendo acido acetilsalicilico 100 mg, clopidogrel 75 mg, atorvastatina 80 mg, metoprololo 100 mg BID e enalapril 10 mg BID. Dopo un follow-up di un mese senza eventi, il paziente era asintomatico.

Figura 4
Predisporre elettrocardiogramma.

3. Discussione

L’infarto miocardico acuto (AMI) con elevazione precordiale del segmento ST è solitamente correlato all’occlusione trombotica dell’arteria coronaria discendente anteriore sinistra ed è raramente osservato nell’occlusione coronarica prossimale destra . L’elettrocardiogramma è essenziale per localizzare la nave colpevole in AMI ed estremamente rilevante per ragioni cliniche come la corretta identificazione del tipo di AMI e la prognosi ma anche per guidare la scelta dei dispositivi nel laboratorio di cateterizzazione. Anche se diversi algoritmi sono stati stabiliti per individuare la nave colpevole con buoni risultati, la loro precisione è compromessa in alcuni scenari tra cui precedente infarto miocardico, anomalie coronariche, precedente intervento chirurgico di bypass coronarico, blocco del fascio sinistro e ritmi ritmici.

Alcune segnalazioni di casi contrastano il classico risultato dell’elettrocardiogramma di elevazione della ST in DII, DIII e AVF per occlusione acuta coronarica destra, con la maggior parte di esse come risultato di infarto miocardico ventricolare destro isolato (RVMI) quando può verificarsi elevazione precordiale della ST . È interessante notare che Kanovsky el al. riportato in un sondaggio di 300 pazienti con RVMI definito elettrocardiografico (elevazione del segmento ST V4R) che il vaso colpevole era l’arteria coronaria destra solo nel 48% dei casi, l’arteria discendente anteriore sinistra nel 47% e l’arteria circonflessa nel 5% dei casi. Si dovrebbe anche notare che in questo studio la funzione RV non è stata valutata e potremmo solo dedurre che sia peggiore nei pazienti con occlusione RCA a causa della maggiore grandezza dei rami RV da questa nave. Zheng et al. hanno selezionato alcuni aspetti che suggerirebbero l’occlusione RCA / RVMI quando è presente l’elevazione precordiale della ST: grandezza decrescente dell’elevazione del segmento ST da V1 a V3, elevazione convessa della ST, disfunzione concomitante del nodo del seno e elevazione della ST V3-V4R. Inoltre, gli autori suggeriscono una valutazione complementare del comodino con l’ecocardiografia in cui la dilatazione RV aggiungerebbe all’approccio dell’elettrocardiogramma.

Nel caso riportato, il paziente ha avuto una lieve presentazione di shock cardiogeno a causa di STEMI con trombolisi fallita e chiara definizione angiografica di RCA come nave colpevole, senza stenosi significativa sull’arteria coronaria sinistra. Piuttosto importante troppo, l’occlusione RCA era prossimale ai rami RV e RVMI “isolato” nel contesto di un precedente infarto miocardico parete inferiore è stata considerata la causa dell’elevazione precordiale ST senza elevazione ST nei cavi DII, DIII, e AVF. Anche degno di nota, la disfunzione del nodo del seno era presente poiché il ritmo atriale ectopico era mostrato alla presentazione e normalizzato al ritmo sinusale solo dopo la riperfusione. Alcune delle caratteristiche elettrocardiografiche sopra menzionate erano presenti come l’elevazione convessa della ST e la disfunzione del nodo del seno, ma in questo caso non è stata osservata una diminuzione dell’elevazione della ST da V1 a V3. Sfortunatamente, poiché la nostra istituzione esegue solo i lead precordiali giusti al momento del ricovero in infarti miocardici inferiori, non abbiamo dati sui lead V3-V4R che riteniamo mostrerebbero l’elevazione di ST.

4. Conclusione

Sebbene non comune nell’occlusione RCA prossimale, il pattern elettrocardiografico mostrato in questo caso può portare a una definizione errata del vaso colpevole e a un ritardo del trattamento in questo grave scenario clinico. La valutazione accurata di ECG e la valutazione rapida complementare del posto letto possono migliorare la diagnosi ed accorciare il tempo del porta-a-pallone e provocare la migliore prognosi paziente.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

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