Gestione di 3 tumori Pilar proliferanti: definizione, diagnosi differenziale e opzioni di trattamento / Actas Dermo-Sifiliográficas (Edizione italiana)

Introduzione

Proliferanti tumori pilar (PPT) sono tumori della pelle rari derivati dalla guaina radice esterna dei follicoli piliferi. Colpiscono principalmente le donne di età superiore ai 40 anni e il 90% dei casi si verifica sul cuoio capelluto. La presentazione varia ampiamente, poiché il PPT può essere benigno o maligno; può anche metastatizzare e ripresentarsi dopo l’escissione chirurgica. Sebbene l’escissione sia il trattamento di scelta per PPT, la chirurgia micrografica di Mohs (MMS) è emersa come un’alternativa utile.

Descriviamo la nostra esperienza con il trattamento di 3 casi di PPT presso l’Hospital de San José di Bogotá in Colombia e esaminiamo la letteratura su questo raro tumore, le opzioni di trattamento disponibili e i tassi di recidiva, che rimangono elevati.

Casi clinici, metodi e risultaticaso 1

Una donna di 59 anni ha presentato una lesione mobile e asintomatica sul cuoio capelluto della durata di 6 anni. La sua storia medica passata era insignificante. L’esame fisico ha mostrato un nodulo eritematoso duro di 18×15 mm di diametro nella regione parietale sinistra. Una biopsia cutanea è stata eseguita con una diagnosi provvisoria di una cisti infundibolare. L’istologia ha mostrato una lesione del cuoio capelluto dermico parzialmente cistica ben circoscritta formata da una parete comprendente un cordone di cellule anastomotiche atipiche, squamose e lamellari e cheratina nel lume. I risultati istopatologici erano coerenti con una diagnosi di PPT. La lesione è stata trattata con un’ampia escissione locale con margini laterali di 2 cm e margini profondi che si estendevano fino alla fascia muscolare. L’istologia ha confermato l’assenza di malattia ai margini. Il paziente non ha avuto recidive nel corso di un periodo di follow-up di 12 mesi.

Caso 2

Una donna di 29 anni è stata valutata per una lesione progressiva e dolorosa sul cuoio capelluto che era apparsa 4 anni prima. Non aveva precedenti medici rilevanti. La precedente biopsia cutanea della lesione in un altro ospedale aveva mostrato una proliferazione di cheratinociti con atipia moderata, cheratinizzazione tricilemmale, discheratosi e occasionali figure mitotiche. Questi risultati sono stati indicativi di una serie di entità, tra cui carcinoma a cellule squamose invasive (SCC) e PPT. L’esame fisico del paziente al momento del ricovero nel nostro ospedale ha mostrato un nodulo esofitico semi-morbido, simile a un tumore, che era doloroso alla palpazione nella regione parietale sinistra. Poiché la diagnosi non era chiara, è stato deciso di eseguire una seconda biopsia cutanea, che ha mostrato un denso infiltrato linfocitico, neutrofilo con emorragia prevalentemente periadnessale nel derma e nidi di cheratinociti squamosi leggermente pleomorfi, figure mitotiche occasionali e perle di cheratina nel derma profondo (Figura 1 A e B). La colorazione immunoistochimica è risultata positiva per citocheratina (CK) AE1, AE3 e antigene di membrana epiteliale. C’era anche colorazione periferica focale per CK8/CK18 (CAM 5.2). I risultati sono stati negativi per CK7, actina della muscolatura liscia, CD34, BER EP4, S100 e p53. L’indice di proliferazione Ki67 era del 20%. Sia i risultati morfologici che immunofenotipici erano coerenti con una diagnosi di PPT. Il tumore è stato asportato usando MMS e margini chiari sono stati ottenuti dopo il secondo stadio. Non sono state osservate recidive nei 17 mesi di follow-up.

Figura 1.

A e B. Ematossilina-eosina, ingrandimento originale ×10 e ×20, rispettivamente.

(0.3 MB).

Caso 3

Un uomo di 71 anni presentava una lesione asintomatica ricorrente della durata di 3 anni sul cuoio capelluto. La lesione era stata asportata 3 anni prima con una diagnosi di cisti infundibolare. L’esame fisico ha rivelato un nodulo di 50 x 30 mm attaccato ai piani profondi nella regione occipitale sinistra. Il paziente è stato programmato per l’escissione chirurgica di quella che si sospettava essere una cisti infundibolare ricorrente. La chirurgia ha rivelato una massa irregolare attaccata ai piani profondi e sono state sperimentate difficoltà nel garantire l’emostasi. L’istologia ha mostrato un tumore che colpisce la pelle e il tessuto sottocutaneo formato da noduli multipli con proliferazioni esofitiche ed endofitiche di cellule epiteliali squamose con cheratinizzazione improvvisa e altre aree di cheratinizzazione trichilemmale. Sono state osservate anche ampie isole di cheratina compatta, invasione stromale e aree di crescita. Non c’erano segni di invasione linfovascolare o perineurale. I risultati clinici e istologici sono stati costituiti con PPT. Il tumore è stato trattato con MMS e i margini privi di tumore sono stati raggiunti dopo il secondo stadio. Non è stata osservata alcuna evidenza di recidiva tumorale nei 10 mesi di follow-up.

Discussione

PPT è un raro tumore della pelle derivato dalla guaina radice esterna dei follicoli piliferi.1 Sembra essere indotto da trauma, infezione, infiammazione o irritazione di una preesistente cisti trichilemmal.

PPT ha una predilezione per le donne di età compresa tra 40 e 80 anni, con un picco di incidenza durante la sesta decade; il 90% dei casi si verifica sul cuoio capelluto.1

La dimensione del tumore varia da 2 cm a 15 cm ma è stata riportata una dimensione massima di 24 cm.2 Il tumore si presenta come un nodulo esofitico o papule che spesso ha una superficie ulcerata e colpisce aree portanti esposte al sole. Può, tuttavia, anche colpire la fronte, il collo, la regione mammaria e la vulva.3

Le caratteristiche istologiche tipiche includono la cheratinizzazione amorfa improvvisa dell’epitelio che riveste la parete della cisti, senza uno strato cellulare granulare.4

Ye et al.5 ha studiato 76 casi di PPT e li ha classificati in 3 gruppi in base a criteri istologici (Tabella 1).

Tabella 1.

Classificazione istopatologica del tumore Pilar proliferante.

Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3
i risultati Istologici Trichilemmal cheratinizzazione e modesto atipia nucleare con tessuto sottostante che mostra l’infiltrazione mononucleate, plasma, e cellule giganti, con l’assenza di patologico figure mitotiche, necrosi e il nervo e la presenza di invasione vascolare. Atipia cellulare moderata, con focolai di necrosi unicellulare, coinvolgimento del derma profondo e cheratinizzazione improvvisa. Marcata atipia nucleare con figure mitotiche patologiche e uno stroma desmoplastico.
Descrizione Benigni Localmente aggressivo Maligni
il tasso di Recidiva 0% 15% 50%

Le differenze tra i gruppi 1 e 3 e i gruppi 2 e 3 erano statisticamente significative (P = .0002) per il controllo locale e il potenziale metastatico dei linfonodi.5

Fonte: Adattato da Ye et al.5

Sulla base di rapporti in letteratura, il primo caso della nostra serie sarebbe un gruppo 1 PPT, mentre l’altro 2 apparterrebbe al gruppo 2. Nessuno dei nostri pazienti ha avuto recidive o ha richiesto un trattamento aggiuntivo.

La diagnosi di PPT si basa principalmente su caratteristiche istologiche, ma l’immunoistochimica può aiutare la diagnosi differenziale poiché i PPT del gruppo 1 macchiano fortemente per CK10 e involucrina, mentre i PPT maligni esprimono antigeni di proliferazione nucleare e CK16 e mostrano una perdita di immunoreattività CD34.6

Sebbene gli studi di imaging non siano comunemente usati per la diagnosi, la risonanza magnetica (MRI) può essere utile in quanto mostra una massa solida o un tumore cistico. I tumori solidi sono generalmente maligni.7

Le caratteristiche istologiche per aiutare la diagnosi differenziale sono presentate nella tabella 2. Clinicamente, il PPT dovrebbe essere distinto dai noduli del cuoio capelluto che possono diventare ulcerati, come il carcinoma a cellule basali, il cylindroma, i protuberanti del dermatofibrosarcoma, il carcinoma a cellule di Merkel e le metastasi cutanee.

Tabella 2.

Diagnosi differenziali istologiche.

Diagnosi Differenziale Istopatologici Immunoistochimica
– Trichilemmoma – Trichilemmal cheratosi – a cellule Chiare syringoma – Hidradenoma Assenza di crescita invasiva modello e caratteristiche atipie cellulari visto nella proliferazione pilar tumorCertain grado di atipia nucleare, con numerose figure mitotiche e leggero disordine architettonico eventualmente presenti in trichilemmal cheratosi CD34+Citocheratina (CK) 8+
– il carcinoma a cellule Squamose carcinoma Celle con un pallido o citoplasma chiaro, forse di riflesso alterazioni degenerative possono essere trovati nel epiteliali lobuli di carcinoma a cellule squamose AE13 e AE14 antibodiesCK 34ßE12/CK 903+CK8-CK14+
– Maligna hidradenoma Assenza di periferiche palisading e la presenza di acinose o duttale differenziazione Immunoreattive antigene carcino-embrionario
– Sebacee carcinoma Differenziati sebacee cellule con citoplasma schiumoso, ricca in lipidi, e situato in posizione centrale rientrato nuclei Componente immunoreattivo della membrana forepiteliale della membrana del recettore adipophilinprogesterone 1 (PGRMC1)Squalene synthasealpha / beta hydrolase domain-containingProtein 5 (ABHD5)CK7

Adattato da Reis et al., 8 Fuertes et al., 9 e Plaza et al.10

L’escissione chirurgica con margini laterali di almeno 1 cm è il trattamento di scelta per PPT maligno di basso grado, ma l’MMS può anche essere considerato in questa impostazione. Sebbene non siano stati condotti studi comparativi supportati da prove scientifiche, l’MMS aiuta a risparmiare tessuto in quanto comporta una valutazione passo-passo dei margini tumorali.11

La dissezione linfonodale è necessaria per i pazienti con PPT maligno e metastasi. Sono stati descritti buoni risultati per la radioterapia utilizzata come adiuvante e anche in isolamento. La radioterapia è un’opzione importante per i pazienti anziani o pazienti con tumori in aree esteticamente o funzionalmente sensibili. La radioterapia palliativa viene anche utilizzata in pazienti con malattia metastatica.12 Chemioterapia sistemica con cisplatino e 5-fluorouracile può essere tentato, come regimi di cisplatino, adriamicina, e vindesina hanno mostrato risultati limitati nel trattamento di SCC avanzato.13

Jo et al.14 ha descritto un caso in cui il trattamento immunomodulatorio topico con imiquimod 5% per 8 mesi come alternativa alla chirurgia ha fornito buoni risultati, con il paziente che non ha riscontrato recidive nel follow-up di 16 mesi.

Sono stati descritti tassi di recidiva compresi tra il 3,7% e il 6,6% per metastasi locali e tra l ‘ 1,2% e il 2.6% per metastasi linfonodali regionali per un periodo compreso tra 6 mesi e oltre 10 anni.6 Sau et al.15 hanno riportato un tasso di recidiva dell ‘ 1,7% negli 87 mesi di follow-up. Uno dei pazienti della loro serie ha avuto metastasi linfonodali regionali ma non ha sviluppato metastasi a distanza o ha avuto recidive nei 7 anni successivi all’escissione chirurgica.

Il tasso metastatico per il gruppo 3 PPTs è del 25%, 6, 15 evidenziando l’importanza di ulteriori test dopo la diagnosi. La tomografia computerizzata a contrasto (TC) del cervello è la tecnica di scelta per valutare l’invasione e l’erosione ossea locale, mentre la TC del collo viene utilizzata per valutare le metastasi regionali e linfonodali alla base del cranio e del collo; La risonanza magnetica, a sua volta, è utile per valutare l’invasione dei tessuti molli o il coinvolgimento dei seni durali in pazienti11

La letteratura sul valore della biopsia linfonodale sentinella in PPT è scarsa e inconcludente. È stato riportato solo un caso del suo utilizzo in PPT maligno ricorrente e il risultato è stato negativo.16 A causa della mancanza di studi appropriati che analizzino il valore della biopsia del linfonodo sentinella in PPT, non possiamo raccomandarlo come procedura di routine.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

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