Ematoma perinefrico spontaneo a causa di carenza acquisita di fattore X nell’amiloidosi AL

Abstract

L’ematoma perinefrico spontaneo (SPH) è un’entità rara la cui diagnosi è impegnativa a causa della sua variegata presentazione clinica e della mancanza di qualsiasi eziologia specifica. Riportiamo un maschio afroamericano di 34 anni che ha presentato dolore al fianco sinistro ed è stato trovato per avere un grande ematoma perinefrico sinistro, nell’ambito di amilodosi AL non diagnosticata. Il caso illustra che mentre un SPH dovuto all’angiopatia vascolare dell’amiloide è raro, quando l’amiloidosi è associata a studi di coagulazione anormali o sanguinamento in più siti, deve essere considerato a causa delle sue manifestazioni sistemiche proteiche e della potenziale risposta alla chemioterapia.

Background

L’ematoma perinefrico spontaneo (SPH) è raro ed è stato descritto in associazione a condizioni quali angiomiolipomata, carcinoma a cellule renali, aneurisma dell’arteria renale e melanoma renale metastatico . A causa della variegata presentazione clinica, senza alcuna causa specifica, la diagnosi di SPH è un dilemma clinico. I sintomi e la storia naturale vanno dal leggero fianco e / o dolore addominale al collasso acuto. Altre condizioni associate a SPH includono malattie vascolari, disturbi del sangue e infezioni . L’imaging svolge un ruolo significativo nella diagnosi e nella gestione di questa entità potenzialmente letale .

Poiché il quadro clinico di SPH varia considerevolmente a seconda del grado e della durata del sanguinamento, escludere altre eziologie che possono essere gestite in modo conservativo è fondamentale. Presentiamo un caso di SPH nell’ambito dell’amiloidosi primaria.

Case report

Un maschio afroamericano di 34 anni si è presentato al pronto soccorso (ED) con un improvviso inizio di dolore al fianco sinistro, che si irradia al testicolo sinistro. La storia medica è stata significativa per l’ipertensione dall’età di 14 anni. Il sanguinamento capsulare splenico spontaneo che richiedeva splenectomia si era verificato 3 mesi prima, ed era seguito da ematologia per trombocitosi post-splenectomia. Da notare, le piastrine erano 513 k/µL (normale 150-400 k / µL) al momento del ricovero e il paziente non era in aspirina. Una scansione tomografica computerizzata dell’addome eseguita nell’ED ha mostrato un grande ematoma perinefrico sinistro (Figura 1). Un angiogramma renale sinistro ha mostrato uno stravaso attivo dal ramo del polo inferiore dell’arteria renale sinistra, ed è stata eseguita un’embolizzazione di gelfoam che ha portato alla risoluzione del sanguinamento.

Fig. 1.

CT Addome: ematoma perinefrico sinistro.

Fig. 1.

CT Addome: ematoma perinefrico sinistro.

Insufficienza renale acuta sviluppata entro 1 giorno dall’ammissione, a causa di una combinazione di embolizzazione dell’arteria renale e somministrazione di contrasto (pre-embolizzazione creatinina 1,33 mg/dL e creatinina post-embolizzazione 1,85 mg/dL con picco di 2,28 mg/dL). Si è risolto rapidamente nel corso del successivo 48 h. Successivamente, il paziente ha sviluppato emorragia subcongiuntivale bilaterale spontanea il giorno 2 del suo ricovero in ospedale, seguita da sanguinamento gastrointestinale. I suoi studi di laboratorio rilevanti hanno mostrato quanto segue: tempo di protrombina prolungato (PT) con rapporto internazionale normalizzato di 1.4 (normale 0,8–1,2) e uno studio di miscelazione hanno mostrato una correzione completa e livelli di fattore X moderatamente bassi di 52 (normale 73-163).

Studi sulle proteine: sia l’elettroforesi per immunofissazione sierica che urinaria ha mostrato una banda omogenea anormale nella regione lambda (Tabella 1).

Tabella 1.
Serum component Result Normal range
IgG 1100 mg/dL 717–1411 mg/dL
IgA 114 mg/dL 78–391 mg/dL
IgM 44 mg/dL (low) 53–334 mg/dL
Kappa 761 mg/dL 534–1267 mg/dL
Lambda 414 mg/dL 253–653 mg/dL
Kappa/lambda ratio 1.84 1–3
Serum component Result Normal range
IgG 1100 mg/dL 717–1411 mg/dL
IgA 114 mg/dL 78–391 mg/dL
IgM 44 mg/dL (low) 53–334 mg/dL
Kappa 761 mg/dL 534–1267 mg/dL
Lambda 414 mg/dL 253–653 mg/dL
Kappa/lambda ratio 1.84 1–3

IgG = Immunoglobulin G; IgA = Immunoglobulin A; IgM = Immunoglobulin M; mg/dL = Milligrams per Deciliter

Table 1.
Serum component Result Normal range
IgG 1100 mg/dL 717–1411 mg/dL
IgA 114 mg/dL 78–391 mg/dL
IgM 44 mg/dL (low) 53–334 mg/dL
Kappa 761 mg/dL 534–1267 mg/dL
Lambda 414 mg/dL 253–653 mg/dL
Kappa/lambda ratio 1.84 1–3
Serum component Result Normal range
IgG 1100 mg/dL 717–1411 mg/dL
IgA 114 mg/dL 78–391 mg/dL
IgM 44 mg/dL (low) 53–334 mg/dL
Kappa 761 mg/dL 534–1267 mg/dL
Lambda 414 mg/dL 253–653 mg/dL
Kappa/lambda rapporto 1.84 1-3

IgG = Immunoglobulina G; IgA = Immunoglobuline; IgM = Immunoglobuline M; mg/dL = Milligrammi per Decilitro

Una biopsia del midollo osseo dimostrato da lieve plasmacytosis (10% del totale della cellularità) con catena leggera lambda restrizione e aberrante espressione di cyclin D1, coerente con la presenza di una neoplasia a cellule di plasma. Inoltre, la deposizione di amiloide è stata notata nel tessuto molle circostante, come supportato dalla presenza di materiale congofilo con birifrangenza verde mela sotto luce polarizzata (Figure 2-4).

Fig. 2.

Patologia.

Fig. 2.

Patologia.

Fig. 3.

Patologia.

Fig. 3.

Patologia.

Fig. 4.

Patologia.

Fig. 4.

Patologia.

Biopsie di campioni di stomaco, duodenale e splenectomia hanno anche dimostrato la deposizione di amiloide, confermata dalla colorazione rossa del Congo. Le macchie immunoistochimiche hanno mostrato che l’amiloide è negativo per l’amiloide A e la transtiretina e positivo per la catena leggera lambda, coerente con l’amiloide di tipo amiloide (AL) (Figura 4).

Conclusioni

L’SPH è un’entità clinica che pone una sfida diagnostica e terapeutica. SPH a causa dell’angiopatia vascolare dell’amiloidosi è rara. Tuttavia, quando associato a studi di coagulazione anomali o sanguinamento in più siti, l’amiloidosi deve essere presa in considerazione a causa delle sue manifestazioni sistemiche proteiche e della potenziale risposta alla chemioterapia . Tra le principali cause riportate, i tumori rappresentavano il 57-63% dei casi (benigni nel 24-33% e maligni nel 30-33%), malattie vascolari (come la poliarterite nodosa) per il 18-26% e infezioni per il 7-10%.

L’amilodosi AL è una causa rara di SPH. Anomalie emostatiche acquisite, tra cui carenza di fattore Xa, iperfibrinolisi e disfunzione piastrinica, possono essere considerate importanti fattori patogenetici nell’amiloidosi AL. La diatesi emorragica di questo paziente è probabilmente il risultato della deposizione di amiloide perivascolare / vascolare e della carenza di fattore Xa . La patologia ha dimostrato l’infiltrazione amiloide dei vasi sanguigni, che porta all’angiopatia amiloide con aumento della fragilità della parete vascolare e compromissione della vasocostrizione . In letteratura, si ritiene che i meccanismi attribuiti alla carenza di fattore X nell’ambito dell’amilodosi siano dovuti al legame del fattore Xa sulle fibrille amiloidi principalmente nel fegato e nella milza e alla diminuzione della sintesi dei fattori della coagulazione nei pazienti con malattia epatica avanzata dovuta al processo infiltrativo .

Questo fenomeno di sanguinamento anormale è stato osservato in 94 casi (28%) e lo schermo della coagulazione era anormale in 172 casi (51%). Le anomalie più comuni sono state il prolungamento del tempo di trombina (108 casi, 32%) e PT: 82 casi, 24% . Su 368 pazienti consecutivi con amiloidosi sistemica AL valutati al Boston Medical Center, 32 pazienti (8,7%) avevano livelli di fattore X <50% del normale. Diciotto di questi pazienti (56%) hanno avuto complicanze emorragiche, che sono state più frequenti e gravi nei 12 pazienti <25% del normale; due episodi sono stati fatali .

Il paziente ha iniziato il trattamento con bortezomib e desametasone e ha mostrato segni di miglioramento. È stato sottoposto a valutazione cardiaca inclusa la risonanza magnetica cardiaca 1 mese dopo l’inizio della chemioterapia. I risultati sono stati coerenti con il coinvolgimento cardiaco da amiloidosi (frazione di eiezione = 63%, inferoseptum basale 1,9 cm). In particolare, tuttavia, i livelli sierici di troponina T erano stati normali e la precedente elevazione del peptide natriuretico di tipo B si era risolta. Le catene leggere senza siero si sono normalizzate 4 settimane dopo l’inizio della chemioterapia e gli ultimi studi di immunofissazione del siero e delle urine non hanno dimostrato alcuna proteina monoclonale rilevabile, coerente con la remissione ematologica in corso. Il miglioramento del suo livello plasmatico di fattore X ha suggerito una riduzione dell’abbondanza complessiva di amiloide. Pertanto, il trattamento aggressivo della neoplasia plasmacellulare sottostante nell’amiloidosi AL può portare al miglioramento della carenza di fattore X correlato all’amiloide . Il fattore X ha normalmente una lunga emivita (40 h). Poiché non è disponibile alcun concentrato di fattore X, il plasma fresco congelato dovrebbe essere usato per gli episodi emorragici fino a quando la malattia di base non può essere controllata. Tale sostituzione temporanea è fattibile anche se la risposta può essere di breve durata a causa del legame amiloide al fattore X dopo che il fattore X entra in circolazione.

Complessivamente, il paziente si è comportato molto bene in terapia con bortezomib e steroidi. La domanda principale è se potremmo migliorare la sua prognosi a lungo termine attraverso chemioterapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali autologhe dato il coinvolgimento cardiaco, una complicanza particolarmente fatale dell’amiloidosi. La serie più ampia fino ad oggi comprendeva 312 pazienti che hanno ricevuto alte dosi di melfalan (100-200 mg/m2) seguite da trapianto autologo di cellule staminali . I pazienti con amiloide cardiaca (frazione di eiezione ≥40%) hanno avuto una sopravvivenza peggiore rispetto a quelli senza coinvolgimento cardiaco (1,6 verso 6.4 anni, rispettivamente), ma 10 pazienti su 58 hanno mostrato una risposta cardiaca (diminuzione di ≥2 mm in un setto intraventricolare ispessito) dopo il trapianto. È concepibile che il trattamento con nuovi agenti come bortezomib possa produrre risultati a lungo termine che si confrontano favorevolmente con approcci basati sul trapianto, ma i dati attualmente disponibili non sono sufficienti per raggiungere questa conclusione. Per questi motivi, abbiamo preferito perseguire un trapianto di cellule staminali autologhe come parte della sua strategia di gestione .

Dichiarazione di conflitto di interessi. Nessuno dichiarato.

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