Disturbi della conduzione cardiaca dovuti all’avvelenamento da pralletrina (piretroide)

L’avvelenamento dovuto agli insetticidi piretroidi può verificarsi a causa dell’esposizione cutanea, dell’esposizione inalatoria e del consumo orale . L’avvelenamento intenzionale da piretroide si verifica spesso a causa del consumo orale. L’avvelenamento da piretroidi dovuto al consumo orale è più grave dell’avvelenamento dovuto all’esposizione cutanea poiché la biodisponibilità dei piretroidi attraverso l’assorbimento gastrico è del 36% mentre la sua biodisponibilità dovuta all’assorbimento cutaneo è solo dell ‘ 1%.

L’avvelenamento sindromi di piretroidi composti sono chiamati familiarmente (1) T, sindrome di (a causa del tipo-I piretroidi), caratterizzata da grave tremore fine, segnata reflex ipereccitabilità, attivazione simpatica, parestesia e (2) CS (sindrome a causa di tipo II piretroidi), caratterizzata da choreoathetosis, salivazione, tremore grossolano, aumento dell’estensore del tono moderato reflex ipereccitabilità, attivazione simpatica, parasthesia, e convulsioni. Le manifestazioni sistemiche di avvelenamento piretroide si verificano in 4-48 h e la morte a causa di questa tossina è molto rara .

Yang et al. analizzato le caratteristiche cliniche di 48 pazienti (38 intenzionali e 10 accidentali) con avvelenamento a causa di formulazioni di insetticidi contenenti permetrina, xilene e tensioattivo. Nella loro osservazione, i sintomi e i segni gastrointestinali erano più comuni (73%), che includevano mal di gola, ulcerazione della bocca, disfagia, dolore epigastrico, vomito e malena. Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale era presente nel 33% che includeva confusione, convulsioni e coma. Coinvolgimento polmonare sotto forma di polmonite da aspirazione ed edema polmonare erano presenti nel 29% dei pazienti. Sono state osservate anche lievi disfunzioni renali (10%) e disfunzioni epatiche (6%). Le aritmie sono state osservate nel 4% (due casi) ma lo studio non ha spiegato la natura delle aritmie osservate. Solo uno dei 48 pazienti è morto nel loro studio. Poiché i composti di tipo II sono più potenti come insetticidi, l’avvelenamento dovuto ai piretroidi di tipo II è più comune dei composti di tipo I.

La pralletrina è un piretroide di tipo I poiché non ha un gruppo ciano e l’Organizzazione Mondiale della sanità lo classifica come insetticida moderatamente pericoloso . Il nostro paziente ha avuto lievi sintomi gastrointestinali, acidosi metabolica e arresto sinusale prolungato con un ritmo giunzionale di fuga. L’insorgenza di acidosi metabolica nel nostro paziente a causa dell’infusione di soluzione salina normale (NS) è meno probabile poiché il paziente ha ricevuto solo 1,5 l di NS durante le prime 24 ore e non c’è stata ipercloremia relativa durante questo periodo. Inoltre, sono state escluse cause alternative per acidosi metabolica come lattato elevato, sepsi, diarrea, insufficienza renale, crisi iperglicemica e assunzione di alcol. Questo rende la pralletrina la causa più probabile dell’acidosi metabolica. La breve durata dell’acidosi metabolica può essere spiegata dal fatto che i piretroidi vengono rapidamente escreti. In uno studio su volontari umani, l’assunzione di diverse dosi di un piretroide (cipermetrina) ha provocato l’escrezione del 75% del farmaco nelle prime 24 h indipendentemente dalla dose iniziale e non sono stati trovati metaboliti piretroidi rilevabili nelle loro urine dopo 2 giorni .

Il verificarsi di un arresto sinusale prolungato nell’avvelenamento da piretroide deve ancora essere riportato in letteratura. Nel nostro paziente, nessuna altra causa alternativa per l’arresto prolungato del seno come l’ipossia, lo squilibrio di potassio o i farmaci potrebbe essere identificata. La possibilità che la terapia con bicarbonato produca afflusso di sodio e prolunghi l’arresto del seno è meno probabile poiché l’arresto del seno non è una complicazione comune della sua somministrazione . La terapia con bicarbonato è associata a effetti negativi come ipervolemia, iperosmolalità, ipernatriemia, ipotensione, ipossiemia, ridotta erogazione di ossigeno ai tessuti e iperlattemia . La diminuzione del calcio ionizzato è anche un effetto negativo della terapia con bicarbonato ed è associata alla depressione ventricolare e non alla disfunzione del nodo del seno . Inoltre, sono stati riportati effetti benefici della terapia con bicarbonato sulla bradiaritmia giunzionale dovuta a farmaci che bloccano il canale del sodio come citalopram . Abbiamo somministrato bicarbonato a questo paziente con la speranza che la normalizzazione del pH arterioso possa raggiungere un ritmo sinusale. Il fatto che l’arresto del seno persistesse per 72 h dopo la correzione dell’acidosi metabolica, rende la pralletrina la probabile causa della disfunzione del nodo del seno in questo paziente. I piretroidi modificano le caratteristiche di gating dei canali del sodio sensibili alla tensione per ritardare la loro chiusura e causare un afflusso prolungato di sodio . Questo prolungato afflusso di sodio abbassa la soglia del potenziale d’azione e provoca ripetuti incendi neuronali . Questo è il meccanismo proposto per la parastesia causata da piretroidi. Mentre una maggiore concentrazione di piretroidi può produrre un afflusso molto elevato di sodio e può impedire un’ulteriore generazione di potenziale d’azione e provocare un blocco di conduzione nei neuroni . È possibile che lo stesso meccanismo possa produrre l’arresto del seno.

Spencer et al. , nei loro esperimenti sugli animali, hanno osservato che teflutrin (piretroide di tipo I), fenpropatrina e cipermetrina (piretroide di tipo II) avevano un potenziale aritmogeno cardiaco mentre la tetrametrina (piretroide di tipo I) aveva scarso effetto sul cuore. Ciò indica che l’aritmia cardiaca potrebbe essere un effetto di classe, unico per alcuni piretroidi.

In conclusione, il nostro caso descrive il fatto che l’acidosi metabolica e il disturbo della conduzione cardiaca sotto forma di arresto sinusale prolungato sono possibili con avvelenamento da piretroide. Se questo è un effetto di classe non è noto.

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