Arginare la marea di lacrimazione eccessiva

Epiphora, o un occhio di irrigazione, è uno dei sintomi più comuni di molte patologie oculari e, come tale, può essere una sfida diagnostica. Le cause sono spesso multifattoriali e richiedono una storia approfondita e un esame per scovare. In questa recensione, spiegheremo le varie cause di epiphora e i modi più efficaci per trattarli.
Cause di Epiphora
Sebbene la maggior parte dei casi di epiphora sia dovuta alla non pervietà nella via di deflusso lacrimale, altri, come i disturbi delle palpebre e annessiali e le patologie della superficie corneale e oculare, possono anche causare l’irrigazione.1
È importante, quindi, distinguere tra i termini epiphora e pseudo-epiphora o iperlacrimazione.1 La vera epiphora si riferisce all’irrigazione dovuta all’ostruzione nella via di deflusso lacrimale, mentre l’iperlacrimazione si riferisce all’irrigazione eccessiva dovuta all’irritazione della superficie corneale, come nei casi di secchezza oculare, abrasione corneale o corpo estraneo corneale.2
Le ostruzioni del sistema lacrimale escretore possono essere anatomiche (riferendosi a qualsiasi patologia strutturale nella via di deflusso lacrimale che ostruisce il passaggio lacrimale) o funzionali (dove la via di deflusso lacrimale è anatomicamente normale con una siringatura brevettata, ma c’è un guasto del meccanismo di pompa lacrimale altrove).2
Anatomia pertinente
Il sistema lacrimale è diviso in secretoria (produzione lacrimale) e l’apparato escretore (dove le lacrime vengono drenate dall’occhio nel sacco lacrimale). Le lacrime sono prodotte dalle ghiandole lacrimali principali e accessorie. La quantità e la composizione dello strappo sono soggette a controllo normativo e possono dipendere dalle condizioni meteorologiche, nonché da una palpebra sana e da una superficie oculare.

Dall’altra parte del processo, il sistema escretore è diviso in una sezione prossimale e distale. La sezione prossimale comprende il punctum, il canalicolo e il canalicolo comune.3-4 Il sistema di drenaggio lacrimale distale è costituito dal sacco lacrimale e dal dotto nasolacrimale che infine si apre nella parete nasale laterale sotto il meato inferiore.3
Lampeggio spontaneo (che si verificano ad un tasso medio di otto a 12 al minuto) svolge anche un ruolo importante nel drenaggio lacrimale. La chiusura delle palpebre inizia nel canto laterale per portare le lacrime nel sistema di drenaggio lacrimale. Durante questa azione, la palpebra inferiore viene spostata di 0,5 mm più medialmente rispetto alla palpebra superiore, in modo che il puncta lacrimale superiore e inferiore possa entrare in contatto. Una volta che le lacrime sono nel punctum e canaliculi, un meccanismo di pompaggio causato dalla contrazione del muscolo palpebrale orbicularis oculi (in particolare il muscolo di Horner) sopra il sacco lacrimale aiuta a drenare le lacrime nel meato inferiore.4-5 Per questo motivo, è molto importante valutare l’anatomia e la fisiologia delle palpebre del paziente durante l’esame, poiché la lassità o la malposizione possono essere responsabili dello strappo.

Contrariamente alle credenze precedentemente tenute, recenti studi che utilizzano video ad alta velocità hanno mostrato che le porzioni centrali delle palpebre superiori e inferiori non si toccano durante il lampeggio spontaneo.6
Diagnosi
Come accennato in precedenza, lo strappo è multifattoriale. Gli oftalmologi devono differenziare lo strappo a causa di un’eccessiva produzione di lacrime dallo strappo che deriva da un sistema escretore alterato.

Figura 1A (in alto). Paziente con epiphora. È importante valutare la posizione delle palpebre e del punctum lacrimale, l’aspetto delle ghiandole e delle ciglia di meibomio, nonché la presenza di blefarite e trichiasi (Figura 1B, in basso).

In primo luogo, una storia dettagliata di qualsiasi farmaco sistemico o topico, chirurgia, trauma, cicatrici e infezioni è obbligatoria. Storia di malattia del seno, chirurgia del seno, trauma mid-facciale o oculare, o la storia di sondare dotto nasolacrimale durante l’infanzia possono tutti suggerire problemi ostruttivi. I sintomi associati come dolore, prurito e bruciore sono importanti da suscitare, in quanto possono fornire ulteriori informazioni sull’eziologia.
Durante l’esame della lampada a fessura è importante documentare la posizione e le dimensioni del punctum lacrimale, l’altezza del menisco lacrimale, la valutazione del margine palpebrale(posizione, aspetto delle ghiandole di meibomio, presenza di trichiasi-distichiasi, blefarite, ecc.) e congiuntivocalasi. (Vedi Figura 1) Inoltre, la secrezione di muco o sangue nel film lacrimale può indicare rispettivamente infezione o malignità. La lassità delle palpebre diminuisce il meccanismo della pompa, quindi devono essere eseguiti i test di snap-back e pinch. (Vedi Figura 2) A volte, l’uso di un nastro cutaneo in ufficio per simulare l’effetto di una cantoplastica laterale nel paziente lacerante può aiutare a diagnosticare l’epifora a causa della lassità palpebrale.
L’irrigazione del sistema lacrimale del paziente aiuterà il clinico a determinare il sito di ostruzione. Dovresti sospettare l’ostruzione canalicolare quando noti una soluzione chiara da uno qualsiasi dei canalicoli mentre stai irrigando, ma se il rigurgito appare come una secrezione mucosa, la diagnosi è un’ostruzione del dotto nasolacrimale. Alcuni pazienti, tuttavia, possono lamentare un occhio acquoso senza alcuna anomalia oculare o palpebrale e con un sistema lacrimale brevettato durante l’irrigazione. Questa presentazione è un’entità nota come epiphora funzionale.

I test di Schirmer 1 e 2,8 tempo di rottura dello strappo, 9 colorazione della superficie oculare e altezza del menisco lacrimale sono alcuni test che aiutano a evidenziare le anomalie della superficie oculare associate. (Vedi Figura 3) Il test di scomparsa del colorante è utile per differenziare l’iperlacrimazione dall’ostruzione del drenaggio lacrimale (sia funzionale che anatomica). In questo

Figura 2. La lassità delle palpebre diminuisce il meccanismo di pompa per il drenaggio lacrimale. I test snap back e pinch sono molto utili per determinare se questo è il problema.

prova, instillare una goccia di fluoresceina 2%, o brevemente posizionare una striscia di fluoresceina bagnata da lacrime artificiali, nel fornice inferiore di ciascun occhio. Si valuta quindi l’altezza del menisco lacrimale con luce blu cobalto dopo cinque minuti per la clearance della fluoresceina e la simmetria del colorante in entrambi gli occhi.4 (Vedi Figura 4) Nel paziente pediatrico in cui l’irrigazione non è possibile, il test di scomparsa del colorante può aiutare a diagnosticare un sistema di drenaggio lacrimale anormale.9
Eziologia e trattamenti
La consapevolezza della causa esatta dell’epiphora del paziente vi permetterà di selezionare il trattamento giusto. Ecco le principali eziologie di cui essere a conoscenza:
* Stenosi punctale. La stenosi punctale è una causa comune di epifora. Può essere congenita o acquisita da malattie infettive e infiammatorie delle palpebre, malattie della superficie oculare, farmaci sistemici o topici (farmaci antivirali, anti-glaucoma o anti-neoplastici), tumori delle palpebre o traumi.11-13 Può apparire come un disturbo isolato o associato a stenosi canalicolare, lassità palpebrale o malposizione. Inoltre, l’atrofia tissutale e i cambiamenti involutivi possono far sì che le strutture fibrotiche dense del punctum siano meno resilienti e che le fibre orbicolari circostanti diventino atoniche, con conseguente stenosi punctale.14 (Vedi Figura 5)
I principi di base nel trattamento della stenosi punctale includono la creazione di un’apertura adeguata mantenendo la posizione del punctum contro il lago lacrimale e preservando la funzione della pompa lacrimale.15-16
La dilatazione ripetuta del punctum stenotico è una procedura semplice che può fornire un miglioramento temporaneo dei sintomi del paziente, ma le recidive di stenosi sono comuni a meno che non vengano eseguite procedure aggiuntive.16
Diversi metodi di punctoplasty sono stati utilizzati per aumentare la dimensione punctal, ma i punctoplasties a due e tre snip hanno il miglior risultato. Per i casi recalcitranti, l’intubazione del silicone può essere un metodo efficace per aiutare a mantenere il punctum

Figura 3. Test di Schirmer 2 (con anestetico).

aperto.
* Stenosi canalicolare. La frequenza di ostruzione canalicolare è stata riportata tra il 16 e il 25% nei pazienti con epiphora. Il sintomo più comune è lo strappo intermittente o costante. Le ostruzioni canalicolari possono essere classificate anatomicamente come: prossimale con coinvolgimento del prossimale da 2 a 3 mm; ostruzioni mid-canalicolari da 3 a 8 mm dal punctum; e ostruzioni distali come definite da una membrana all’apertura del canalicolo comune al sacco lacrimale.18
Esistono tre tipi di stenosi canalicolare: congenita; acquisita; e involutiva. Many causes have been associated with acquired canalicular stenosis, such as:
• inflammation, specifically blepharitis, canaliculitis, infection, ocular cicatricial pemphigoid, Stevens-Johnson syndrome, trachoma and ectropion;
• traumatic injury to the canaliculus, as in lacerations, chemical burns, thermal burns and radiotherapy;
• drug-induced, by medications such as docetaxel, paclitaxel, pilocarpine, timolol, dorzolamide, idoxuridine, trifluridine, fluorouracil, echothiophate iodide, dipivefrin, betaxolol, mitomycin-C, isotretinoin and verteporfin;
• malattie sistemiche, come neoplasie, lichen planus e malattie infiammatorie intestinali; e
• iatrogeni dovuti a tappi puntiformi, cauterizzazione, chirurgia, intubazione di lunga data o radioterapia.19
Le cause alla base dell’ostruzione canalicolare devono essere determinate e affrontate, così come il sito e l’estensione della stenosi.18
One-snip punctoplasty e intubazione canalicolare (Mini Monoka) è un metodo semplice ed efficace

Figura 4. Prova di scomparsa del colorante per differenziare l’iperlacrimazione dall’ostruzione del drenaggio lacrimale.

del trattamento della stenosi canalicolare punctale.12 Intubazione di silicone (monocanalicolare, bicanalicolare, doppio bicanalicolare) e sondaggio sono anche metodi efficaci.21
• Canaliculite. L’ostruzione canalicolare causata da un dacriolite spesso causa dolore, arrossamento, secrezione purulenta e lacrimazione intermittente. Dacryoliths sono solitamente associati con Actinomyces israelii o Candida. I pazienti sotto farmaci topici cronici con epinefrina sono più inclini alla formazione di liths.
Il trattamento nella fase acuta della canaliculite consiste principalmente in un ciclo di antibiotici e impacchi caldi. Se l’ostruzione non si cancella con questi interventi, può essere necessario un curettage con canaliculectomia e drenaggio dei dacrioliti con irrigazione antibiotica del sistema lacrimale. Alcuni autori sostengono l’uso di intubazione di silicio allo stesso tempo, ma, personalmente, non pensiamo che sia necessario.

• Ostruzione parziale e funzionale del dotto nasolacrimale. NLD funzionale, per definizione, è epiphora senza un’ostruzione del sistema di drenaggio lacrimale rilevabile. Il termine “ostruzione funzionale” è confuso, in quanto implica passaggi lacrimali anatomicamente brevettati con una disfunzione fisiologica.19
Diverso

Figura 5. Stenosi del punctum lacrimale.

le ragioni sono state citate nella letteratura, compreso NLD parziale, che è brevetto su irrigazione a pressione positiva attraverso il canaliculus; guasto della pompa lacrimale dovuto la lassità della palpebra, la congiuntivocalasi ed il megalo-caruncle che occludono il puncta, l’apposizione punctal e l’ectropion mediale sottile che impediscono l’apposizione punctal al lago lacrimale. Lo strappo senza scarico mucopurulento è il sintomo di presentazione più comune.18
Le opzioni di gestione per l’ostruzione parziale del dotto nasolacrimale comprendono dacriocistorinostomia, dilatazione del catetere a palloncino con o senza intubazione di silicone, intubazione di silicone (monocanalicolare, bicanalicolare, doppio bicanalicolare) e sondaggio.21 Consigliamo vivamente l’intubazione bicanalicolare con barre di silicio per questi pazienti. Di solito lasciamo i tubi in posizione per tre o quattro mesi.
Il caruncolo e la congiuntiva bulbare possono occludere meccanicamente l’ingresso al sistema di drenaggio lacrimale. Alcuni pazienti con vera epifora a causa di ostruzione funzionale del drenaggio lacrimale hanno presentato caruncoli ingranditi. Gli studi hanno dimostrato, tuttavia, che una carunculectomia può alleviare l’epifora nel 77% di questi pazienti.
Vale anche la pena notare che un caso di congiuntivocalasi bulbare che occlude il punctum inferiore deve essere trattato.22-23
• Dacriocistite. Drenaggio lacrimale l’ostruzione all’unione del sacco lacrimale e del dotto nasolacrimale provoca il ristagno del fluido, con conseguente lacrimazione e secrezione mucosa.

Figura 6. Un giovane paziente con dacriocistite acuta sul lato destro.

Durante la fase acuta, i pazienti presentano una massa molto dolorosa nella regione del sacco lacrimale. A volte l’ascesso può essere drenato con la pressione, ma nei casi più gravi può essere necessaria una piccola puntura con una lama o un ago per alleviare il dolore. Gli antibiotici sistemici e le compresse locali sono raccomandati per la fase infettiva. (Vedere Figura 6)
Una volta che la fase acuta della dacirocistite è stata controllata, non è raccomandato un trattamento successivo diverso da una dacriocistorinostomia, che può essere eseguita tramite l’approccio tradizionale (esterno o transcutaneo) o interno (endonasale). L’obiettivo di questa procedura è creare un’anastomosi tra il sacco lacrimale e il naso, attraverso un’apertura ossea (da 10 a 15 mm) all’osso lacrimale. I tassi di successo variano dal 70 al 90 percento in diverse serie. Di solito, il chirurgo stenta i canaliculi, anche se è stato dimostrato che questo non può aumentare il tasso di successo.

Anche se arrivare a fondo del reclamo epiphora di un paziente può essere una sfida diagnostica a causa della natura multifattoriale della condizione, una storia pertinente, un esame approfondito e test appropriati ti aiuteranno a individuare la causa—e il trattamento adeguato—il più rapidamente possibile.10 RECENSIONE
Dr. Canales è il direttore del Dipartimento di chirurgia plastica Orbit e oculofacciale presso l’Instituto de Oftalmología Fundación de Asistencia Privada Conde de Valenciana I. A. P.
Il Dr. Morales è un oculista nel dipartimento di chirurgia plastica Orbit e oculofacciale, e il Dr. Velasco y Levy è attualmente fellow presso tale istituzione.
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