Műtét előtti kemoradiáció rectosigmoid rákok esetén: Hol húzzuk meg a vonalat?

CASE SUMMARY

egy 39 éves férfi bemutatott egy 6 hónapos története vér a székletben, kíséretében tartós teltségérzet és fájdalom a végbélben. Vérvizsgálattal, kolonoszkópiával, CT-vel vizsgálták a hasát és a medencéjét, és MRI-vel. A szérum carcinoembryonic antigén (CEA) értéke 1, 3 ng/ml volt. A kolonoszkópia az anális széltől mérve 9 cm-től 16 cm-ig terjedő tömeget tárt fel. A tömeg körbefutó volt, összehúzó és morzsalékos, némi vérzéssel. A biopszia mérsékelten differenciált adenokarcinómát mutatott ki. A klinikai radiológiai korreláció során a tömeg a sigmoid vastagbélbe nyúlik, de a peritoneális reflexió alatt volt (1. ábra). Neoadjuváns kemoradiációval kezelték 50,40 Gy-ig 28 frakcióban és egyidejűleg 825 mg/m2 kapecitabint naponta kétszer, heti 5 napon át a sugárzás alatt (2.és 3. ábra). Ezt 4-6 hét után teljes mezorectalis kimetszés követte. A beteg a kemoradiáció megkezdése előtt folytatta a spermabankot.

képalkotó leletek

a medence MRI-je a felső végbélben található, a szigmabélbe nyúló tömeget tárt fel. Megfigyelték, hogy a tömeg kerületi, és a luminális kerület közel 95% – át érinti (1.ábra). Jelentős extra rectrális terjedést figyeltek meg számos érintett csomóponttal együtt a mesorectumban. A has és a medence CT vizsgálata negatív volt májáttétekre.

diagnózis

a rectosigmoid lokálisan előrehaladott adenokarcinóma (T3N2bM0, IIIC stádium).

vita

a lokálisan előrehaladott végbélrák kezelésének jelenlegi paradigmája a neoadjuváns kemoradioterápia, amelyet teljes mezorektális kimetszés követ. Számos tanulmány kimutatta, hogy az előrehaladott végbélrák kezelésének ez a megközelítése számos előnnyel jár, amelyek magukban foglalják a teljes túlélés lehetséges növekedését, a betegségmentes túlélés határozott növekedését, a helyi kontroll növekedését és a sphincter mentési sebességének növekedését.1

nem ismert, hogy ez a paradigma vonatkozik-e a magas rektális vagy rectosigmoid rákokra is. Leírjuk a magas végbélrák esetét, amelyet neoadjuváns kemoradioterápiával kezeltek, és feltárjuk ennek a megközelítésnek az előnyeit.

a neoadjuváns kemoradiációt és a neoadjuváns sugárzást vizsgáló német és holland vizsgálatok felvételi kritériumai iránymutatást nyújtanak e tekintetben. Míg a német vizsgálatban az anális széltől legfeljebb 16 cm-es daganatok szerepeltek, a holland vizsgálatban az anális széltől legfeljebb 15 cm-es, S1-S2 alatti daganatok szerepeltek.2 azonban a preoperatív, illetve a posztoperatív kemoradioterápiás csoportba tartozó betegek mindössze 21% – ánál, illetve 32% – ánál a német végbélrákos vizsgálatban a daganatok több mint 10 cm-re voltak az anális széltől. 1 A holland vizsgálatban az anális széltől 10-15 cm-re elhelyezkedő daganatos betegek esetében a helyi kiújulási Arány különbsége nem különbözött szignifikánsan (3,8% önmagában a műtétnél, szemben a multimodalitás 1,3% – ával kezelés).A svéd végbélrákos vizsgálatban a szakrális hegyfok alatti daganatos betegek vettek részt, 3 és az Európai Rákkutatási és kezelési szervezet (EORTC) végbélrákos vizsgálatában olyan betegek vettek részt, akiknek daganata legfeljebb 15 cm-re volt az anális széltől.4 nevezetesen, az EORTC vizsgálat mind a 4 karja kevesebb, mint 10% – ánál volt daganatos betegek > 10 cm-re az anális széltől. A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2014 irányelvei az igazi végbélrákot úgy határozzák meg, mint az anális széltől 12 cm-en belül.5 Ezért jelentős vita folyik arról, hogy mi képezi a felső végbélrákot vs. egy igazi szigmabél rák, valamint arról, hogy a preoperatív terápia előnyös-e a rák ezen részhalmaza számára, vagy sem. Mulcahy összefoglalja ezeket a megfigyeléseket is.6

a végbéldaganatok mérése az anális szélről nehéz a magas rektális/rectosigmoid rák esetén, csakúgy, mint ezeknek a méréseknek a korrelációja a képalkotó eredményekkel. Hasznos anatómiai mérföldkő a peritoneális reflexió. A peritoneális reflexió alatti daganatokat rektális rákoknak, míg a fentieket szigmoid rákoknak nevezhetjük. Az MRI vizsgálatok segítenek meghatározni a peritoneális reflexiót, és képesek megjósolni a negatív radiális margót.7 a preoperatív terápiával megfigyelt loco regionális kontroll előnyön kívül az ilyen terápia 2 fő előnye a sphincter megőrzésének növelése, és optimálisan csökkenti a betegséget, lehetővé téve a könnyebb és margin-negatív reszekciókat. Míg az első ok nem a magas rektális rák problémája, az érvelés lehet, hogy az optimális preoperatív terápia nagyban segíthet a lokálisan előrehaladott végbélrák R1 reszekcióinak csökkentésében, amint azt a T3-T4 magas rektális rákok retrospektív áttekintése O ‘ Neill.8

ezenkívül a német rectal Cancer trial legfrissebb elemzése kiváló betegségmentes túlélésről és csökkent távoli áttétek arányáról számolt be azoknál a betegeknél, akik hosszú távú preoperatív kemoradiáció után magas tumor regressziót értek el, tovább hangsúlyozva ennek a kezelésnek az értékét.9 végül, egyre nagyobb aggodalomra ad okot, hogy a sugárzás késői hatásait a normál szövetekre, különösen a vékonybélre korlátozzák. Úgy gondoljuk, hogy egy szelídebb kemoradiációs frakcionálás (1,8 Gy / frakció helyett 5 Gy / frakcionálás3) ésszerű citoredukciót ér el a daganat, miközben elkerüli a vékonybél jelentős toxicitását magas rektális daganatok esetén. Ez még inkább igaz az olyan technikákra, mint a 3D konform terápia és az intenzitás-modulált sugárterápia (IMRT).

következtetés

míg nincs egyértelmű konszenzus a magas rektális/rectosigmoid rákok kezelésében, a peritoneális reflexió alatt elhelyezkedő daganatok jelenlegi megközelítése a neoadjuváns kemoradiáció folyamata, különösen a mezorectalis fasciába behatoló lokálisan előrehaladott daganatok esetében, amelyekben a preoperatív MRI az R1 reszekció lehetőségét sugallja. A peritoneális reflexió feletti daganatok és a valóban szigmoid rákok elsődleges vastagbélrákként kezelhetők műtéttel és adjuváns szisztémás terápiával szövettanonként és stádiumonként.

  1. Sauer R, Liersch T, Merkel S és mtsai. Preoperatív versus posztoperatív kemoradioterápia lokálisan előrehaladott végbélrák esetén: a német Cao/ARO/AIO-94 randomizált III.fázisú vizsgálat eredményei 11 éves medián követés után. J Clin Oncol. 2012;30:1926-1933.
  2. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal I, et al. Preoperatív sugárterápia teljes mezorectalis kivágással kombinálva reszekálható végbélrák esetén. N Engl J Med. 2001;345:638-646.
  3. javított túlélés preoperatív sugárterápiával reszekálható végbélrákban. Svéd Végbélrák Vizsgálat. N Engl J Med. 1997;336:980–987.
  4. Bosset JF, Collette L, Calais G és mtsai. Kemoterápia preoperatív sugárterápiával rektális rákban. N Engl J Med. 2006;355:1114–1123.
  5. NCCN klinikai gyakorlati irányelvek az onkológiában, végbélrák, 3.2014 verzió, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/rectal.pdf.
  6. Mulcahy M. sugárterápia a végbélrákban: mely betegek részesülnek előnyben? Gastrointest Cancer Res. 2009; 3 (2): 81-83.
  7. Burton S, Brown G, Daniels I, et al. MRI azonosított prognosztikai jellemzői daganatok disztális sigmoid, rectosigmoid, és a felső végbél: kezelés sugárterápia és kemoterápia. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:445-451.
  8. O ‘ Neill B, Brown G, Wotherspoon A és mtsai. A magas rektális és recto-sigmoid rák sikeres csökkentése neo-adjuváns kemo-sugárterápiával. Clin Med Oncol. 2008;2:135-144.
  9. Fokas E, Liersch T, Fietkau R, et al. Tumor regressziós osztályozás preoperatív kemoradioterápia után lokálisan előrehaladott végbélrák esetén felülvizsgálták: a Cao/ARO/AIO-94 vizsgálat frissített eredményei. J Clin Oncol. 2014; epub a nyomtatás előtt.

Vissza A Lap Tetejére

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.