A kórház jövője a mentesítés utáni Klinika?

a kórházi koncepciót az alapellátási orvosok (PCP-k) időben történő, informatív átadásának alapjain hozták létre, miután a beteg kórházi tartózkodása befejeződött. A betegebb betegek és a rövidebb kórházi tartózkodás, a függőben lévő vizsgálati eredmények és a komplex mentesítés utáni gyógyszeres kezelések rendezése érdekében ez az átadás elengedhetetlen a sikeres kibocsátásokhoz. De mi van akkor, ha egy lemerült beteg nem tud bejutni a PCP-be, vagy nincs megalapozott PCP-je?

a Dartmouth Atlas projekt kórházi visszafogadásáról szóló legújabb kutatások azt találták, hogy a kórházi Medicare-betegek csak 42% – a volt kapcsolatban az alapellátással klinikus a mentesítéstől számított 14 napon belül.1 a folyamatos orvosi igényekkel rendelkező betegek esetében az ilyen kimaradt kapcsolatok jelentősen hozzájárulnak a kórházi visszafogadáshoz, és így a kórházak és a HM csoportok célja, hogy ellenőrizzék visszafogadási arányukat, mielőtt a Medicare 2012 októberében visszatérítési szankciókat szab ki (lásd: “értékalapú vásárlás emeli a tétet”, 2011. május, 1.O.).

az egyik javasolt megoldás a mentesítés utáni klinika, amely általában a kórház campusán vagy annak közelében található, kórházi orvosok, PCP-k vagy haladó gyakorlatú ápolók. A beteg egyszer vagy néhányszor látható a mentesítés utáni klinikán, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a kórházban megkezdett egészségügyi oktatást megértik és követik, és hogy a kórházban megrendelt recepteket ütemterv szerint veszik.

hirtelen más képet kap a kórházi betegekről, és más kérdéseket kezd feltenni a kórházban, mint valaha.

-Lauren Doctoroff, MD, kórházi orvos, igazgató, a mentesítés utáni klinika, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston

Mark V. Williams, MD, FACP, FHM, professzor és a chicagói Northwestern Egyetem Feinberg Orvostudományi Karának kórházi Orvostudományi osztályának vezetője, a kórház által vezetett mentesítés utáni klinikákat “nem megfelelő alapellátási rendszerként” írja le.”Ami jobb lenne, azt mondja, a mögöttes problémára összpontosít, és azon dolgozik, hogy javítsa az alapellátáshoz való hozzáférést. Dr. Williams elismeri azonban, hogy néha javításra van szükség a véráramlás megfékezéséhez—például az ellátási átmenetek jobb kezeléséhez—, miközben az egészségügyi reformra és az orvosi otthonokra várnak, hogy javítsák az ellátás koordinációját az egész rendszerben.

a mentesítés utáni klinikán végzett munka úgy tűnhet, mint “sok kórházi szakember számára, különösen azok számára, akik ezt a területet választották, mert nem akartak járóbeteg-ellátást végezni” – mondja Lauren Doctoroff, MD, egy kórházi orvos, aki a bostoni Beth Israel Deaconess Medical Center (Bidmc) utáni mentesítési klinikát irányítja. “De vannak olyan idők, amikor helyénvaló lehet, hogy a kórházi orvosok kiterjesszék felelősségüket a kórházon kívül.”

Dr. Doctoroff azt is mondja, hogy egy ilyen klinikán végzett munka gyakorlatváltó lehet a kórházi orvosok számára. “Hirtelen másképp látja a kórházi betegeket, és különböző kérdéseket tesz fel a kórházban, mint valaha” – magyarázza.

mi az a mentesítés utáni Klinika?

kattintson a nagy változat

1. ábra. A mentesítés utáni Klinika algoritmusa

a mentesítés utáni klinika, más néven átmeneti gondozási klinika vagy utógondozási klinika, célja az orvosi lefedettség áthidalása a kórház és az alapellátás között. A bidmc klinikája azoknak a betegeknek szól, akik kapcsolatban állnak az Health Care Associates Kari gyakorlatával, “kórházunkból vagy más kórházunkból, akiknek szükségük van arra, hogy PCP-jük vagy szakemberük, ütemezési konfliktusok miatt, nem tudja biztosítani a szükséges időkereten belül” – mondja Dr. Doctoroff.

a bidmc nagy HM csoportjából négy kórházat választottak ki a klinika személyzetére. A kórházi ápolók egy hónapos rotációban dolgoznak (évente összesen három hónapot szolgálnak), és a klinikán töltött hónap alatt mentesülnek más felelősség alól. Hetente öt félnapos klinikai foglalkozást biztosítanak, betegenként 40 perces látogatási ütemtervvel. Harminc percet szánnak azoknak a betegeknek, akiket a kórház ED-jéből irányítottak, akik nem kerültek kórházba, de klinikai nyomon követésre van szükségük.

a klinika egy bidmc-hez kapcsolódó alapellátási gyakorlatban alapul,” amely lehetővé teszi számunkra, hogy adminisztratív struktúráját és logisztikai támogatását használjuk ” – magyarázza Dr. Doctoroff. “A kórházi alapú adminisztratív szolgáltatás segít a járóbeteg-látogatások felállításában a mentesítés előtt számítógépes orvosrendelés és ütemezési algoritmus segítségével.”(Lásd az 1. ábrát) azokat a betegeket, akiket PCP-jük időben láthat, a PCP irodájába irányítják; ha nem, akkor a mentesítés utáni klinikán tervezik őket. “Ez segít megőrizni a PCP-kapcsolatot, ami szerintem kiemelkedő fontosságú” – mondja.

az első két évet a klinika létrehozásával töltötték, de a közeljövőben a BIDMC megkezdi az olyan eredmények mérését, mint az ellátáshoz való hozzáférés és a minőség. “De nem feltétlenül visszafogadási arány” – teszi hozzá Dr. Doctoroff. “Tudom, hogy sokan gondolnak a mentesítés utáni klinikákra a visszafogadások megelőzésének összefüggésében, bár még nem rendelkezünk adatokkal ennek teljes alátámasztására. Valójában néhány visszafogadás az orvoslátogatásból származhat. Ha közelebbről megvizsgáljuk néhány beteget a leszerelés után, és rosszul teljesítenek, akkor nagyobb valószínűséggel visszafogadják őket, mintha csak otthon maradtak volna.”Ilyen esetekben a visszafogadás valójában jobb eredmény lehet a beteg számára-jegyzi meg.

Dr. Doctoroff a mentesítés utáni klinikájának tipikus felhasználóját nem angolul beszélő betegként írja le, akit súlyos hátfájással bocsátottak ki a kórházból egy porckorongsérv miatt. “10 nappal később visszajött hozzám, még mindig alig tudott járni. Nem tudta kitölteni a kórházi tartózkodás egyik receptjét sem. Két órával azután, hogy láttam őt, megkaptuk a gyógyszereit, és ambuláns szolgáltatásokat állítottunk fel ” – mondja. “Sok olyan beteget gondozunk a kórházban, mint ő, akut fájdalomproblémákkal, akiket azonnal elengedünk, amint járni tudnak, majd később látjuk őket, hogy járóbeteg-klinikákra sántítanak. Most másképp gondolkodom arról, hogyan tervezem a kibocsátásaikat.”

gyógyszer-egyeztetést, újraértékelést és nyomon követést végzünk laboratóriumi tesztekkel. Azt is megpróbáljuk felmérni, hogy ki nagyobb valószínűséggel nem jelenik meg, és kinek van szüksége további segítségre a nyomon követési találkozók ütemezésében.

– Shay Martinez, MD, kórházi orvos, orvosi igazgató, Harborview Medical Center, Seattle

kinek van még szüksége ezekre a klinikákra? Dr. Doctoroff két módszert javasol a kérdés megvizsgálására.

“még a kórházba felvett egyszerű beteg számára is ez jelentős változást jelenthet az orvosi képben—egyfajta őrszem esemény. A mentesítési klinikán lehetőséget adunk nekik a kórházi ápolás áttekintésére és a kérdéseik megválaszolására” – mondja. “A kórházban lévő betegek számára sok információt nem hallanak jól, és az első látogatás lehet az első alkalom, hogy valóban beszéljenek a történtekről.”Más olyan betegeknél, akiknek olyan állapotai vannak, mint a pangásos szívelégtelenség (CHF), krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) vagy rosszul kontrollált cukorbetegség, a kezelési irányelvek diktálhatják a mintát a mentesítés utáni nyomon követéshez-például hét vagy 10 napos orvosi látogatások.

Seattle-ben a Harborview Medical Center létrehozta a kórházi és ápolói szakemberek által ellátott Utógondozási klinikát, hogy átmeneti ellátást biztosítson a fekvőbeteg-osztályokból vagy az ED-ből, akik nyomon követésre szorulnak, mondja Shay Martinez orvosi igazgató és kórházi orvos. A második prioritás az, hogy a CHF-betegeket a mentesítéstől számított 48 órán belül láthassuk.

“megpróbáljuk a betegeket legfeljebb három látogatásra korlátozni klinikánkon” – mondja. “Ezen a ponton segítünk nekik egy orvosi otthonban letelepedni, akár itt, az egyik alapellátási klinikánkon, akár a környék számos kiváló közösségi Klinikáján.

Hallgassa meg Dr. Doctoroff

“ez a modell jól működik a betegpopulációval. Az alapellátást a fekvőbeteg oldalon is igyekszünk elvégezni. Kórházi orvosaink erre a megközelítésre szakosodtak, figyelembe véve a betegpopulációt. Sok bevándorlót, nem angolul beszélőt, alacsony egészségügyi ismeretekkel rendelkező embereket és hajléktalanokat látunk, akik közül sokan nem rendelkeznek alapellátással” – mondja Dr. Martinez. “A gyógyszerek egyeztetését, újraértékelését és nyomon követését laboratóriumi tesztekkel végezzük. Azt is megpróbáljuk felmérni, hogy ki nagyobb valószínűséggel nem jelenik meg, és kinek van szüksége további segítségre a nyomon követési találkozók ütemezésében.”

a mentesítés utáni klinikák klinikai lefedettsége a beállítás, a személyzet és a hatókör függvényében változik. Ha alacsony a kereslet, a kórházi vagy ED orvosokat le lehet hívni a padlóról, hogy lássák azokat a betegeket, akik visszatérnek a klinikára, vagy a kórházi műszak befejezése után dolgozhatnak a klinikán. A mentesítés utáni klinika munkatársai, akiknek a menetrendje könnyű, rugalmasan nyújthatják az alapellátási látogatásokat a klinikán. A mentesítés utáni ellátást az orvos házi hívásaival együtt—vagy annak alternatívájaként—is biztosítani lehet a betegek otthonába. Néhány mentesítés utáni klinika orvosi call centerekkel vagy telefonos esetkezelőkkel dolgozik; néhányan még telemedicinát is használnak.

növekedési lehetőség lehet a kórházi gyakorlatok számára is. “Ez egy izgalmas potenciális szerepe a kórházi ápolóknak, akik érdeklődnek egy kis járóbeteg-ellátás iránt” – mondja Dr. Martinez. “Ez is egy jó módja annak, hogy a biztonsági háló a biztonsági háló Kórház.”

folytatás alább…

Partner a közösséggel

Tallahassee (Fla. A Memorial Hospital (TMH) februárban átmeneti gondozási klinikát indított a Floridai Állami Egyetem oktatóival, a közösségi alapú egészségügyi szolgáltatókkal és a helyi fővárosi egészségügyi tervvel együttműködve. A hospitalisták nem alkalmazzák a klinikát, de a HM csoport az áttétel fő forrása, mondja Dean Watson, MD, a TMH főorvosa. A betegeket legfeljebb nyolc hétig lehet követni, amely idő alatt átfogó értékeléseket, gyógyszeres felülvizsgálatot és optimalizálást kapnak, és a klinika szociális munkása a PCP-hez és a rendelkezésre álló közösségi szolgáltatásokhoz irányítja.

“három évvel ezelőtt egy olyan betegpopuláció ötletével álltunk elő, amelyről tudjuk, hogy nagy a visszafogadás kockázata. Miért nem működünk együtt a közösség szervezeteivel, alapítunk egy klinikát, tanítunk diákokat és rezidenseket, és együtt tanulunk?”Dr. Watson mondja. “A szokásos betegek mellett a TMH azokat célozza meg, akiket az elmúlt évben háromszor vagy többször visszafogadtak a kórházba.”

a hét öt napján nyitva tartó klinikán orvos, ápoló orvos, telefonos nővér és szociális munkás dolgozik, és geriátriai értékelő klinikával is rendelkezik.

“létrehoztunk egy rendszert a betegek azonosítására az elektronikus egészségügyi nyilvántartásunkon keresztül, és amikor a klinikára érkeznek, a társadalmi környezetükre és más nem orvosi kérdésekre összpontosítunk, amelyek visszafogadást okozhatnak”-mondja. A klinikán gyógyszertár és alapok állnak rendelkezésre a biztosítás nélküli betegek gyógyszereinek támogatására. “Az első hat hónapban 68 százalékkal csökkentettük ezeknek a betegeknek a sürgősségi látogatásait és visszafogadását.”

az egyik kulcsfontosságú partner, a Capital Health Plan megvásárolta és felújította az épületet, és ingyenesen elérhetővé tette a klinika számára. Tom Glennon, a terv vezető alelnöke szerint a tőke motivációja a közösség és a közösségi szolgálat iránti elkötelezettség.

” nonprofit HMO vagyunk. Arra összpontosítunk, hogy mit tehetünk a közösség szolgálatában, és ezt úgy tekintjük, hogy a kórháznak kevesebb költséges, unreimbursed visszapattanása legyen” – mondja Glennon. “Ez egy win – win mindannyiunk számára.”

a klinikát használó betegek többsége nem tagja a Capital Health Plan-nak-tette hozzá Glennon. “Ha látjuk, hogy a CHP tagjai felbukkannak a transitions klinikán, akkor problémánk van—az ügykezelésünk meghibásodása” – magyarázza. “Célunk, hogy a tagjainkról az alapellátók gondoskodjanak.”

Kemény Adatok? Nem olyan gyorsan

hány mentesítés utáni klinika működik ma nem ismert. Az alapvető pénzügyi adatok is korlátozottak, de egyesek szerint valószínűtlen, hogy a mentesítés utáni klinika csak a számlázási bevételekből fedezi a működési költségeket.

így az ilyen klinikáknak finanszírozásra lesz szükségük a kórháztól, a HM csoporttól, az egészségügyi rendszertől vagy az egészségügyi tervektől, a klinika által az elbocsátott betegek számára nyújtott előnyök és a 30 napos visszafogadásra gyakorolt hatás alapján (a mentesítés utáni klinikák logisztikai kihívásairól bővebben lásd: “mit gondolnak a PCP-k?”).

egyesek azt is sugallják, hogy a jelenleg működő mentesítés utáni klinikák közül sok túl Új ahhoz, hogy pénzügyi hatást vagy megtérülést mutasson be. “Még nem kérték fel, hogy mutassuk meg pénzügyi életképességünket” – mondja Dr. Doctoroff. “Úgy gondolom, hogy a klinika vezetése úgy gondolja, hogy jelenleg más célokat is teljesítünk, mint például a betegek könnyebb hozzáférésének megteremtése a mentesítés után.”

Amy Boutwell, MD, MPP, a massachusettsi Newton Wellesley kórház kórházi orvosa és az együttműködő egészségügyi stratégiák alapítója, a mentesítés utáni szkeptikusok közé tartozik. Egyetért Dr. Williams, hogy a mentesítés utáni koncepció inkább ideiglenes megoldás az alapellátás hosszú távú kérdéseire. “Azt hiszem, az ötlet egyre több játék, mint a tényleges tevékenység odakint” – mondja. “Meg kell találnunk azokat a lehetőségeket, amelyekkel kezelhetjük a ma és a holnap hatókörén belüli átmeneteket, miközben stratégiailag meg kell vizsgálnunk, hol akarunk lenni öt év múlva .”

Dr. Boutwell azt mondja, hogy megtapasztalta a frusztrációt, hogy megpróbálja nyomon követni az orvosokat, akiknek nincs nyitott helye a kórházi betegek számára, akik a mentesítésre várnak. “Úgy gondoljuk, hogy a nyomon követés orvos által vezetett, de vannak alternatívák és orvos hosszabbítók” – mondja. “Jól dokumentált, hogy egészségügyi rendszerünk nem használja az otthoni egészségügyi ellátást és más hasznos szolgáltatásokat. Elfelejtjük, hogy hány más lehetőség van a közösségeinkben arra, hogy egy másik klinikus megérintse a beteget.”

a Hospitalisták, mint az egészségügyi rendszer kulcsszereplői, felszólalhatnak az alapellátási hálózatok megerősítéséért és az együttműködőbb kapcsolatok kiépítéséért a PCP-kkel, Dr. Williams szerint. “Ha egy járóbeteg-klinikát kíván létrehozni, ideális esetben PCP-kkel rendelkezzen, akik a betegeket az alapellátási hálózatokba irányíthatják. Ha ez nem megvalósítható, akkor a kórházi orvosoknak óvatosan kell eljárniuk, mivel ez a megközelítés elkezdi kivenni őket a gyakorlati körükből” – mondja.

13 éves tapasztalattal rendelkezik a városi kórházi környezetben, Dr. Williams ismeri a veszélyeket Hozzárendeletlen betegek jelen vannak a mentesítéskor. “De nem tudom, hogy még optimalizáltuk-e a kórházi mentesítési folyamatot az Egyesült Államok bármely kórházában” – mondja.

azt mondta, Dr. Williams tudja, hogy Chicago belvárosában lévő kórháza most egy mentesítés utáni klinika létrehozásán dolgozik. PCP-k fogják ellátni, és olyan betegeket fognak megcélozni, akik nem rendelkeznek PCP-vel, Medicaid-ben vannak, vagy nem rendelkeznek biztosítással.

” hol kezd kényelmetlenné tenni “- mondja Dr. Williams: “mi történik, ha követi a betegeket a járóbeteg-ellátásba?

nehéz csak egy látogatást megtenni, és meghúzni a határt. Igen, megakadályozhatja a visszafogadást, de a beteg továbbra is krónikus betegséggel és az alapellátás szükségességével marad.”

Larry Beresford szabadúszó író, székhelye Oakland, Kalifornia.

  1. Goodman, DC, Fisher ES, Chang C. kórházi ápolás után: Dartmouth Atlas jelentés a Medicare kedvezményezettek akut utáni ellátásáról. Dartmouth Atlas weboldal. Elérhető: www.dartmouthatlas.org/downloads/reports/Post_discharge_events_092811.pdf. hozzáférés Nov. 3, 2011.
  2. Hansen LO, fiatal RS, Hinami K, Leung A, Williams MV. Beavatkozások a 3 napos rehospitalizáció csökkentésére: szisztematikus áttekintés. Ann Int Med. 2011;155(8): 520-528.
  3. Misky GJ, Wald HL, Coleman EA. Kórházi ápolás utáni átmenetek: az alapellátási szolgáltató nyomon követésének időzítésének hatásainak vizsgálata. J Hosp Med. 2010;5(7):392-397.
  4. Shu CC, Hsu NC, Lin YF és mtsai. Integrált mentesítés utáni átmeneti ellátás Tajvanon. BMC Medicine weboldal. Elérhető: www.biomedcentral.com/1741-7015/9/96. hozzáférés Nov. 1, 2011.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.